Dødeligheden blandt akutte kirurgiske patienter kan halveres med mere fokus

Anders Peter Skovsen har denne torsdag formiddag en anelse sorte rande under øjnene. Klokken er ti, og han er lige stået op efter en nattesøvn, der ikke blev lang: 20 minutter over seks var klokken, da han kunne lægge sig efter en travl nat på vagt. Som akutkirurg fylder vagter meget i arbejdslivet, og denne nat var der mange operationer. Den sidste varede fra klokken tre til klokken seks. Patienten var en mand med tarmslyng, og fordi han tidligere havde været opereret i maven, var det ikke helt ukompliceret og blev derfor vurderet i højrisikogruppe. Han kom derfor i en særlig akutpakke, sommajHerlev Hospitals akutkirurgiske afsnit har indført i samarbejde med Radiologisk Afdeling og Anæstesiologisk Afdeling.

Det var kort efter midnat, at patienten ankom til Akutmodtagelsen, og den kirurgiske mellemvagt kaldte med det samme kaldte Anders Peter Skovsen ned. Patienten fik taget vitalværdier, blodprøve og CT, og Anders Peter Skovsen vurderede, at der var tarmslyng med begyndende blodforgiftning, hvorfor patienten med det samme fik antibiotika. Han vurderede, at der var brug for operation – akut, men ikke hyperakut.

Hyperakut er nu, men som akut kunne patienten godt vente på, at anæstesilægerne, som på det tidspunkt var optaget af et hjertetilfælde og et akut kejsersnit, fik optimeret operationen.

Imens blev patienten kørt på opvågningen, hvor han fik væske, arteriekanyle, centralt venekateter, rygmarvsbedøvelse og blærekateter, og klokken tre kom han på operationsbordet.

Nu er klokken 10.30, og patienten er stadig på opvågningen efter operationen. Her skal han være et døgn, hvorefter det skal vurderes, om han skal på afdelingen eller på intensiv.

Hvis det står til Anders Peter Skovsen, skal patienten ikke på afdelingen endnu. Han skal blive på opvågningen eller på intensiv, hvor der er mulighed for at monitorere ham tæt for at kunne fange eventuelle komplikationer efter indgrebet.

Optimalt forløb

Dette forløb har med Mai-Britt Tolstrups ord været optimalt. Hun er afsnitsansvarlig overlæge på akutkirurgisk sengeafsnit på Herlev Hospital. Anders Peter Skovsen er en af syv speciallæger på afsnittet. Han er afdelingslæge og har for en lille uge siden bestået eksamen og er nu europæisk certificeret i fagområdet akutkirurgi.

Det er fem år siden, at Gastroenheden på Herlev Hospital etablerede et selvstændigt højtspecialiseret akutkirurgiskteam og et akutkirurgisk sengeafsnit. Forinden havde afdelingen allerede etableret en særlig indsats for akutkirurgiske patienter. Baggrunden er en erkendelse af, at der knytter sig særlige faremomenter til den akutkirurgiske patients situation, som skal ind i behandlingsforløbet.

Ikke bare Herlev Hospital, men også andre, typisk større afdelinger i landet, har i de seneste 5-10 år givet den akutkirurgiske funktion en særlig opmærksomhed. Kort fortalt er baggrunden en erkendelse af en høj dødelighed blandt akutkirurgiske patienter, som regel i dagene og ugerne efter tilstødte komplikationer, fortæller Mai-Britt Tolstrup.

Det var den opdagelse, som engelske kirurger gjorde i 2007-2010. Og dermed satte de akutte abdominalkirurgiske højrisikopatienter på dagsordenen.

”De rapporterede, at der var for høj dødelighed hos mennesker, der var blevet akut opereret for akut abdomen. Den var på 15-20 procent, afhængig af alder, komorbiditet og funktionsniveau. Det var en patientgruppe, som traditionelt var blevet behandlet af det tilstedeværende vagthold og ikke af dedikerede anæstesilæger og akutkirurger”, siger hun.

Akut abdomen rammer en meget bred patientgruppe i alle aldre – dog flest ældre – og dækker over en række potentielt livstruende tilstande, hvis fællestræk i overvejende grad er, at de enten har tarmslyng, dvs. obstruktion/aflukning af tarm, eller -perforation, f.eks. perforeret mavesår eller tyktarm. Det giver dem samme fysiologiske billede, nemlig at de er truet på livet af alvorlig infektion og blodforgiftning.

Det førte i England til en national indsats: National Emergency Laparotomy Audit, hvor operationer og overlevelse i patientgruppen blev monitoreret. På det grundlag udviklede de en særlig indsats for patientgruppen, kaldet bundle care, en slags pakkeforløb.

”De tog det bedste, vi kender, fra behandlingsstrategien for den elektive setting. De sørgede for, at patienterne hurtigt blev identificeret, de administrerede antibiotika tidlig i forløbet, de eliminerede forsinkelser til bl.a. CT og operation. Specialister kom til at stå for bedøvelse og operation. Det var en vifte af indsatser, og resultatet var en meget væsentlig nedsættelse af dødeligheden”, forklarer Mai-Britt Tolstrup.

Derved fordoblede de antallet af reddede liv.

Spredning til Danmark

Som et af de første hospitaler i Danmark tog Hvidovre Hospital pakkeforløbet til sig. En slags græsrodsbevægelse blev dannet, og kirurger på tværs af hospitaler mødtes for at ensrette indsatsen for akutkirurgiske patienter, bl.a. fra Herlev Hospital.

”Ligesom der kom fokus på kræftpatienter, og vi har set, at læger i de senere år har subspecialiseret sig ned i kræftkirurgi på bestemte organer. Det har været meget relevant, men denne gruppe har der indtil nu ikke rigtig været nogen, der interesserede sig for”, siger Mai-Britt Tolstrup.

Hun oplyser, at akutte kirurgiske patienter udgør 80 procent af alle kirurgiske patienter i afdelingen. Samlet opererer afdelingen ca. 3.000 patienter årligt, hvoraf 400-500 er abdominalkirurgiske højrisikopatienter. På landsplan udgør akut højrisikolaparotomi ca. 4.500 årligt.

Den bølge har ført til, at Sundhedsstyrelsen og selskaberne i dag er mere opmærksomme på de akutkirurgiske patienter. Fagområdet i akutkirurg blev indført i 2015, og der er i dag seks speciallæger med europæisk eksamen i akutkirurgi.

”Vi kirurger har sovet lidt i timen”

På Herlev Hospital gav Mai-Britt Tolstrup m.fl. sig i 2014 til at undersøge, hvordan dødeligheden så ud blandt de akutte kirurgiske patienter hos dem. Først blandt patienter, som blev opereret for akut abdomen.

”Men vi anede det ikke; vi fik forskellige svar. Jeg tror, grunden er, at der ikke var tradition for, at vi kirurger interesserede os for det. Vi har sovet lidt i timen”.

Så gennemgik de alle større akutte abdomenoperationer i fire års akutte operationer – fra 2009 til 2013. Det afslørede, at 22 procent af patienterne døde i løbet af de første 30 dage.

”Det er altså mange!”, siger Mai-Britt Tolstrup.

Lydhør direktion

Ventetiden for akutkirurgiske patienter var lang på det tidspunkt. De internationale standarder siger, at der skal opereres inden for seks timer.

”Men vores ventetider lå højere. Og vi havde en høj dødelighed. De to tal gik vi til direktionen med og sagde: Vi tror, de to ting hænger sammen. Direktionen var heldigvis lydhør”, siger Mai-Britt Tolstrup.

Et ekstra operationsleje blev åbnet dagligt, og det nedbragte ventetiden til operation til ni timer i gennemsnit i 2014 – før det ekstra leje – til i dag under seks timer i 91 procent af tilfældene. Målet er at komme under tre timer.

Efterfølgende er der sket en tværfaglig indsats (se boks), bl.a. hvor der gives antibiotika allerede på mistanke om sepsis – altså før operation. Det har givet resultater for de 450-550 af denne type operationer, som Herlev Hospital udfører årligt.

”Vi har nedbragt dødeligheden til 12 procent. Jeg synes, de tal taler deres tydelige sprog”, siger Mai-Britt Tolstrup.

Sagt med andre ord har Herlev Hospital med det særlige fokus og med specialistindsats halveret dødeligheden.

Et spørgsmål om opmærksomhed

Men det er ikke blot et organisatorisk spørgsmål. Det er også lægefagligt.

Indsatsen over for akutkirurgiske patienter handler først og fremmest om at identificere de patienter, der har brug for det.

”Patienter, der står foran en akut operation i abdomen, der kan blive farlig, skal have en særlig opmærksomhed før, under og efter operationen”, forklarer Mai-Britt Tolstrup og fortsætter:

”Det er hele patienten, der skal have intensiv observation”.

Akutkirurgen har ekspertisen til at vurdere, om det er en type patient, der skal opereres her og nu.

”Der er desværre ikke en enkelt blodprøve eller skanning, der kan afgøre det. Det er en klinisk vurdering”, siger Anders Peter Skovsen.

”Disse patienter kommer jo bare ind ad døren. Det giver nogle udfordringer. Vi kan f.eks. ikke få patienten til at tabe sig eller træne mere eller holde op med at ryge 14 dage inden operationen, som man kan med elektive patienter. Men der er faktisk noget, vi kan gøre for dem, inden de når operationsgangen”.

Hastighed

Hastighed er alfa og omega, forklarer Anders Peter Skovsen, hvis patienten har sepsis:

”Jo længere tid, der går før operation, desto større er risikoen for, at sepsis når at løbe løbsk. Det forøger risikoen for, at det får lov til at påvirke de andre organer, og det kan ende med, at patienten må på intensivafdeling med multiorgansvigt. Danske studier tyder på, at jo hurtigere patienten med hul på tarmen eller mavesæk bliver opereret, desto større er muligheden for at overleve. Forklaringen er, at hvis der kommer bakterier og forurening ud i bughulen, stiger risikoen jo længere tid, det når at ligge der. Derfor har det betydning for overlevelsen, at patienten hurtigt kommer på operationsbordet, så der hurtigt kan komme kontrol over situationen”.

Han forklarer, at der ofte vil være flere perspektiver, som akutkirurgen skal tænke ind, før og under operationen.

”Hvis det er en patient med sepsis, så kan der indtræffe forværring undervejs – patienten kan blive kold, eller blodtrykket kan falde. Så bliver det aktuelt at tænke andre ting ind i sin kirurgiske tilgang – skal man måske overveje en anden type operation? På den måde skal akutkirurgen hele tiden overveje sin strategi i forhold til, hvordan patienten har det her og nu”.

Risikovurdering

Men alligevel er operation ikke altid svaret.

”Før i tiden var det lidt groft sagt sådan, at hvis der var perforation af et hulorgan som f.eks. mavesækken, så opererede vi. Vi havde en lidt usorteret tilgang til det. Nu vurderer vi overlevelseschancen og er blevet mere patientinddragende, siger Mai-Britt Tolstrup.

Risikostratificering er blevet et led i akutkirurgens kliniske skøn.

”Det er en stor ting for patienten at underkaste sig en akutkirurgisk operation. Og hvis patienten er oppe i alderen og har dårligt funktionsniveau eller måske en underliggende kræftsygdom, så kan det være vores vurdering, at chancen for at overleve er dårlig. Så er det en god idé at inddrage patient og pårørende i overvejelsen. Det er vores opgave. Hvis vi ikke tror, patienten vil overleve operationen, så er det uetisk af os ikke at tage det op med patienten og de pårørende”, siger hun.

Det er akutkirurgens vurdering, og den skal komme hurtigt.

”Alt går meget hurtigt, når den slags patienter kommer ind, og vi må også være hurtige til at tage denne overvejelse, ellers ryger patienten på operationsbordet”, siger Anders Peter Skovsen.

”Vi er virkelig gode til den snak. Vi ved, at det er farligt, det vi går og laver, så det skal vi bare gøre. Vi er ikke berøringsangste, og vi læner os op ad erfaring og data”, siger Mai-Britt Tolstrup.

Anders Peter Skovsen supplerer:

”Når man har med akutte og dårlige patienter at gøre, må man også tage den diskussion. Jo længere tid du har gået i dine lægesko, desto mere erfaring har du med det og kan hurtigere vurdere patienten. Vi står alene med det i situationen, det skal gå stærkt, og patient og pårørende vil ikke forholdes noget; de vil vide, om det er alvorligt. Da går jeg ind og siger, hvad jeg synes er den rette beslutning, der er ikke altid tid til at klæde patienten på til selv at træffe beslutningen, og jeg synes heller ikke, at den beslutning skal lægges på patienternes skuldre, hvis de er akut medtagede. De vil gerne have en lægelig vurdering, og da er det også vigtigt for os læger, at vi dagligt diskuterer tilfælde, vi har haft med patienter, der er i gråzonen – operation eller ej”.