Dødsattester

I Ugeskrift for Læger 2006;168:4548-9 fremkommer kontorchef Morten Hjulsager med en række kommentarer til lederen »Elektronisk dødsattest - en dødssejler«, der blev bragt i Ugeskrift for Læger 2006;168:4375.

Attestudvalget finder, at flere af disse kommentarer rummer problemer. Det vil der blive redegjort nærmere for i det følgende:

1. Udbredelsen af digital signatur

Lægeforeningens Attestudvalg har flere gange påpeget, at problemerne omkring udbredning af den digitale signatur i sygehusvæsenet ikke er løst. Sundhedsstyrelsen siger, at problemerne er løst, men tilføjer, at regionerne »er i fuld gang med at udrulle certifikater til medarbejderne«. Der må heraf udledes, at certifikaterne ikke er på plads på det tidspunkt, hvor Sundhedsstyrelsen har dikteret »elektronisk dødsattest«.

2. Anvendelse af sekretærbistand til elektronisk indberetning af dødsattest

Lægeforeningens Attestudvalg har flere gange påpeget, at konceptet ikke gør det muligt at anvende sekretærbistand i forbindelse med elektronisk indberetning af dødsattest. Nu skriver Sundhedsstyrelsen: »Ønsker man at anvende sekretærassistance i forbindelse med SEI (Sundhedsstyrelsens Elektroniske Indberetningssystem), er det eneste kriterium, at sekretæren også har en digital signatur«. Attestudvalget må spørge: »Hvordan skal det fungere?«

Den elektroniske dødsattest er opbygget som en skærmdialog med rullemenuer, hvor valgene træffes undervejs. Disse valg kan ikke på fornuftig vis være dikteret af lægen på forhånd, og det kan heller ikke være således, at det er sekretæren, der på egen hånd tager stilling til indholdet af indberetningen og herunder redegør for dødsårsag og sygdomsmæssige sammenhænge. Lægen må efterfølgende selv logge sig på og godkende indberetningen efter at have gennemgået de foretagne valg i rullemenuerne. Så kan lægen lige så godt selv lave hele arbejdet, og det betyder i praksis, at der ikke med fornuft kan anvendes sekretærhjælp.

3. Anvendelse af lokalt installeret indberetningsklient

Sundhedsstyrelsen skriver, at attesterne kan færdiggøres uden internetopkobling og sendes til Sundhedsstyrelsen i det øjeblik, man har internet til rådighed. Programmet er udviklet som en lokalt installeret klient, hvor attestens funktionalitet er til rådighed off-line. Denne forklaring fra Sundhedsstyrelsen betyder, at attesten, inden den endelige indberetning finder sted, befinder sig på en bestemt pc. Det er tankevækkende, at Sundhedsstyrelsen tilslutter sig et koncept, hvor journalmateriale er placeret på en lokal pc. Derved ligger oplysningerne uden for patientens elektroniske journal, og det vil derfor heller ikke blive medtaget ved sikkerhedskopiering af journalsystemet. Ydermere betyder det, at brug af sekretærbistand (omtalt under punkt 2) bliver yderligere besværliggjort. Lægen vil skulle foretage færdigbehandling af dødsattesten på sekretærens arbejdsplads. Det er ikke sikkert, at det passer ind i arbejdsgangene. Endvidere skal lægens digitale signatur være installeret på denne arbejdsplads, eller også skal signaturen ligge på f.eks. en E-token, hvortil driveren på forhånd skal være installeret på denne pc-arbejdsplads.

4. To attester om samme forhold

I forbindelse med ligsynet skal der udfærdiges en attest til brug for begravelsesmyndighederne. Lægerne i almen praksis har ikke pc eller printer i bilen - hverken i dagtid eller under lægevagtkørsel, og da dødsattesten i sagens natur ikke kan fremsendes med posten til bedemanden, må der laves en attest ved brug af papir og kuglepen. Lægen skal herefter på baggrund af en kopi indtaste de samme oplysninger i SEI. Endvidere skal lægen gemme papirkopien, som jo må defineres som journalmateriale.

Der vil herefter foreligge to hver især juridisk gyldige attester om samme forhold. Det er usædvanligt. Hvilken af disse to attester skal i givet fald sendes i kopi til et forsikringsselskab i en evt. forsikringssag eller fremlægges i en retssag, hvis det skulle komme dertil?

Uddannelseslæger deltager i lægevagtkørsel og må herefter indtaste attesten i SEI på sin egen pc derhjemme eller på en pc på arbejdspladsen i tutorpraksis - eller i forbindelse med return-dage som led i uddannelsesprogrammet på en anden arbejdsplads, som kan være en sygehusafdeling. Der vil i processen nemt blive placeret helbredsoplysninger på en pc, hvor disse oplysninger slet ikke hører hjemme.

5. Kendskab (eller rettere sagt manglende kendskab) til teknologi og arbejdsgange i praksissektoren

Sundhedsstyrelsen gør opmærksom på, at den allerede i designfasen var opmærksom på forskelligheder i teknologi, it-sikkerhedspolitik m.v. Desuden betones det, at det var vigtigt at sikre genbrug af data, der allerede er tilgængelige i de eksisterende it-systemer, så dobbeltindtastning og risiko for fejl derved minimeres. Det lyder meget smukt, men Attestudvalget må tillade sig at betvivle, at denne målsætning er blevet efterlevet.

På et møde den 1. september 2005 i Indenrigs- og Sundhedsministeriet blev det aftalt, at Sundhedsstyrelsen skulle aflægge besøg i to nærmere angivne lægepraksis med henblik på at skaffe sig en nøje viden om, hvilken virkelighed systemet skal fungere i (for så vidt angår indberetninger fra almen praksis).

Denne mulighed besluttede Sundhedsstyrelsen sig efterfølgende for ikke at ville gøre brug af. Det er der næsten ingen undskyldning for, når man nu ser det koncept, som Sundhedsstyrelsen forestiller sig kan fungere i virkeligheden. Der er ikke tale om genbrug af data, når lægen skal træffe sine valg i rullemenuer og anvende et kodesystem, som der i hvert fald i praksissektoren ikke er nogen rutine i at anvende. Det har været sagt mange gange, at praktiserende læger ikke anvender ICD10-koder i dagligdagen. En påtvungen brug af dette system vil derfor indebære risiko for, at der opstår mange fejl. Det vil gøre dødsårsagsstatistikken ganske uanvendelig. Det vil være til skade for såvel forskning som for politiske prioriteringer.

Attestudvalget erindrer, at Sundhedsstyrelsen for nogle år siden beklagede sig over, at man var bagefter med kodning, og tilføjede, at det kræver flere måneder at uddanne en person til at kode korrekt. I denne sammenhæng spurgte Attestudvalget om, hvor lang tid det så ville tage at uddanne de mange tusinde læger til at kode korrekt.

Meningen med de aftalte besøg i lægepraksis var også at vise noget om arbejdsgangene, procedurer i forbindelse med afvikling af ligsyn og udfærdigelse af dødsattest og brugen af medhjælp i praksis. Endvidere var det planlagt at vise, hvorledes elektronisk patientjournal fungerer i praksissektoren.

6. Elektronisk kommunikation skal tage udgangspunkt i den elektroniske patientjournal

Gennem snart mange år har lægerne kommunikeret ved brug af MedCom-standarder. Det gælder således med hensyn til recept til apoteket, henvisning til sygehus eller speciallæge, epikriser, korrespondancer, svar på laboratorieprøver, histologisvar, bakteriologisvar etc. Det har fungeret overordentlig godt. Der er tale om løsninger, som er fuldt integreret med det elektroniske journalsystem, og det betyder, at lægens journal føringspligt automatisk er tilgodeset. Det betyder også, at oplysningerne indgår i den automatiske sikkerhedskopiering af databasen. På attestområdet er man allerede kommet langt med udvikling af en MedCom-løsning, der i første omgang vil kunne tages i brug i det socialt-lægelige samarbejde, men metoden kan ret nemt udbredes til andre attestområder, hvilket ligger i projektet. Denne løsning har de samme fordele som andre MedCom-baserede kommunikationsformer.

Attestudvalget har gentagne gange - også direkte over for Sundhedsstyrelsen - påpeget de mange problemer, som stand-alone-løsninger og brugen af andet specialprogram indebærer. Det er sørgeligt, at det ikke er blevet forstået.