Dødsfald i forbindelse med tvangsfastholdelse af svært agiterede personer bør kunne undgås

I dette nummer af Ugeskrift for Læger gennemgår Leth & Thomsen i en statusartikel akutte dødsfald ved tvangsfastholdelse af svært hyperaktive personer [1]. Internationalt har disse dødsfald påkaldt sig betydelig lægefaglig interesse som in custody death syndrome. Mens tidligere publikationer især har omhandlet påvirkning af lunge- og hjertefunktion under tvangsfastholdelse, har interessen i de senere år samlet sig om en tilstand kaldt excited delirium syndrome (ExDS) [2].

ExDS er fortsat et omdiskuteret syndrom [3], der er karakteriseret ved påvirket bevidsthed eller opmærksomhed, udtalt agitation, høj temperatur, påskyndet respiration, sved, acidose og svær hjertepåvirkning samt kredsløbskollaps. Ætiologi og pato-fysiologi er kun ufuldstændigt belyst, men ExDS forekommer typisk hos personer med misbrug af centralstimulerende stoffer og/eller en alvorlig psykiatrisk lidelse. Leth & Thomsen beskriver et næsten stereotypt klinisk billede i form af en svært hyperaktiv, råbende og ofte mangelfuldt påklædt mand med bizar adfærd, manglende efterrettelighed over for politi eller sundhedspersonales instrukser, overmenneskelig styrke, immunitet for smerte, aggression mod glas og spejle samt høj legemstemperatur og puls.

Påvirkning af psykoaktive stoffer, især kokain men også metamfetamin og designer drugs, f.eks. 3,4-methylendioxypyrovaleron (MDPV), der bliver solgt under betegnelsen bath salt, synes at spille en central rolle ved ExDS. Ved retsmedicinske undersøgelser er der hos 66 af 70 personer med ExDS og pludselig død påvist kokain i blod eller hjerne samt forhøjede niveauer af stressproteiner, heat- shock proteins, og nedsat niveau af dopamintransporter i hjernen [4].

ExDS kan være vanskelig at afgrænse. Agitation, kamplyst og ændret mentalstatus ved kokain, metamfetamin eller MDPV-forgiftning kan være vanskelige at skelne fra lignende symptomer udviklet i forbindelse med hypoglykæmi, tyrotoksisk krise eller komplekse partielle epileptiske anfald. Ved flere dødsfald hos personer med diagnosen ExDS har der været påvist forudbestående tilstande, der i sig selv kunne have forårsaget dødsfaldet, f.eks. lungeemboli og svær ekssudativ perikarditis [2].

Fysisk kamp medfører kraftig frisættelse af skadelige stresshormoner og acidose og er måske i sig selv en lige så vigtig faktor som ExDS [5]. Selvom det ikke i videnskabelige forsøg har kunnet påvises, at tvangsfastholdelse i sig selv medfører negative effekter på lunge- og hjertefunktion, må det påpeges, at en tvangsfastholdelse i det virkelige liv ikke kan reproduceres under forsøgsmæssige betingelser. Sandsynligvis er årsagerne til dødsfald i forbindelse med tvangsfastholdelse forudgået af fysisk kamp multifaktorielle. Heri kan der indgå positionel asfyksi, hypertermi, toksisk påvirkning af centralstimulerende stoffer, acidose og frigørelse af stresshormoner, hvilket kan føre til kardielle arytmier og myokardiepåvirkning.

I en nylig rapport fra Kriminalforsorgen fastslås det, at tvangsfastholdelse i visse tilfælde er uundgåelig, fordi manglende passivisering af en stærkt agiteret person kan have særdeles negative konsekvenser for både omgivelserne og personen selv, men tvangsfastholdelse skal minimeres mest muligt. En indstilling til Kriminalforsorgen fra en lægegruppe udpeget af Sundhedsstyrelsen og Kriminalforsorgen har blandt andet påpeget, at: »Passivisering af en agiteret person bør udføres med mindst mulig risiko for forværring af agitationen. Er tvangsfastholdelse nødvendig, bør denne foretages hurtigt og resolut med anvendelse af et tilstrækkeligt antal personer, som er uddannet til at kunne interagere med agiterede og stofpåvirkede personer. Tvangsfastholdelse i bugleje skal gøres så kortvarigt og skånsomt som muligt uden tryk på brystkasse samt mave. Når en agiteret person er overmandet og har fået påsat håndjern, skal han umiddelbart placeres i en position, som muliggør fri vejrtrækning. En teamleder, som ikke er direkte fysisk involveret i selve grebshandlingen, bør løbende foretage registreringer af bevidsthed, puls og vejrtrækning med henblik på sikring af livstegn. Hvis en person, som har været kraftigt agiteret under anholdelsen, pludselig bliver sløv og bevidsthedspåvirket, skal han umiddelbart transporteres til hospital«. Hvis politiet indfører lignende forskrifter, bør dødsfald ved tvangsfastholdelse af svært hyperaktive personer kunne undgås.

KORRESPONDANCE: Per Soelberg Sørensen, Dansk Multipel Sclerose Center, Neurologisk Klinik, Rigshospitalet, Blegdamsvej 9, 2100 København. E-mail: per.soelberg.soerensen@rh.regionh.dk

INTERESSEKONFLIKTER: Forfatterens ICMJE-formular er tilgængelig sammen med lederen på Ugeskriftet.dk