Dokumentation af information

Gennem mange år og fra forskellige sider har det væ-ret diskuteret, hvorvidt informationen til patienter er tilstrækkelig og god nok. I 1998 indførtes »Loven om patienters retsstilling« (1). Loven indeholder krav om, at patienterne bliver informeret om diagnose, prognose etc., og at sundhedspersonalet dokumenterer den givne information (1). Den landsdækkende Patienttilfredshedsundersøgelse, der blev gennemført i 2000, viste, at patienterne i højere grad var utilfredse med informationen end med kerneydelser og behandlingsforløb (2). I alt var 13,8% utilfredse med den givne information og kun en tredjedel angav, at de fik virkelig god information (2).

Klager over information er det næsthyppigste emne1, der bliver indbragt for Patientklagenævnet (PKN) (http://www.pkn.dk/offafg/offafg.htm). En nypubliceret kvalitativ undersøgelse på tre medicinske afdelinger har vist, at dokumentation af information er sparsom, og at dette medfører problemer for personalet, der ofte savner viden om hvilken information, der er givet tidligere i forløbet (3). Dette gør opfølgning af given information vanskelig og kan resultere i, at patienten ingen information får (3).

Læger er trænede i at indsamle data og i mindre grad i at samtale, og har brug for både præ- og postgraduat oplæring i dette (4). En almen holdning blandt læger er stadig »at det kommer med erfaringen, og at det kan ikke læres ved kurser« (5, 6). Læger kommer ofte ud for at skulle informere patienter om alvorlige og tragiske hændelser, der ændrer livet totalt for patienten. Ud over at være en belastning for patienten, er det også en belastning for lægen (7, 8). Et redskab til at klare sådanne situationer kan hjælpe begge.

Dokumentationsproblemets omfang

Til belysning af problemets omfang er data for dokumentation af information fra DGMA's Tværsnitsundersøgelse I og II (www.dgma.dk) og sager indbragt for Patientklagenævnet gengivet i Tabel 1 og 2.

Tabel 1 viser hyppigheden af, at den information, der er givet til patienten, er anført henholdsvis i journalmaterialet og i epikrisen.

Tabel 2 viser antal klagesager, der er færdigbehandlet og offentliggjort i perioden fra 20/9 1999 til 20/8 2002 under emnerne journalføring, information og samtykke. Der er medtaget klager over mangelfuld eller ingen information og manglende dokumentation af information. Tallene er opgivet for enkeltafgørelser, dvs. at en enkelt sag kan indeholde flere afgørelser.

Patientinformation som fortsat indsatsområde

Effektiv kommunikation mellem patient og behandler har en central rolle i behandlingen og er selvsagt meget vigtig (5). Overensstemmelsen i informationen øges og indholdet bliver mere fyldestgørende, når der er få personer, der er ansvarlige for at informere. Hvis dette ikke kan opfyldes, kræves at der foreligger god dokumentation for informationen, således at involverede fagpersoner kan følge op på given information og derved sikre, at patienten bliver sufficient informeret (3). De i tabellerne opstillede resultater bekræfter, at information ikke i tilstrækkelig grad bliver dokumenteret. I en tredjedel af indbragte klagesager til PKN angående information gives der medhold.

For at forbedre disse forhold er det nødvendigt at lære sundhedspersonalet at kommunikere, og at få indført rutiner, der gør, at samtalens indhold bliver dokumenteret i journalen. Der er fra officiel side taget forskellige initiativer, der skal medføre forbedringer. Kommunikation (skriftlig såvel som mundtlig) blev indført i studieordningen for medicin fra 1999 og den danske Lægeforening har siden 1998 tilbudt kurser i kommunikation. Indtil udgangen af 2000 havde ca. 2,5% af lægerne deltaget i et kursus (9). Mange havde anvendt ferie og fridage på det, hvilket antyder, at et kursus i kommunikation ikke er højt prioriteret fra ledelsesside, men højt for få medarbejdere (9). Næste fase er implementering af nye normer og traditioner i en kompleks sygehuskultur, hvor modstridende interesser hersker, og ofte medfører modstand mod forandring (10).

Med den forestående indførelse af elektronisk patientjournal vil det være hensigtsmæssigt, om der kan overføres gode rutiner for dokumentation af information (http://www.im.dk//imagesupload/dokument/IT-strategi%20%20(høringsudkast….) (6). Indsigelsen mod udførlig dokumentation er ofte, at den bliver alt for omfattende og tidsrøvende (6).

I efteråret vil DGMA foretage en interviewundersøgelse blandt deltagere i Tværsnitsundersøgelse I og II, for at få belyst hvad der sikrer dokumentationen på de afdelinger, der hyppigt dokumenterer information.

Man må konkludere, at omfanget af dokumentation for patientinformation hverken lever op til lovgivningen eller til patienternes forventninger. Der er derfor behov for yderligere opprioritering af området.

Forf.s adresse: DGMA, Amager Hospital, Hans Bogbinders Alle 3, 2300 København S.

Litteratur: