Dosisrecepter: Et nødvendigt onde, der giver mening

Sig »dosisdispensering«, og reaktionerne blandt læger vil variere fra begejstring – om end behersket – til, at det er noget, »fanden har skabt«. ­Sidstnævnte skudsmål kom fra en læge på Twitter i fjor.

Siden maskinelt dosispakket medicin kom til i begyndelsen af 00’erne, har der blandt praktiserende læger været forskellige holdninger til, om og i hvor stort omfang dosisdispensering er til gavn for patienterne. Og om og hvor meget det er til besvær for den praktiserende læge.

Umiddelbart forekommer det både klogt, tidsbesparende og til gavn for patientsikkerheden at lade apotekerne pakke patienternes medicin i dosisposer frem for at bruge kommunernes fortravlede personale på at tælle piller op i dosisæskerne. 

Det var da også baggrunden for, at PLO og Regionernes Lønnings- og Takstnævn (RLTN) i marts indgik en ny aftale (se boks), der skal bidrage til yderligere at udbrede dosispakket medicin og dermed aflaste kommunerne.

Aftalen kom i stand, efter parterne i 2021 indgik en midlertidig aftale om dosispakket medicin til borgere tilknyttet den kommunale hjemmepleje, sygepleje, plejehjem og botilbud – og som siden blev forlænget ad flere omgange.

Og efter en rapport udarbejdet af konsulenthuset Muusmann for Kommunernes Landsforening og Danske Regioner fra januar i år viste, at der på sigt vil kunne spares op til 900 årsværk ved at lade apotekerne pakke medicindoserne.

I Aalborg har de praktiserende læger været pionerer, når det kommer til dosisdispensering. Aalborg Kommune var, allerede inden coronaen brød ud i foråret 2020, i dialog med de praktiserende læger om at honorere lægerne for dosisdispensering.

»Da coronaen så gjorde sit indtog, var vi bekymrede for, at en hel del patienter ville blive udskrevet fra hospitalerne og nu skulle passes i kommunerne. Derfor rykkede vi sammen i bussen med henblik på at frigøre ressourcer til, at kommunen kunne løfte den opgave, og vi indgik en lokalaftale om dosisdispensering«, siger Mette Bolvig Poulsen, formand for PLO-K i Aalborg.

Fortsat for rigidt

Det er Aalborg Kommunes sundhedspersonale, der udpeger de borgere, som kan have glæde af dosispakket medicin, og takker borgeren ja til ordningen, kontakter sundhedspersonalet den praktiserende læge, som foretager den endelige vurdering og ordinerer medicinen pakket i poser.

Flere praktiserende læger har ytret betænkeligheder ved patientsikkerheden i forbindelse med, at der f.eks. sker ændringer i patientens medicin. Godt nok bliver dosisdispenseringskortet i de tilfælde automatisk opdateret, men:

»Her er systemet desværre fortsat for rigidt, og det er lidt mere besværligt, da fristen for at meddele apoteket ændringer til næste dosisrulle er 14 dage«, siger Mette Bolvig Poulsen.

Der er mulighed for, at medicinændringen kan træde i kraft nu og her. Er der behov for det, skal den praktiserende læge ikke alene kontakte kommunen, som det også ­ellers er tilfældet. Hun skal også kontakte udleveringsapoteket, der dernæst bestiller en akutrulle fra det apotek, der står for at dosispakke medicinen.

Aktuelt fylder akutruller kun 0,4% af alle de ruller, som apotekerne pakker, men ifølge rapporten vil denne andel stige i takt med, at dosispakket medicin vil blive mere udbredt. Blandt andet fordi andelen af borgere med hyppigere ændringer i deres medicinering vil stige.

»Læren er derfor, at det er nødvendigt, at man nøje udvælger de patienter, der skal overgå til dosisdispensering. Patienten skal gerne være stabil, og man skal som udgangspunkt ikke forvente, at der sker ændringer i medicinen i længere tid fremover.

Dosisdispensering er relevant for typisk den ældre patient, der bor i eget hjem, og som får seks-otte præparater. Men også for den yngre psykisk syge patient, der selv har svært ved at holde styr på al sin medicin, og som hverken ønsker at møde op på en sygeplejeklinik, eller at der skal komme en sygeplejerske eller en sosu-assistent fra kommunen hver 14. dag for at dosere medicinen«, siger Mette Bolvig Poulsen.

Faldgruber

Men selv når de rette borgere er udvalgt til dosispakket medicin, er der ifølge PLO-K-formanden fortsat faldgruber, man som praktiserende læge skal være opmærksom på.

»Dosispakket medicin kræver et godt samarbejde med sygehuset. Det sker desværre ofte, at lægerne hér vælger at seponere dosisdispenseringen, mens borgeren er indlagt, i stedet for blot at stille den i bero. Det betyder, at vi skal begynde forfra med dosisdispenseringen, når patienten er udskrevet. Det er omstændeligt at skulle skrive recepterne en gang til, som da patienten oprindeligt blev sat på dosispakket medicin.

Tilsvarende er det vigtigt, at hjemmesygeplejen er opmærksom på de patienter, der også bliver behandlet i et sygehusambulatorium. Den medicin, patienterne får ordineret af lægerne på sygehuset, skal fornyes af ambulatorierne, så længe de har behandlingsansvaret. Fornyer vi ambulatoriets recepter – uanset om det er dosisrecepter eller ej – får vi også ansvar for den medicin, og det ønsker vi ikke«.

Hvad er de bedste argumenter for at dosisdispensere?

»Vi bliver nødt til at stå sammen om løsninger, der kan frigøre hænder i kommunerne. Den demografiske udvikling fordrer, at vi økonomiserer med det sundhedsfaglige personale, så de først og fremmest kan bruge deres tid på pleje.

Det letter min hverdag, at jeg kan bruge den kommunale sygeplejes ressourcer på at vurdere akutte patienter frem for pilleoptælling.

Derudover øger vi patientsikkerheden, da det er helt evident, at der sker færre doseringsfejl«, siger Mette Bolvig Poulsen.

I rapporten fra KL og Danske Regioner sker der 2-4 fejl pr. 100 manuelt pakkede dosisæsker, mens der ved dosispakket medicin fra apoteket kun sker to fejl pr. 1.000.000 pakkede dosisæsker.

Hvis en kollega spørger, om det der dosisdispensering ikke er bøvlet, hvad svarer du så?

»Det benægter jeg ikke, at det kan være.

Jeg var selv skeptisk i starten. Især fordi det fælles medicinkort frem til 2020 ikke talte sammen med dosisdispenseringskortet, hvilket forhindrede et godt overblik. Men det er blevet forbedret nu, og derfor oplever jeg det faktisk ikke som særlig bøvlet i min hverdag. Og jeg vil holde fast i, at det giver mening. Ikke mindst når jeg hører fra patienterne, at de er glade for ordningen, bl.a. fordi de er uafhængige af, at der kommer nogen, som skal tælle deres piller op«.

Kræver overtalelsesevner

Og patienterne er tilsyneladende glade.

Aalborg Kommune har spurgt 100 borgere, som har skiftet pilleæskerne ud med dosispakket medicin, hvad de synes om ordningen, og næsten alle svarer, at de er meget tilfredse. At medicinen i poser giver dem tryghed samt mere frihed og selv­stændighed, fordi de ikke skal vente på, at nogen kommer for at arrangere pillerne i æsker.

Dog fremgår det af Muusmann-rapporten, at 37% af borgerne i Aalborg Kommune har takket nej til dosisdispensering. Afslagene er begrundet i bl.a. generel utryghed ved, at der sker ændringer i forhold til, hvordan man får sin medicin, men også i, at man går glip af kontakt til den kommunale sundhedsperson, der normalt har varetaget den manuelle dosisdispensering. Også egenbetalingen til dosisdispenseringsgebyret og eventuelle leveringsomkostninger vurderes at have spillet ind.

En bekymring, som i øvrigt også deles af flere af de praktiserende læger, der har bidraget til rapporten.

Har det krævet store overtalelsesevner at få solgt dosisdispensering til kollegerne?

»Helt klart. Vi har haft en aftale om dosisdispensering i tre år, og det er først nu, vi er så langt, at det er bredt implementeret af kollegerne – Aalborg Kommune har netop oplyst, at mindst én læge i hver praksis har patienter på dosisdispensering.

Det tager bl.a. tid at få oparbejdet et godt samarbejde med hjemmesygeplejen, så de får udvalgt de rette borgere til dosisdispensering«.

Ifølge Muusmann-rapporten vurderer de interviewede praktiserende læger, at en tredjedel af de borgere, som kommunen havde erklæret egnede til at overgå til dosispakket medicin, var uegnede. Dog varierer afvisningsgraden »betydeligt« mellem de forskellige praktiserende læger.

»Det sker ofte, at jeg vurderer, at borgeren ikke er i målgruppen, fordi vi f.eks. er i en fase, hvor patienten er i færd med at afprøve ny medicin. Jeg foreslår så, at sygeplejersken tager kontakt til mig igen om f.eks. to måneder for på ny at få vurderet, om patienten er egnet til dosisdispensering. Det kan kræve lidt argumentation, og det er derfor vigtigt at holde fast i, at det er os som læger, der foretager vurderingen«, siger Mette Bolvig Poulsen.

Ønskes: honorar for vedligehold

Ved udgangen af januar 2023 modtog cirka 1.300 borgere i Aalborg Kommune dosispakket medicin.  Knap 3.000 borgere får fortsat hjælp af sundhedspersonale til at dispensere medicinen, og Aalborg Kommune vurderer, at op mod halvdelen af dem er i målgruppen for at skifte til dosispakket medicin.

»Det er nok et lige lovligt stort tal. Den store gruppe af patienter, der befinder sig i slutningen af livet, er ikke stabilt medicineret, og de er derfor ikke målgruppen. Dosisdispensering er egnet til dem, der ikke længere selv kan varetage deres medicinering, men stadig ikke er blevet så gamle, at de er ustabilt medicineret«, vurderer Mette Bolvig Poulsen, der har nogle meget håndgribelige forslag til at gøre dosisdispensering mere attraktiv for hende og hendes kolleger.

»Vi kunne godt ønske os, at vi ikke alene bliver honoreret med de 450 kr. i opstartsgebyr, men at vi også honoreres for vedligehold.

Derudover vil jeg også opfordre til, at man i klinikkerne drøfter, hvordan man organiserer dosisdispensering. Det er en god idé at udnævne en superbruger, som er ansvarlig for ordningen. I vores klinik er ansvaret pålagt en sekretær, som i øvrigt også er uddannet farmakonom.

Der er endvidere brug for, at regionerne udbyder undervisning målrettet klinikkernes forskellige it-systemer, ligesom det kunne være en hjælp, om der oprettes en hotline, vi kan ringe til, hvis noget går i fisk«.

Stadig en opgave for almen praksis

I 2011 modtog  ca. 60.000 personer hele eller dele af året deres medicin dosispakket.

I 2020 var antallet af dosispakkebrugere faldet til cirka. 40.000 personer. Det Fælles Medicinkort (FMK), der var kommet til i mellemtiden, understøttede i begyndelsen ikke dosispakket medicin.

I Muusmann-rapporten peges der også på, at borgerne i målgruppen i dag har et mere komplekst sygdomsbillede og et mindre stabilt medicinforbrug end for ti år siden, hvilket dog ikke vurderes at kunne forklare det store fald.

Dertil kommer, at en analyse fra Apotekerforeningen fra sidste år kunne påvise, at i forhold til indbyggertallet har Norge flere end tre gange så mange og Sverige fire gange så mange dosisbrugere som Danmark.

Efter aftalen mellem PLO og RLTN blev indgået i marts, erklærede begge parter sig villige til at gå i brechen for, at det på længere sigt bliver apotekerne – eventuelt i samarbejde med kommunerne – og ikke de praktiserende læger, der skal sætte borgerne på dosispakket medicin.

De vil derfor foreslå Indenrigs- og Sundhedsministeriet, at det bliver belyst, hvad der skal til for, at man kan ændre rollefordelingen.

»De praktiserende læger er hårdt presset på tid. Derfor er det ikke optimalt, at man for at lette kommunerne pålægger dem at bruge tid på arbejde, som andre personalegrupper kunne tage sig af. I stedet så vi gerne, at den opgave lå hos apotekerne, lød det ved den lejlighed fra Christoffer Buster Reinhardt, formand for regionernes udvalg for det nære sundhedsvæsen.

»Men indtil det kan lade sig gøre, og fordi der er så stor mangel på sygeplejersker, så hjælper vi i almen praksis gerne til, at de kommunale medarbejdere kan spare kræfter på medicinhåndtering hjemme hos borgerne«, hed det fra PLO’s formand Jørgen Skadborg.