Dyb venetrombose - hvem, hvad, hvor?

Dyb venetrombose (DVT) er ikke nogen sjælden sygdom, og symptomerne vil ofte medføre indlæggelse på et sygehus til diagnostik og behandling. På linje med ved lungeemboli (LE), som er en del af samme sygdomsenhed, har der indtil for få år siden været tvivl om, hvem inden for sygehusvæsenet, som har ansvaret for diagnostik og behandling, hvad der optimalt skal tilbydes disse patienter, og hvor i »væsenet« patienthåndteringen skal foregå. Med hensyn til LE er forholdene nøje beskrevet i en dansk konsensusrapport (Dansk Cardiologisk Selskabs (DCS) hjemmeside).

Dansk Selskab for Trombose og Hæmostase har beskrevet trombofiliudredning hos patienter med DVT (DSTH's hjemmeside), og i trombokardiologirapporten beskrives kort diagnostik og behandling af DVT (DCS' hjemmeside). Men stadigvæk hersker der tvivl om, hvem der skal stå for udredning, behandling og opfølgning af DVT-patienter. Kun få steder i Danmark findes der trombosecentre, hvor man har en specifik interesse for denne patientgruppe. Ofte bliver patienterne indlagt på medicinske afdelinger uden særlig ekspertise på området.

I dette nummer af Ugeskriftet er der en kort oversigt over epidemiologiske, diagnostiske og behandlingsmæssige aspekter vedrørende DVT, og her kan man finde væsentlige og helt opdaterede nyere referencer vedrørende sygdommen.

I en separat artikel baseret på dels en retrospektiv journalgennemgang og dels en spørgeskemaundersøgelse redegøres der for den ambulante behandling af DVT i Danmark. Den ambulante behandling blev muliggjort for mere end ti år siden ved introduktionen af initial antikoagulansbehandling med lavmolekylært heparin (LMH), som gives en gang dagligt subkutant (s.c.) efter vægt, og som viste sig at være ligeværdig ved administration i ambulant regi med intravenøs aktiveret partiel tromboplastintid (APTT)-monitoreret ufraktioneret heparin (UFH) i hospitalsregi [1, 2].

Siden er der publiceret en række prospektive opgørelser, hvori det påvises, at den ambulante behandling kan gennemføres hos mindst tre fjerdedele af patienterne med stor patienttilfredshed, lavere omkostninger og mindst samme effekt og sikkerhed som en behandling under indlæggelse [3].

I den danske undersøgelse fandt man en stadigt større mulighed for tilrettelæggelse af ambulante behandlingsforløb i takt med stigning i erfaringsgrundlaget, og spørgeskemaundersøgelsen afslørede, at man på mere end halvdelen af de adspurgte afdelinger anvendte ambulant behandling. På 12 ud af 52 afdelinger anvendte man stort set udelukkende ambulant behandling.

I princippet kan alle patienter, der har DVT og ikke samtidig har massiv LE eller anden alvorlig lidelse, som nødvendiggør indlæggelse, behandles i ambulant regi. En forudsætning er selvfølgelig en god komplians og et netværk, som sikrer, at patienten kan få den nødvendige hjælp i hjemmet og eventuelt også hjælp til medicinadministration.

I den internationale litteratur findes der evidens for, at også patienter med ikkemassiv LE kan behandles ambulant, og at patientselvadministration af LMH s.c. er lige så sikker og effektiv som en behandling, der gives af en hjemmesygeplejerske [4]. Cancerpatienter, som behandles med initial LMH efterfulgt af længerevarende warfarin eller udelukkende med LMH, kan behandles i hjemmet med samme effekt og sikkerhed som under en hospitalsindlæggelse [5].

I øjeblikket kan der iagttages en stadigt stigende interesse for diagnostik og behandling af tromboemboliske sygdomme i Danmark, og en etablering af resursecentre på regionalt niveau kan være med til at sikre en generel optimering af håndteringen af patienter med DVT.

Der vil i nær fremtid uden tvivl blive registreret nye behandlinger, som kan erstatte den nu etablerede DVT-behandling med heparin og warfarin. Længst fremme er man med stoffer med direkte trombinhæmning eller hæmning af faktor Xa givet enten i fast daglig dosis oralt eller som injektion s.c. en gang om ugen - uden behov for laboratoriemæssig kontrol. Altså behandlinger, som vil gøre en ambulant håndtering af DVT-patienter meget nærliggende.

Korrespondance: Steen E. Husted, Medicinsk-kardiologisk Afdeling A, Århus Sygehus, Århus Universitetshospital, DK-8000 Århus.
E-mail: steen.husted@as.aaa.dk

Interessekonflikter: Ingen angivet