Dyspepsi og Helicobacter - fra evidens til klinisk praksis

I Danmark søger årlig 3-4% af befolkningen læge for dyspepsi. Patienterne anvender ikke dette udtryk som kontaktårsag, men klager i stedet over mavesmerter, oppustethed, kvalme eller henvender sig blot med vage klager over dårlig fordøjelse eller for megen mavesyre. I videnskabelig sammenhæng defineres dyspepsi som kronisk eller tilbagevendende smerte eller ubehag centreret i epigastriet [1]. I klinisk praksis bruges dyspepsi derimod mere bredt som samlebegreb for en række symptomer, der opfattes som stammende fra den øvre mave-tarm-kanal, lige fra mavesmerter over tidlig mæthedsfornemmelse og oppustethed til halsbrand.

Der findes en række veldefinerede tilstande og sygdomme som årsag til dyspepsi, hvoraf de vigtigste er mavesår, ventrikelcancer, reflukssygdom og funktionel dyspepsi. Af disse er ulcus og ventrikelcancer med sikkerhed korreleret med infektion med Helicobacter pylori (Hp), som fortsat findes hos mere end 20% af alle voksne danskere.

Ud fra symptomer alene kan man ikke pålideligt forudsige objektive fund eller respons på behandling, og gastroskopi er stadig den diagnostiske guldstandard. Gastroskopi er imidlertid relativt dyr og forbundet med et vist ubehag, og de fleste steder er ventetiden ganske lang. Diagnostiske alternativer er derfor relevante. Patienter med alarmsymptomer må fortsat henvises til gastroskopi, mens patienter med meget ringe risiko for malign sygdom med fordel kan behandles baseret på udfaldet af en noninvasiv Hp-test. Anvendelsen af Hp-baserede algoritmer bygger på en række observationer og forudsætninger, hvoraf de vigtigste er: 1) patienter med mavesår er enten inficerede med Hp eller har indtaget ulcerogen medicin, 2) risikoen for malign sygdom hos patienter, der er under 50 år og ikke har alarmsymptomer, er meget ringe, 3) eradikationsbehandling af inficerede ulcuspatienter medfører, at symptomerne og recidivtilbøjeligheden forsvinder og 4) strategien er mest relevant når a priori-sandsynligheden for infektion er større end 10-15% og mindre end 70-80%, blandt andet på grund af Hp-testens diagnostiske egenskaber.

I den såkaldte test and treat -strategi behandles inficerede patienter med eradikationskur, og gastroskopi er kun indiceret ved behandlingssvigt. Denne strategi er dog ikke problemfri. Da de fleste patienter vil lide af funktionel dyspepsi - hvor eradikationskur kun har en meget begrænset symptomatisk effekt - vil hovedparten af patienterne fortsat have dyspeptiske gener, og dette kan frustrere både patient og læge. Patienter med reflukssygdom og med idiopatisk ulcussygdom kan overses, og i lavprævalensområder vil en del test være falsk positive. Imidlertid har man i flere store randomiserede undersøgelser af test and treat -algoritmen påvist, at strategien er både omkostningseffektiv og sikker sammenlignet med gastroskopi [2, 3], hvorfor den anbefales af mange ekspertkomiteer og allerede er etableret i flere af vore nabolande [4].

Men vejen fra solid evidens til implementering i daglig klinisk praksis kan være lang. I dette nummer af Ugeskriftet rapporterer Thorsgaard Pedersen & Veng-Christensen deres erfaringer med en modificeret Hp-strategi. Patienter, der var henvist fra almen praksis, blev undersøgt for Hp-infektion, og kun ikkeinficerede patienter blev gastroskoperet. Resultaterne var skuffende, og forfatterne fandt strategien potentielt farlig og vanskelig at anvende. Ved at kombinere en negativ Hp-test med obligatorisk gastroskopi undermineres den noninvasive strategi imidlertid, og det er derfor ikke overraskende, at undersøgelsen viste en meget beskeden reduktion i antallet af gastroskopier. Disse resultater er imidlertid ikke relevante i forhold til anbefalingerne om at udrede danske dyspepsipatienter med en test and treat -algoritme. Herved vil antallet af henvisninger til gastroskopi kunne reduceres meget betydeligt, og der er mange sundhedskroner at spare.

Men det er på tide, at test and treat -strategien indføres bredt i Danmark, hvis vi skal nå at have glæde af den. Ændringer i epidemiologien med faldende prævalens både af Helicobacter -sygdom og af mavesår vil inden for nogle få dekader udfordre strategien og formentlig gøre den irrelevant. Indtil det sker, kan danske dyspepsipatienter med fordel testes for Helicobacter i almen praksis. Inficerede patienter behandles med eradikationskur, og kun patienter med behandlingssvigt henvises til gastroskopi. Det er der god evidens for.

Korrespondance: Peter Bytzer , Medicinsk Gastroenterologisk Afdeling M1, Amtssygehuset i Glostrup, DK-2600 Glostrup.
E-mail: peter.bytzer@dadlnet.dk

Interessekonflikter: Ingen angivet