En depression skal behandles - men hvordan?

Depression er en folkesygdom med en forekomst på 5-8% i den voksne befolkning. I de senere år har der været fokus på emnet, og der er publiceret konsensusrapporter, retningslinjer for diagnostik og behandling og flere populær- videnskabelige bøger og artikler om depression. Yndede og relevante temaer for diskussion har været: »Findes der en stor gruppe af mennesker med depression, som ikke er diagnosticerede og derfor unddrages behandling?« eller »Overbehandles befolkningen generelt med antidepressiva jf. den store omsætning af nyere antidepressiva?« Sagt på en anden måde: »Er lægerne gode nok til at stille depressionsdiagnosen?« Hvilket er en forudsætning for, at specifik antidepressiv behandling kan institueres på et evidensbaseret grundlag. Et andet tema for drøftelse er: »Hvilke behandling skal der gives, når diagnosen er stillet - psykoterapi, antidepressiva, elektrostimulation (ECT), og foreligger der fx biologiske markører, der kan anvendes som indikatorer for behandlingsvalg?«

Dette nummer af Ugeskriftet indeholder artikler, der blandt andet omhandler temaerne diagnostik af depression i almen praksis og kvantitativ vurdering af depressionens sværhedsgrad ved anvendelse af ratingskalaer.

I Europa anvendes ICD 10-diagnosesystemet, og hovedparten af de kliniske afprøvninger af effekten af nyere antidepressiva er udført på patientgrupper, der overvejende lever op til de diagnosekriterier for depression, der svarer til F 32 og F 33. Da de alment praktiserende læger behandler ca. 90% af alle depressioner, må det derfor give anledning til bekymring, når man kan læse, at de praktiserende lægers vidensniveau om tidssvarende depressionsdiagnostik er lavt. Når antidepressiva anvendes til ikkespecificerede patientkategorier, er den foreliggende evidens for effekt af behandlingen sparsom eller ikke eksisterende. Man kan håbe, at såvel Sundhedsstyrelsens vejledning om behandling med antidepressiva som de retningslinjer for depressionsbehandling, der inden for det seneste år er udgivet af de alment praktiserende læger, vil hjælpe til at rette op på det ellers forstemmende resultat.

Effekten af en given antidepressiv behandling vurderes ved en bedømmelse af depressionens sværhedsgrad før, under og efter behandling. Til dette formål anvendes almindeligvis en række internationale, operationelle, validerede psykometriske instrumenter såsom Hamiltons depressionsskala (HDS). Når man præsenterer en ny skala til vurdering af depressionens sværhedsgrad, som ikke tilfører ny viden, idet de symptomer, der vurderes, og måden de vurderes på, stort set er identiske med HDS, er værdien tvivlsom, og det må anbefales, at man i stedet perfektionerer sig i brugen af fx HDS.

Et rationale for at udvikle nye observationsskalaer eller udbygge diagnostiske kriterier for depression kunne fx være ønsket om at bidrage til en afklaring af, hvad der især karakteriserer subgrupper af patienter, der synes at respondere på specifikke behandlinger.

Således har man i store, danske multicenterundersøgelser vist, at patienter, der er indlagt på psykiatriske afdelinger, responderer bedre på tricykliske antidepressiva end på serotonin reuptake-hæmmere (SSRI), og at dette ikke alene kan forklares med sygdommens sværhedsgrad eller tilstedeværelse af typisk forekommende symptomgrupperinger som melankoli og psykotiske symptomer.

Vi ved, at depressive patienter med alvorlige depressioner præget af melankoliforme og/eller psykotiske symptomer responderer godt på ECT-behandling, men hvordan identificerer vi grupper af patienter, der responderer på ét antidepressivum frem for et andet? Og hvem ville respondere på placebo? Der er i årenes løb gjort talrige forsøg på klinisk at identificere grupper af patienter, der responderer på specifikke noradrenalin-reuptake -hæmmere, SSRI eller på monoaminoxidasehæmmere. Disse anstrengelser har ikke ført til overbevisende resultater. Det er derfor ikke sandsynligt, at man kommer videre gennem udvikling af nye ratingskalaer og diagnosesystemer. Det er nok helt andre metoder, der skal anvendes, hvis indikationerne for behandlingsvalg skal forfines.

To nyere publikationer giver håb om, at man er på vej til at få en indsigt i de biologiske mekanismer, der er forbundet med remission af en depression, uanset den anvendte behandlingsmetode. Ved måling af glukosemetabolisme i hjernen har man vist, at antidepressiva og placebo i et vist omfang giver anledning til identiske metaboliske forandringer i grupperne, der responderer på de to behandlingsformer, dog sådan at aktiv behandling med fluoxetin i tilgift ændrer metaboliseringen i andre områder af hjernen (1). I en anden undersøgelse har man ved anvendelse af kvantitativ elektroencefalografi vist, at »effektiv« placebobehandling medfører eeg-forandringer, der er distinkt forskellige fra de forandringer, der ses i respondergruppen, der behandles med antidepressiva (2).

Sådanne fund giver håb om, at hjernefunktionsundersøgelser i fremtiden kan hjælpe os til at skelne mellem placeborespondere og patienter, der har glæde af aktiv antidepressiv behandling, og måske mellem grupper, der med fordel kan behandles med psykoterapi eller forskellige typer af antidepressiva. Dette sammenholdt med en opkvalificering af de læger, der giver sig af med behandling af depressioner, kan forhåbentlig føre til en mere effektiv og sikker depressionsbehandling.