En mediciner i kirurgland

Klokken er blevet ni, og det tværfaglige tavlemøde på afsnit 212 på Hvidovre Hospital er i gang. 212 er hoftefrakturafsnittet. Det er her, man havner, når man har brækket hoften. Det er her, hofter bliver sat på plads – eller nye, kunstige sat i. Det er ortopædkirurgland. Men siden 2014 har kirurgerne måtte dele lidt af pladsen med en mediciner. Hun hedder Beata Malmqvist, og hun er kardiolog.

Hver morgen mødes alt personale på afsnittet for at gennemgå patienterne. Efterhånden som tavlen bliver gennemgået, bliver tre sæt initialer sat på stuegang: JHE for ortopædkirurgen Jeppe Linander Henriksen, SAN for ortopædkirurgen Søren Binder Andersen og BBM for kardiologen Beata Malmqvist. De patienter, som Beata Malmqvist går stuegang hos, er dem med medicinske komplikationer. Her til morgen er der seks.

»Meget firkantet sagt er det de dårligste patienter, jeg ser på. Det er dem, der ligger i risikoområdet for at udvikle komplikationer«, siger Beata Malmqvist.

Og dem er der en del af på hoftefrakturafsnittet.

»De patienter, som får akut hoftebrud, er ældre – gennemsnitsalderen er 82 år. De er multisyge og får meget medicin. Så det, at de kommer på hospitalet og skal opereres for hoftebrud, er en multidisciplinær udfordring. Det drejer sig ikke alene om hoftebrud«, siger hun.

Hofteoperationen er selvfølgelig et kirurgisk indgreb og skal foretages af kirurger.

»Men rigtig mange forhold før og efter operationen er stærkt påvirket af patientens medicinske diagnoser. Fordi de ofte har været syge inden, har et stort medicinforbrug og bliver udsat for kirurgisk stress i forbindelse med hofteoperationen, får de mange medicinske komplikationer perioperativt«.

Fejler alt mellem himmel og jord

Peter Gebuhr var i sin tid med til at ansætte Beata Malmqvist. Han er ledende overlæge på Ortopædkirurgisk Afdeling. Han kalder den brækkede hofte for en apparatfejl, som kan repareres.

»Hvis man skal sige det lidt brutalt. Men grundlæggende fejler patienterne alt mellem himmel og jord – de har sukkersyge, forhøjet blodtryk, nyrepåvirkning. I virkeligheden er det en medicinsk dårlig patient, som bare er havnet på en ortopædkirurgisk afdeling, fordi der er et brud«, siger han.

Og derfor giver det mening at have en medicinsk overlæge fast på afsnittet.

»Der er ingen tvivl om, at en ortopædkirurg ikke har den helt store indsigt i alle de mange medicinske sygdomme. Førhen behandlede vi bruddet og skyndte os at udskrive patienten så hurtigt som muligt. Nu behandler vi bruddet, men udskriver også patienten medicinsk raskere end ved indlæggelsen«.

Bispebjerg førte an

Det er ikke første gang, at Hvidovres hoftefrakturafsnit har en mediciner på gangene. For 10-12 år siden gik en fast anæstesilæge stuegang på afsnittet hver dag som led i et forskningsprojekt. Men der var ikke økonomi til at gøre projektet permanent.

Til gengæld skød Region Hovedstaden penge ind, da et projekt på Bispebjerg Hospital med geriatere ansat på hoftefrakturafsnittet medførte forskellige bedringer – herunder kortere indlæggelsestid og hurtigere genoptræningsforløb. Bispebjerg finansierede projektet med egne midler, men resultaterne fik Region Hovedstaden til at give ressourcer til de øvrige ortopædkirurgiske afdelinger, så de kunne ansætte en geriater.

»Problemet var, at vi ikke kunne få fat på en geriater. Derfor valgte vi at ansætte en almindelig mediciner i stedet«, siger Peter Gebuhr.

»Det har medført, at fokus er et andet end geriaterens, som nok fokuserer mere på genoptræningsforløbet og på at få patienten fit fysisk i forhold til den skade, der har været. Der aftalte vi, at Beatas opgave var at nedsætte sygeligheden og dødeligheden«.

Og færre dør. Da Beata Malmqvist blev ansat, døde 13 procent af patienterne inden for 30 dage efter hofteoperationen. Målet med ansættelsen var at nedbringe dødeligheden til det nationale niveau – ti procent. I dag er den nået ned på otte procent.

Brækket hofte – og ni medicinske diagnoser

En af de patienter, der har haft mange medicinske problemstillinger, er Tove Søby på 86 år. Hun har været indlagt i tre uger, siden hun kom ind med en brækket hofte.

På tavlen står der »pertrokantær femurfraktur« for bruddet på hendes hofte. Men derunder er der en liste med ni medicinske diagnoser. Blandt andet lungebetændelse, nyreinsufficiens, hjerteflimren, vand i lungerne og væske i kroppen – helt præcis havde Tove Søby 18 kg ekstra at slæbe rundt på.

Nu er hun ved at være klar til at komme hjem. I morgen efter planen. Inden da får hun en henvisning til en nyreafdeling for at få styr på, hvorfor nyrefunktionen var nede, da hun blev indlagt.

Det er ikke alle patienter på hoftefrakturenheden, som har så lang en liste over medicinske diagnoser. Men de fleste har nogle.

»Det kan være en patient, som lider af KOL, har obstipation eller for lavt blodtryk. Her kommer mine kardiologiske spidskompetencer i spil. Og de kompetencer er til stede med det samme, fordi jeg er på afdelingen fem ud af syv dage«, siger Beata Malmqivst.

Hun er på afsnittet kl. 8-15.30, mandag til fredag.

»Patienter har ofte både kirurgiske og medicinske diagnoser samtidigt, men hospitalet er opdelt efter specialer. Der er behov for, at de relevante medicinske kompetencer er til stede hos patienten og ikke omvendt, for hver gang man flytter en patient, er det forbundet med risiko for yderligere komplikationer og for at miste de observationer og kendskab til patienten, som man har«, siger Beata Malmqvist.

Prioriteringskrævende prøver

Med på Tove Søbys stue er også Pia Iheme. Hun er udviklingssygeplejerske og har været ansat på enheden i snart 15 år. Hun beskriver den største forskel fra efter Beata blev ansat som en holdningsændring.

»Til mange ting: Hvornår er man klar til at blive udskrevet? Hvor mange prøver skal vi tage? Og hvilke prøver og hvor tit? Beata har nogle lidt andre holdninger end mange af de ortopædkirurgiske læger, fordi det er hendes felt. Hun har en anden viden om, hvad der er nødvendigt, og er måske bare mere dybdegående grundig«, siger Pia Iheme.

Hun fortæller, at lige da Beata Malmqvist blev ansat, var sygeplejerskerne oppe i det røde felt, fordi hun bestilte mange flere prøver og undersøgelser.

»Det var jo nødvendigt. Vi var bare ikke vant til, at der skulle gøres så meget«.

Har I den tid, det kræver, at der bliver bestilt flere prøver?

»Nej. Men prøverne er en nødvendig del – det er jo det, at vi kommer omkring det hele, de overlever på. Så prioriterer man andet fra. Det, de ikke dør af, ryger, og det er patientpleje«.

Selvom det måske lyder lidt paradoksalt, er indlæggelsestiden ikke længere i dag, end før Beata Malmqvist blev ansat, fortæller Peter Gebuhr. Faktisk er den blevet lidt kortere.

»I starten medførte det en mindre øgning i indlæggelsestiden. Men de retningslinjer og procedurer, der bliver anvendt for at optimere de medicinske forløb, er kommet bedre på skinner, så nu er der faktisk en kortere indlæggelsestid«, siger han.

Både Peter Gebuhr og Pia Iheme nævner, at man bruger mindre tid på at vente på medicinsk tilsyn, fordi Beata Malmqvist er der fast.

»Før hun blev ansat, skulle man bestille tilsyn fra en medicinsk afdeling, hvis der var behov for medicinsk behandling. Det tog meget længere tid, før tingene kom i gang. Og bare det, at det er den samme, der kommer, er et kvalitetsløft, fordi hun kender patienterne og ikke skal starte forfra hver dag«, siger Pia Iheme.

Otte faggrupper på morgenmødet

Beata Malmqvist er tydeligt stolt af sit arbejde og resultaterne. Mens hun viser rundt på afsnittet taler hun. Meget. Og hun bruger mange ord på at understrege, at det er en holdindsats. Flere gange stopper hun personale på gangen for at få deres besyv med. Og hun påpeger, når hun kommer til kort. »Det er ikke mit område. Det må du spørge en ortopædkirurg om«.

Holdet er sammensat af en lang række forskellige faggrupper. På det tværfaglige tavlemøde i dag er de 18 personer i lokalet fra otte forskellige faggrupper. Ud over kardiologen og to ortopædkirurger er der sygeplejersker, ergoterapeuter, fysioterapeuter, social- og sundhedsassistenter, portører og sekretærer. Derudover er der også diætister, farmakonomer og specielle portører tilknyttet afsnittet.

»Tværfagligheden er enorm vigtig, fordi hver enkelte kan bidrage med deres observationer om patienten. Det har skabt bedre arbejdsgange og sikret hurtigt fokus på de mest skrøbelige og syge patienter«, siger Beata Malmqvist.

Hun fremhæver især samarbejdet med farmakonomerne.

»Rigtig mange af vores patienter får 10-15 forskellige præparater om dagen. Og forskellige typer medicin for forskellige sygdomme kan interagere negativt med hinanden. Derfor er det meget vigtigt med en kritisk medicingennemgang. Også for at undgå bivirkninger, som kan forværre patientens tilstand omkring operationen«.

En anden måde, som tværfagligheden kommer til udtryk på, er i den mortalitetsovervågning, der er blevet indført.

»Vi har været en gruppe på fire personer – en kirurg, en klinisk udviklingssygeplejerske, en risikomanager fra Kvalitetsenheden og undertegnede som kardiolog – som har gennemgået hvert dødsfald under indlæggelsen for at se, om der var brister i behandling eller pleje med henblik på at ændre uhensigtsmæssige arbejdsgange. Vi har gjort os mange værdifulde erfaringer«, siger hun.

Når klokken slår 15.30

Men når man er så mange forskellige fagligheder, hvordan sikrer man så, at der er et ensrettet fokus og mål, og at der ikke går noget tabt, når det er adskilt på forskellige specialer?

»Vi holder møder løbende. Ud over det daglige tavlemøde har vi en timelang konference hver tirsdag, hvor vi gennemgår alle patienterne med fokus på, hvad der skal til, for at patienten kommer videre«, siger Tobias Kvanner Aasvang.

Han er ortopædkirurg og har været på afdelingen i lidt over et år. Siden første maj som konstitueret overlæge og leder af hoftefraktursengeafsnittet.

»Og så sidder vi jo i samme rum og bruger også hinanden som sparringspartnere. Man kan ikke undgå, at det har en afsmittende effekt, og det skal det også gerne have – vi skal ikke holde op med at forstå patientens hæmodynamik og væskebalance, bare fordi der er kommet en, der har det som spidskompetence«.

Det er særligt vigtigt, fordi Beata Malmqvist kun er én og ikke kan være flere steder på samme tid. Så når hun har fri kl. 15.30 eller er på kurser, er den medicinske overlægekompetence ikke på afsnittet.

»Problemet er, at folk også brækker hoften om aftenen, og når der er ferie og weekend. Hvis du brækker hoften fredag morgen, er du først herinde og igennem systemet ud på fredag eftermiddag, og så er der altså langt til mandag morgen. Jeg kunne godt tænke mig et vikarsystem eller en anden mulighed, som sikrede, at patienterne får samme behandling, lige meget hvornår de brækker hoften. Det er også derfor, at vi ortopædkirurger ikke må resignere og sige, 'nu skal vi ikke vide noget om det medicinske længere', for vi skal kunne varetage den funktion, når kardiologen ikke er der«, siger Tobias Kvanner Aasvang.

Men – understreger han – samarbejdet fører ikke til en sammenblanding af specialerne.

»Der har været en tendens til, at begrebet tværfagligt er blevet til en udviskning af faggrænserne. I virkeligheden synes jeg, at man står endnu stærkere på sine faggrænser, for man skal være endnu mere fagligt kompetent, fordi det, man byder ind med, er ens kernefunktion«.

Den styrkede tværfaglighed med en fast mediciner er én af tre ting, Tobias Kvanner Aasvang mener, har spillet ind på overlevelsen.

»Jeg tror, det gør en kæmpeforskel, at Beata Malmqvist er sendt ind med det ene formål: at fokusere på overlevelse, så hun kan bruge lige så meget tid, som det kræver. Derudover tror jeg også, at det spiller ind, at patienterne bliver opereret tidligere og dermed mobiliseret hurtigere, og at vi har standardiseret behandlingerne, så der ikke er tvivl om, hvem der skal hvad, hvornår. Og så der ikke er nogle patienter, der misser et punkt på vejen. Vi har et helt fastlåst system, som gør, at alle for eksempel bliver lyttet på hjerte og lunger efter operationen. Alle bliver smertevurderet. Vi har en løbende score af deres mobilisering, og hver dag har vi fokus på, om der er kommet gang i deres mave«.

Fordomme og faglige gnidninger

Selvom de faglige forskelligheder er en styrke, har der også været en barriere mellem de to forskellige specialer, som har skabt gnidninger.

»Vi kunne godt have tilfælde, hvor ortopædkirurgen mente, at patienten kunne udskrives, men Beata mente, at der skulle mere medicinsk optimering til. Der har vi skulle finde den gyldne middelvej og fælles fodslag i forhold til, hvordan vi agerer, og hvem, der gør hvad og hvornår. Den forståelse for hinandens specialer tog lidt tid og krævede noget opbakning fra ledelsen«, siger Peter Gebuhr.

Efter fire års finpudsning af samarbejdet er gnidningerne blevet mindre.

»Jeg føler, at vi bygger en bro, hvor både kirurger og mediciner har fælles mål for patienten og prøver at få indsigt i hinandens arbejde. Men selvfølgelig har der været nogle gnidninger, og hver gang, der kommer en ny medarbejder, skal pågældende introduceres til afdelingens nye modus operandi«, siger Beata Malmqvist.

Når man kommer til et andet speciale, sådan som hun har gjort, skal man slå koldt vand i blodet, fortæller hun.

»Lysten til at gennemføre ændringer er stor, fordi der er en anden kultur og andre traditioner. Men det er vigtigt at stikke fingeren i jorden, være lidt ydmyg og sætte sig ind i den måde, andre specialer arbejder på. Og det er vigtigt ikke at have fordomme. Vi medicinere har fordomme om kirurger, og de har fordomme om os, og det kan besværliggøre samarbejdet. Det er vigtigt at være åben for en anden måde at tænke på. Og meget vigtigt at have respekt for hinandens faglighed, og respektere at man har forskellige holdninger. Det er også væsentligt, hvad man udstråler, og hvordan man kommunikerer«.

Og så er klar rollefordeling alfa og omega. Der skal være opstillet klare retningslinjer for og beskrivelser af, hvilke opgaver kirurgerne skal udføre, og hvilke medicineren skal udføre.

»Samarbejdet ville ikke kunne lykkes, hvis ikke ledelsen havde været inde over og sikre det«, siger Beata Malmqvist.