Da Hasse Kristensens praksis af Patientsikkerhedsstyrelsen i april blev udvalgt til et risikobaseret tilsyn, overvejede han i nogle dage sin fremtid i almen praksis: ”Praktiserende læger er efterspurgte kapaciteter – man skal ikke jagte os ret meget, førend vi trækker os”.
Onsdag eftermiddag op til påske i år modtager Lægerne i Hasseris Bymidte i Aalborg en besked i e-boks, der gør, at de forestående fridage ikke bliver det tiltrængte pusterum.
I den fire mand store kompagniskabspraksis er det Hasse Kristensen, der åbner henvendelsen fra Styrelsen for Patientsikkerhed, der meddeler, at praksissen er udtaget til et risikobaseret tilsyn på baggrund af en klagesag.
”Det er rigtigt, at vi har været involveret i en klagesag, der mundede ud i kritik. Men den sag har vi betalt prisen for ved – indtil efteråret 2016 – at figurere i ,gabestokken’ på Styrelsens hjemmeside. Skulle den sag nu have yderligere konsekvenser for os?
Jeg var helt oppe i det røde felt. To af mine kolleger var taget hjem, og min tilbageblevne kollega og jeg besluttede os for, at der ikke ikke var grund til at kontakte dem og også ødelægge deres ferie”, fortæller Hasse Kristensen.
Ham vender vi tibage til.
”Vi går ud fra en liste over praksis, der har haft mindst en klagesag – om det er en eller syv, og om klagen har givet anledning til kritik, er her uden betydning”. Charlotte Hjort, enhedschef i Styrelsen for Patientsikkerhed
I sommeren 2016 beslutter Folketinget at indføre et risikobaseret tilsyn i blandt andet almen praksis med det formål at være opsøgende over for de klinikker, der er under mistanke for at udgøre en øget risiko for patienterne. Af lovteksten fremgår det da også, at tilsynet skal være risikobaseret.
Grundlæggende bakker PLO op om tilsynet i forhold til at højne patientsikkerheden i almen praksis.
Da det imidlertid viser sig, at tilsynet ikke alene skal opsøge klinikker, hvor der er en begrundet mistanke om manglende patientsikkerhed, men også skal foretage en lang række stikprøvekontroller i almen praksis, svinder PLO’s opbakning ind. For nu er tilsynet ifølge PLO ikke længere risikobaseret.
”Det er PLO’s opfattelse, at man nu etablerer et stort og bureaukratisk system, der igen vil tage tid fra lægerne og vores personale. Tid, som kunne have været brugt på patienterne”, hedder det i Christian Freitags leder i nyhedsbrevet PLO'rientering i februar i år.
Tilbage til praksissen i Hasseris: Tirsdag efter påske står det klart, at der er sket en ”beklagelig misforståelse”. At der er sendt et forkert følgebrev ud til lægerne.
”Vi bad om aktindsigt i udvælgelsesprocessen. Det fremgik, at vi tilhørte en pulje af praksis, der har haft klagesager inden for de sidste fem år, men hvorfor vi er udvalgt blandt disse, fremgår ikke”, siger Hasse Kristensen.
Mette Amstrup Larsen, juridisk konsulent i Lægeforeningen, har set flere eksempler på, at det af de følgebreve, som lægerne modtager, ikke tydeligt fremgår, hvilken form for tilsyn der er tale om.
”Er det et varslet tilsyn, eller er det et reaktivt tilsyn [se boks, red.]? Eller er der tale om et individtilsyn, som jo fortsat eksisterer? Derudover savner vi, at det tydeligt fremgår, hvorfor netop denne praksis er udvalgt til at få besøg af Styrelsen”, siger Mette Amstrup Larsen.
”Vi udvælger ikke kun de praksis, der har været involveret i mange klagesager. Vi går ud fra en liste over praksis, der har haft mindst en klagesag – om det er en eller syv, og om klagen har givet anledning til kritik, er her uden betydning”, forklarer Charlotte Hjort, enhedschef i Styrelsen for Patientsikkerhed, og fortsætter:
”Vi har brug for at afdække, om det at stå på listen kan være en risikoparameter i forhold til de praksis, der ikke har været involveret i en klagesag. Det betyder ikke, at vi nu giver os til at undersøge gamle forhold”.
Blot en klagesag og uagtet klagens udfald – den liste må være lang?
”Ja, den er meget lang. Nogle vil sikkert synes, det er uretfærdigt at blive udvalgt på det grundlag. Og nogle vil sikkert sige, at vi lige så godt kunne gå ud og tage en tilfældig stikprøve i almen praksis. Havde vi haft vores analysesystem oppe at stå fra start, havde vi også kunnet gøre det bedre. Vi arbejder hårdt på at få vores registre så gode, så vi kan få en mere kvalificeret liste til udvælgelse”, siger Charlotte Hjort.
Hun forklarer, at udvælgelse af praksis til det varslede tilsyn også sker på baggrund af muligt afvigende ordinationsmønstre, når det kommer til afhængighedsskabende medicin.
Fakta
”Ved udvælgelsen reagerer vi ikke på, hvorvidt der ligger et afvigende ordinationsmønster bag eller ej. Vi ved godt, at der kan være årsager til, at man ordinerer mere morfika end andre. Det kunne f.eks. være, fordi man har flere patienter end andre. Formålet er alene at afprøve, om det at stå på denne liste er en risikoparameter”, fastslår Charlotte Hjort.
Endelig oplyser Charlotte Hjort, at der udvælges tilfældige stikprøver i forbindelse med tilsyn på sygehusene. For at få indblik i patientforløb, hvor sygehusene er i den ene ende af patientforløbet og praksislæger i den anden ende, udtages ti journaler på patienter, hvis praksis får tilsyn.
Og så beklager hun, hvis der er praksis, der ikke har fået ”et godt svar ” på, hvorfor de er udvalgt til tilsyn.
”Vi har fra første færd gjort meget ud af at oplyse i varslingsbrevet, hvorfor den enkelte praksis er udvalgt. Men mange har måske ikke kunnet forstå begrundelsen og har f.eks. været bange for, at vi nu ville komme og indlede et individtilsyn i forlængelse af en for længst afsluttet klagesag. Vi forbedrer løbende vores kommunikation, og det skulle nu være tydeligt, hvis en praksis er udvalgt som afprøvning af en indikator”, siger Charlotte Hjort.
I lighed med PLO er også DSAM kritisk. I sit høringssvar beskriver DSAM tilsynet som ”en diffus kontrol med uklarhed over, hvad der skal undersøges og hvorfor, og hvad konsekvensen er”. Selskabet advarer mod, at tilsynet ”kan blive højfutilt ift. udbrænding af praktiserende læger”, og forudser i høringssvaret ligefrem, at mange vil se tilsynet som endnu en grund til at forlade sektoren før tid: ”Det vil udgøre en risiko af helt andre dimensioner end de risici, tilsynet søger at afdække”.
Og den profeti har vist sig ikke at være helt ved siden af. I hvert fald i Hasse Kristensens praksis.
”Vi har lagt flere hundrede arbejdstimer i, at vi i september 2016 kunne blive akkrediteret. Og at vi nu – kort tid efter – skulle bruge tid på det her også, har bestemt ikke givet god mening. I påsken og de efterfølgende dage overvejede jeg alvorligt, om jeg skulle arbejde et andet sted end i almen praksis i Danmark. Jeg har tidligere arbejdet et år i Sverige, så den tanke lå lige for. Vi praktiserende læger er efterspurgte kapaciteter, og man skal ikke jagte os ret meget, førend vi trækker os”, lyder det fra Hasse Kristensen
Han og hans praksiskolleger har imidlertid ikke noget at sige tilsynsfolkene på.
”Vi kontaktede Styrelsen inden for at få oplyst, hvem der kom, og hvilken faglig baggrund de havde. Det undrede de sig vist over, men vi fandt det professionelt, at vi på forhånd vidste, hvem der dukkede op. Tonen var god i den tid, de var her, og der var fokus på fagligt relevante forhold. De kommer med en ærlig opgave, som er at sikre, at kvaliteten er i orden. Fordi lovgivningen siger, de skal. Men det ændrer ikke på, at det var en tre en halv time lang og hård mundtlig eksamen, som efter min bedste overbevisning er overflødig for akkrediterede praksis. Der var stor parallelitet mellem de målepunkter, Styrelsen har udvalgt, og akkrediteringen – så vi var godt klædt på. Vi skulle udvælge patienter med KOL og depression og forberedte os på, at formkravene var i orden. Og de skulle se vores instrukser for uddelegering af lægeligt arbejde”.
Netop den høje grad af sammenfald mellem de målepunkter, der bliver brugt i tilsynet, og den akkreditering, der som en del af OK 2014 parallelt gennemføres i alle praksis, er blevet påpeget af PLO. Herunder journalføring, behandling af kronikere og opfølgning på prøvesvar.
I det omfang, IKAS allerede har akkrediteret en praksis, vil målepunkterne ifølge Styrelsen for Patientsikkerhed blive gennemgået på forhånd, ved at tilsynet rekvirerer og læser IKAS-rapporten – overlappende målepunkter vil kun blive undersøgt i de tilfælde, hvor de har givet problemer ved akkrediteringen.
”Er ens praksis allerede akkrediteret uden væsentlige bemærkninger, kan man forholde sig nogenlunde afslappet. Og som sagt: De områder, der er fokus på i tilsynet, er absolut relevante. Sagen er bare, at vi har været igennem dem i forbindelse med akkrediteringen”, siger Hasse Kristensen.
Er jeres patienter i tryggere og mere sikre hænder efter tilsynet?
”De har hele tiden været i sikre hænder. Vi har korrigeret proceduren en smule i forbindelse med informeret samtykke. Det er det”.
PLO er da også af den grundlæggende holdning, at tilsynet bygger på en forkert præmis, idet det at konsultere sin egen læge kun indebærer en minimal risiko for den enkelte borger og er ”helt usammenligneligt med de procedurer og indgreb, der foregår på et sygehus”, som det fremgår af PLO’s nyhedsbrev fra februar.
Lægehuset i Hasseris har fået sin ”karakter”: Det blev til næstbedste kategori med ”få forhold af mindre betydning for patientsikkerheden”.
