En ny epoke i arytmibehandling?

Da begejstringen for behandling af arytmier med medikamentelle antiarytmika var på sit højeste, fik patienter med myokardieinfarkt rutinemæssig forebyggende behandling med lidocain for at reducere risikoen for ventrikelflimmer. Supraventrikulære arytmier blev behandlet med op til flere antiarytmika, og blot få ekstrasystoler kunne udløse behandling. Men så kom CAST-undersøgelsen [1] som viste, at flere natriumkanalhæmmere kunne øge mortaliteten blandt højrisikopatienter, selv om de kunne reducere forekomsten af ventrikulære ekstrasystoler hos de samme patienter. Forklaringen på dette paradoks er proarytmi, at antiarytmika ikke blot kan standse arytmier, men også udløse ventrikulære arytmier, som kan være livstruende. Med CAST-undersøgelsen faldt hele det hidtidige empiriske grundlag for antiarytmikabehandling til jorden. Selv om et antiarytmikum kunne fjerne potentielt alvorlige arytmier, var det ikke ensbetydende med en bedre prognose. Risikoen ved behandling med antiarytmika er størst, når hjertefunktionen er dårlig, men den er også til stede hos patienter uden tegn på organisk hjertelidelse, især hos kvinder. Med undtagelse af betablokkere og calciumantagonister er der risiko for proarytmi og andre alvorlige bivirkninger ved samtlige antiarytmika. De seneste markante resultater i behandlingen med antiarytmika er, at forsøg på vedligeholdelse af sinusrytme hos patienter med atrieflimren ikke resulterer i færre emboliske tilfælde eller bedre prognose end en strategi, hvor man accepterer atrieflimren og blot regulerer hjertefrekvensen [2] samt giver blodfortyndende behandling.

Modsat disse skuffende resultater af medikamentel anti-arytmisk behandling har brugen af elektricitet i behandlingen af såvel brady- som takyarytmier været en succes. Daglig kan talrige nye patienter takke en pacemaker for, at deres tilværelse ikke er præget af synkoper, svimmelhed og dyspnø. Og med biventrikulære pacemakere kan dyssynkron kontraktion af ventriklerne ved grenblok reducere symptomer på hjerteinsufficiens og formentlig forbedre patienternes prognose [3]. Hvad angår behandling af takyarytmier, har anvendelse af elektricitet ligeledes været en succes. Elektrisk defibrillering - senest med bifasiske stød - er rutinebehandling på medicinske og kardiologiske afdelinger og er en naturlig del af et ambulanceberedskab. Man må forudse, at automatiske defibrillatorer, som kan betjenes sikkert af lægfolk, bliver et hyppigt syn på steder, hvor der færdes mange mennesker.

Et epokegørende fremskridt har været udviklingen af implanterbare defibrillatorer (ICD). I 1980 indopereredes den første ICD, der kunne detektere livstruende takyarytmier og foretage automatisk intrakardial defibrillering. I dag er implantation af en ICD-enhed et simpelt indgreb, priserne er faldende, og behandlingens effektivitet er veldokumenteret. Implantation af en ICD-enhed til udvalgte patienter med nedsat ventrikelfunktion og inducerbar ventrikulær takykardi har en markant effekt på disse højrisikopatienters prognose [4].

Ud over succeserne i behandlingen af alvorlige brady- og takyarytmier med pacemakere og ICD-enheder er mulighederne for kateterbaseret ablation af arytmier nu talrige. Patienter med accessoriske atrioventrikulære ledningsbundter (WPW-syndrom) eller atrioventrikulær reentry -takykardi kan i dag tilbydes radiofrekvensablation med varig kurativ effekt. Tilsvarende er resultaterne af radiofrekvensablation af patienter med atrieflagren eller paroksystisk atrieflimren så lovende, at et stort antal patienter kan se frem til helbredelse - og dermed undgå bivirkninger og risikoen for proarytmi ved medicinsk antiarytmisk behandling.

På baggrund af denne enestående udvikling i »elektrisk« behandling af arytmier er omtalen af status for invasiv behandling af kardiale arytmier i Danmark i dette nummer af Ugeskriftet meget aktuel. Forfatterne dokumenterer den frugtbare udvikling, der har været inden for området, men det er åbenlyst, at en yderligere kapacitetudvidelse er påkrævet inden for de nærmeste år. At der i dag blot er ti læger i Danmark, der selvstændigt kan udføre alle former for radiofrekvensablation, er for lidt. Samtidig kan man glæde sig over, at man i Danmark er godt med, hvad angår pacemakerbehandling og implanterbare defibrillatorer.

I skrivende stund synes det, som om behandlingen af kardiale arytmier i fremtiden i stigende grad vil blive »elektrisk«, og at brugen af de aktuelt markedsførte antiarytmika - fraset betablokkere, calciumantagonister og til en hvis grad amiodaron - synger sin svanesang.

Korrespondance: Christian T. Torp-Pedersen , Kardiologisk Afdeling, H:S Bispe-bjerg Hospital, DK-2400 København NV. E-mail: ctp@heart.dk

Interessekonflikter: Ingen angivet