Den store mave-tarm-kirurgiske afdeling på Aarhus Universitetshospital oplever for tiden et skisma mellem to forpligtelser.
Forpligtelsen til at overholde behandlingsgarantien, som med den nuværende sygeplejerskemangel på operationsgange og sengeafsnit betyder, at patienter, der har behov for lette operationer som brok, hæmoride, galde, bliver sendt ud til privathospitaler, som netop varetager den type operationer.
Og på den anden side forpligtelsen til at uddanne nye kirurger, så der også i fremtiden er kirurger nok til at dække behovet, der er stigende på grund af den voksende ældrebefolkning.
Med udlægningen af de lette operationer til privathospitaler forsvinder også det basale uddannelsesmateriale for introlægerne, hvorved uddannelsesforpligtelsen intimideres og bliver svær at overholde. På grund af nedsat operationskapacitet gælder det også uddannelsen af HU-læger.
Sådan beskriver cheflæge på afdelingen Charlotte Buchard Nørager situationen.
For nylig udsendte Kirurgisk Forum en bekymringsskrivelse, som satte fokus på de alvorlige konsekvenser for kirurgien, som sygeplejerskemangelen har.
De skriver bl.a.:
Landets kommende kirurger kan ikke oplæres i selv de mest basale indgreb, fordi operationerne flyttes ud i det private system, der ikke har uddannelsesforpligtelse. Der er altså ikke bare tale om et aktuelt problem, men en krise, som strækker sig langt ind i fremtiden.
Så det handler om fremtiden – vil der være kirurger nok?
Indtil videre går det. Kun Bispebjerg Hospital har efter alt at dømme måttet opgive på en enkelt afdeling at tilbyde I-stillinger. Men bekymringen er der. Det bekræfter også sekretariatschef i Videreuddannelsesregion Øst Lise Møller:
»Det fylder ikke så meget endnu, men vi taler om det og bekymringen er der. Der er en truende sky, som hvis ikke det her håndteres, kan blive meget sort«, siger hun.
I Aarhus, på mave-tarm-kirurgisk afdeling, oplever Charlotte Burchard Nørager problemstillingen daglig.
»Når de lette operationer forsvinder, har vi ikke rigtig nogen operationer, vi kan tilbyde de yngre læger i introstillinger, der er i lære og skal finde ud af, om de har lyst til at blive kirurg. Vi skal kunne give dem superviseret kirurgi i hænderne, og det skal være de lette, for de kan jo ikke starte ud med de komplicerede canceroperationer, for eksempel, som vi har masser af«, siger hun.
Men også til de lidt ældre læger, hoveduddannelseslægerne, oplever afdelingen at have problemer med at tilbyde uddannelsesoperationer; de skal have de lidt mere komplicerede operationer.
Det skyldes mangel på sygeplejersker i sengeafsnittet, hvor patienterne skal observeres og passes efter operation. Derfor har afdelingen måttet skære ned på antallet af operationer og lukke senge.
Lige nu klarer afdelingen sin uddannelsesforpligtelse, men kun ved at sno sig og finde på mangeartede løsninger, kalder Charlotte Buchard det.
Men det er helt sikkert ikke længere sådan, som det ideelt set skal være, og som det tidligere har været, at man tilbyder uddannelseslægerne jævnlige og planlagte uddannelsesoperationer, siger hun.
Indtil videre forsøger afdelingen, så vidt det er muligt, at holde på galdeoperationerne, som er gode uddannelsesoperationer, men hvis det bliver endnu sværere at gennemføre operationer, er det dem, der ligesom brokoperationerne ryger på privathospitalerne. Afdelingerne i regionen forsøger at hjælpe hinanden, så de kan holde på nogle af brokoperationerne med henblik på uddannelse – visse ting har de kunnet flytte til dagkirurgi – i det omfang de har kapaciteten.
Tilbage på afdelingen er det de akutte operationer og canceroperationerne, der fylder; de har topprioritet, samt de benigne operationer, der er for specialiserede til, at privathospitalerne kan klare dem. Men de kommer i klemme, hvis de bliver skubbet bagerst i køen.
»Når vi har et begrænset antal operationer dagligt, betyder det, at canceroperationer har skubbet de benigne operationer til side. Nogle af de patienter når at være på standby så længe, at de bliver rigtig akutte og dårlige. Sådan har det nu været et års tid. Vi havde håbet, at det var noget midlertidigt, som skyldtes corona og konflikten, men det er ikke væk, og på alle landets kirurgiske afdelinger har man en tilsvarende situation,« siger Charlotte Buchard.
Afdelingen forsøger fortsat at holde uddannelsesoperationerne i eget regi – det indebærer også at kunne operere de benigne operationer, hvilket er gode uddannelsesoperationer for HU-læger – inden de bliver så alvorlige og akutte, at det kun er speciallæger, der kan.
»Vi kan som sagt ikke planlægge uddannelsesoperationerne, som vi kunne tidligere. Men vi prøver at prioritere dem«, siger hun.
Det sker ved, at en operation af en cancerpatient, hvis behandlingsgaranti alligevel er overskredet, bliver skubbet et par dage for at skaffe plads til den benigne patient.
Det er altid fagligt forsvarligt, forsikrer Charlotte Buchard – det er cancerpatienter, hvor det ikke har nogen betydning, at operationen skubbes et par dage.
»Det er en faglig prioritering, vi foretager, hvor vi typisk tager en yngre patient frem i køen, som lige nu må være derhjemme på grund af sin situation, og som kan risikere at blive tæt på invalideret, hvis han eller hun skal vente til tilstanden bliver akut, før vi kan operere, og hvor de kan risikere et langt patientforløb, hvis de ikke bliver opereret nu«, siger Charlotte Buchard.
Hun tilføjer:
»Vi har selvfølgelig meget dårlig samvittighed, fordi vi overskrider pakketidsfristerne, men fagligt kan vi godt forsvare det. Men for at kunne leve op til uddannelsesforpligtelsen er vi nødt til at vælge denne fremgangsmåde«.
Det er jo en faglig prioritering, som de foretager – fuldt fagligt forsvarlig.
»Vi tilgodeser de patienter, der har størst behov. Det kan være en patient i 80’erne, der har en lille ikkefremskreden kræft over for den unge patient, der har behov for operation, men som bare ikke hører under en kategori, der skal prioriteres ifølge loven. Men sagen er, at man kan faktisk godt dø af en godartet sygdom eller blive invalideret – og der prioriterer vi – og får altså samtidig uddannelsesoperationer«, siger Charlotte Buchard Nørager, der gerne ser, at behandlingsgarantien bliver suspenderet.
»Den lægger et kæmpeåg ned over personalet og sygehusene i det hele taget, fordi den bevirker, at vi ikke fagligt kan prioritere, hvem der skal behandles«, siger hun.
Også på urinvejskirurgisk afdeling på AUH prioriteres der i operationerne for at kunne leve op til uddannelsesforpligtelsen. Afdelingens kirurgi foregår forskellige steder i huset, i dagafsnit og i ambulatoriet, og man arbejder med deloperationer for at få det til at hænge sammen. Det hele er med »hiv og slid, så vi kan klæde vores uddannelseslæger godt nok på«, siger afdelingens cheflæge Anette Ryslev.
De beholder selv nogle af de lette operationer, der udgør basisuddannelse for introlæger, og de foregår på lejer, som er reserveret til uddannelsesbrug.
»Det gør vi, selvom vi har mange patienter, som venter, for uddannes, det skal lægerne. Der skal være nogen til at tage over«, siger hun.
Netop hendes speciale, urologien, vil i særdeleshed kunne mærke det stigende antal ældre i de kommende år. En beregning, som Region Midtjylland netop har lavet, viser, at der de næste ti år vil være 18-20 procent flere borgere over 60 år. Det er specialets målgruppe, fra vandladningsproblemer til de seks kræftpakker, der ligger inden for det.
»Vi er ramt af den udvikling og det samtidig med, at vi det seneste år har sendt et stort antal patienter til behandling på privathospital. Udviklingen de sidste år har vist mere end en fordobling, og tallene for i år tegner ikke anderledes. Så ser jeg dystert på fremtiden«, siger Anette Ryslev.
Hun mener, at politikernes forklaring på situationen er en anden end hendes.
»Man hører dem sige, at det skyldes coronaepidemien og sygeplejerskestrejken. Men problemet opstod før. Allerede da corona medførte, at vi lukkede afsnit ned, havde vi en stor pukkel. Der har længe været en diskrepans mellem behov og vores kapacitet«.
Internt på AUH bliver der som på alle andre hospitaler arbejdet meget med at finde løsninger.
»Der er umådeligt mange ting, man arbejder med, for eksempel at få andre faggrupper ind til at løse opgaverne. Og på vores sengeafdeling prøver vi flere ting af, og vi har også ideer til, hvordan vi eksternt kunne gøre noget, men det er ikke sat i gang endnu«.
Men på operationsgangen er der ikke meget at gøre for Anette Ryslev. Det skyldes en struktur på AUH – og mange andre hospitaler – hvor operationsgangen drives af anæstesiologer og operationspersonale.
»Derfor er vi meget afhængige af, at operationsgangen kan performe, rekruttere og fastholde. Vi har et godt samarbejde med dem. Men de kirurgiske afdelinger har ikke et egentligt mandat til at løse medarbejdersituationen og kapacitetsproblemerne. Jeg synes derfor, den konstruktion er en udfordring, når ansvaret for patientforløb ligger i de kirurgiske afdelinger. Når man så har en serviceafdeling, der ikke performer til en kapacitet, som dækker patienternes og vores behov, så står vi med en udfordring, både i forhold til at orientere patienterne, og når det gælder uddannelse. For det er os, der er ansvarlige for uddannelsen«.
Anette Ryslev tilføjer, at det økonomisk også er en udfordring for den kirurgiske afdeling – det er den, der skal dække udgifter til det private hospital fra afdelingens eget budget.
Anette Ryslev lægger ikke skjul på, at hun er pessimist. Selv om der er mange initiativer i gang.
»I vores speciale kan vi ikke engang i dag løse opgaverne, puklen bliver ved med at vokse, fordi der er ubalance mellem vores kapacitet og det behov, der er. Det er skidt for patienterne. Men i det perspektiv bliver uddannelsen af de kommende speciallæger klemt, fordi de patienter, vi har i afdelingen, ikke altid er egnet til uddannelse«.
Optimalt set burde det offentlige gøre sig uafhængige af private udbydere. En start kunne være at differentiere behandlingsgarantien.Anette Ryslev, cheflæge, Urinvejskirurgisk Afdeling, AUH
Om der vil blive taget initiativ til, at der bliver lagt dele af uddannelsen ud til privathospitalerne, om det er muligt at finde en model, er ikke til at vide, men Anette Ryslev er sikker på, at der skal tænkes radikalt.
»Systemet skal gentænkes og hvis Danske Regioner vil fortsætte samarbejdet med de private hospitaler, så skal de nok ind i uddannelsesopgaven: Der er brug for en helt anden synergi. Lige nu kører de som selvstændige pengemaskiner, og vi kan godt få den oplevelse, at de ikke er underlagt samme kontrolforanstaltninger. Privathospitalerne løser en stor opgave, men det hele skal nok tænkes forfra«.
Hun tilføjer:
»Optimalt set burde det offentlige gøre sig uafhængige af private udbydere. En start kunne være at differentiere behandlingsgarantien. Det kunne bidrage til, at færre medarbejdere fra det offentlige rekrutteres til privathospitaler. Som uddannelsesopgaven er fordelt lige nu, kan private udbydere kun få deres personale et sted fra – nemlig det offentlige«.
Lise Møller er sekretariatschef i Videreuddannelsesregion Øst. Hun har ikke kendskab til, at andre afdelinger end kirurgisk afdeling på Bispebjerg har et midlertidigt ansættelsesstop for introlæger. Hun oplyser i øvrigt, at hospitalet har løst problemet ved midlertidigt at oprette ekstra introstillinger på andre afdelinger.
Men yngre lægers uddannelse er noget, man for tiden taler om med en vis bekymring i uddannelseskredse, fortæller hun.
»Det er ikke sikkert, at man kan blive ved med at finde løsninger ude på hospitalerne. For problematikken med at operationerne, der skal bruges til den basale uddannelse, flytter ud på privathospitalerne, forsvinder ikke. Frygten er derfor, at det, vi har set på Bispebjerg, vil brede sig«.
En af de løsninger, der kunne ligge lige for, er at flytte uddannelse med ud til de private hospitaler. Det er ikke første gang, den diskussion er der. Privathospitalerne har flere gange erklæret sig positive over for det.
For ti år siden var Lise Møller involveret i forsøg med netop det. Og det var ikke uproblematisk, siger hun.
»Vi har tidligere haft læger i uddannelse på et privathospital, hvor yngre læger fik en ansættelse på seks måneder i ortopædkirurgi lagt ud på et privathospital, men det måtte stoppe«.
Hun opregner flere problemer, der viste sig. Først og fremmest var der forventningen fra videreuddannelsesregions og lægernes side om at komme tilbage efter barsel, men det var privathospitalet ikke indstillet på. Det var også et problem for hospitalet, at de lover patienterne, at de bliver behandlet af speciallæger, et løfte, de så ikke kan holde. Og så er selve uddannelsessituationen med til at sætte produktionen på privathospitaler ned.
Videreuddannelsesregion Øst er ikke for tiden involveret i dialog med privathospitaler om uddannelse. Og Region Hovedstaden oplyser, at »der ikke er indgået aftaler med privathospitaler om at der er krav om, at de også varetager lægelig videreuddannelse – og der er heller ingen i støbeskeen.« Danske Regioner oplyser, at der ikke aktuelt er planer om at indgå aftaler med privathospitaler om uddannelsesforpligtelse.
En anden del af løsningen kan være at lægge mere uddannelse ud til praktiserende speciallæger. I dag er der lagt nogen uddannelse i øjensygdomme, øre-næse-hals, dermatologi og reumatologi. Det er der dialog om, og Lise Møller skal mødes med FAPS (Foreningen af Praktiserende Speciallæger) om netop det snart.
Det har været diskuteret i nogen tid, men det har ifølge Lise Møller ikke været muligt at have forløb i speciallægepraksis, der var lange nok og i opfylde kravene i øvrigt. Men nu tager de en runde til, selv om det kun vil være en mindre løsning, også fordi speciallægepraksis er meget skævt fordelt geografisk.
»Når vi nu har så mange læger uddannet fra universiteterne, vil det jo være frygteligt, hvis de skal gå tabt, fordi vi ikke kan uddanne dem til speciallæger. Det ville være et enormt spild. Men der er måske måder at undgå, at det går så slemt, som vi frygter«, siger Lise Møller.
Hun peger på bestræbelserne på at forbedre arbejdsmiljøet på de offentlige hospitaler.
Arbejdsmiljøet, hvor meget at miseren begyndte, men hvor den også kan ende.
»Arbejdsmiljøet skræmmer personale væk. Men når jeg ikke vil male det helt kulsort, er det, fordi det har fået meget stor bevågenhed både hos hospitalsledelser og i regionsledelser. De ved for eksempel godt, at der skal ske forbedringer på det kirurgiske område for at skabe mere attraktive arbejdsvilkår. Der sker meget rundt om med nye rutiner, nye måder at strukturere arbejdet på, mere mulighed for indflydelse og større fleksibilitet, og det kan få betydning.”
Lise Møller tilføjer:
»Det kan måske også føre til, at nogle af sygeplejerskerne, der nu er i det private, kommer tilbage til det offentlige, fordi de måske også kører træt i det rutineprægede i det private«.
Fakta
