En stærk primærsektor fører til lavere dødelighed

Danmarks sundhedsminister Jakob Axel Nielsen var til stede ved den nordiske kongres, men desværre gik sundhedsministeren, inden han nåede at høre de argumenter, som for nogle måneder siden fik hans norske kollega til at sadle om og satse på inden 2.015 at styrke praksissektoren med 2.700 nye lægestillinger med det formål at reducere antallet af patienter pr. læge til omkring 1.000. Budskabet kom fra Professor Barbara Starfield fra Johns Hopkins University, som fremlagde omfattende epidemiologisk evidens for at lande med en stærk primærsektor har lavere mortalitet, bedre behandling af multimorbiditet og mindre ulighed i sundhed end lande med en mindre udviklet primærsektor. Til trods for en storstilet satsning på et højtspecialiseret sundhedsvæsen kan selv borgerne i en økonomisk sværvægternation som USA se frem til gennemsnitligt færre leveår end deres mindre rige naboer. Ser man isoleret på børnedødeligheden, er den identisk i USA og Cuba (som har en veludbygget primærsektor).

Solidaritet - både hvad angår behov og finansiering

Sammenfattende peger Barbara Starfield på, at et sundhedsvæsen uden velfunderet primærsektor er en kolos på lerfødder. En række karakteristika for både primærsektoren og sundhedssystemet forudsættes opfyldt, for at samspillet kan fungere optimalt:

Almen praksis skal være første indgang til sundhedsvæsnet, være tilgængelig og så vidt muligt bygge på en kontinuerlig relation mellem behandler og patient, således at patientens egne ord og agenda ikke drukner i det moderne sundhedssystems mange andre konkurrerende dagsordener. Den medicinske fagkundskab i praksis skal være leveringsdygtig i de fleste ydelser og identificere de tilstande, der kræver viderehenvisning. Endvidere er den koordinerende rolle essentiel for at undgå fejl, overflødige undersøgelser og ditto omkostninger. Med andre ord: fokus på hver enkelt patients problem eller problemkompleks frem for diagnosen som isoleret størrelse. Tallene tyder på, at det især er den dårligst stillede del af befolkningen med flere kroniske sygdomme, som har gavn af en primærsektor, der fungerer efter ovenstående principper.

Nøglefaktorerne for sundhedssystemet er ifølge Starfield en offentligt reguleret finansiering med ingen eller ringe egenbetaling samt fravær af private helbredsforsikringer. Behov for sundhedsydelser skal således være det afgørende frem for efterspørgsel i rendyrket form.

Fra makrokosmos til mikrokosmos

Linn Getz, ph.d. fra Reykjavik/Trondheim, vendte blik-ket indad til grænsefladen mellem neurovidenskabelig forskning og den humanistiske disciplin. Epokegørende forskningsresultater kaster nyt molekylærbiologisk lys på stadig flere af de biopsykosociale områder, som hidtil har været betragtet som de mere langhårede aspekter af almen medicin, selv om de har været på dagsordenen siden antikken. Der begynder at dukke håndfaste beviser op for, at det enkelte menneskes erfaringer afsætter konkrete, fysiske spor i dets biologi, f.eks. i form af såkaldt epigenetisk modifikation, som kan nedarves til næste generation. Men tilsvarende er der også dokumentation for, at målbare skader opstået tidligt i livet er reversible, hvis der sættes ind med relevant terapi. Måske kan selve det målbare element skabe mere respekt om det meningsfulde i at interessere sig for det enkelte individs livshistorie, belastninger og resurser?

Ældre»byrden«

Mikkel Vass, seniorforsker og praktiserende læge i Præstø, belyste fænomenet personal doctoring via erfaringer med ældre patienter med flere kroniske lidelser. Eksemplerne var hentet fra egen hverdag, kreativt kombineret med andre input fra bl.a. Steve Iliffe, forfatter til From General Practice to Primary Care. Det gode budskab er, at udredning og behandling af denne patientkategori i høj grad nytter, og at udøveren tydeligvis finder både mening og glæde i arbejdet med ældre mennesker. Ingen må lade sig nøje med alder alene som forklaring på funktionstab. Der peges på faren ved »industrialiseringen« af almen praksis - det personlige element i relationen mellem læge og patient er og skal forblive en kerneværdi.

Social forpligtelse

Martin Marshall, professor, praktiserende læge og direktør for tænketanken The Health Foundation, lagde vægt på almenlægens rolle i lokalsamfundet og som politisk væsen. Primærsektoren har direkte indblik i befolkningens trivsel og vantrivsel. Det forpligter at have denne indsigt, og spørgsmålet er, om vi på et overordnet niveau gør nok for at forbedre forholdene for udsatte grupper. Er vi i det hele taget troværdige som stand? Ja, siger Marshall, det mener langt størstedelen af befolkningen i al stilhed. I medierne høres derimod numerisk få, men politisk set indflydelsesrige, kritiske røster, som efterspørger direkte ekspertbistand fra specialister. Dem skylder vi fyldestgørende svar. Kerneværdierne skal finpudses og frem i lyset: Rollen som veluddannet medicinsk generalist, som personfokuseret læge i en kompleks virkelighed fjernt fra medicinsk reduktionisme og altid som vore patienters kontinuerlige advokat, der hjælper med at få orden i kaos. Hidtil har strategien været reaktiv og ikke proaktiv. Vi kan lære af marketingfolkene i forhold til at komme ud over rampen med budskaberne. Det er ikke videnskabelige beviser alene, der skal til, men også beretninger, som illustrerer, at livet og dermed den kliniske virkelighed er mere kompleks end den ofte fremstilles. Det være hermed en opfordring.

Fakta

13.-16. maj var København vært for 16. nordiske kongres for almen praksis. Titlen lød på nynordisk »The future role of general practice - managing multiple agendas«. Et stort antal workshopper og symposier bidrog foruden fire markante hovedtalere til at tage den hurtige puls på fagets videnskabelige frontlinje. 665 deltagere, inklusive sundhedsminister Jakob Axel Nielsen, havde fundet vej til åbnings-sessionen.