En verden af fejl og risici

Det skabte overskrifter i dagspressen, da Apotekerforeningen i en nylig rapport offentliggjorde tal, der lød på, at hver tiende sygehusindlæggelse skyldes fejlmedicinering, og at forkert brug af receptpligtig medicin årligt koster mellem 1.400 og 3.200 menneskeliv.

Men det er desværre ikke ny viden, siger overlæge Morten Christy, som er centerchef på H:S Frederiksberg Hospital.

»Det svarer fint til både danske og internationale tal. Vi har i mange år vidst, at medicin er en verden af fejl og risici. Alene i Storbritannien er omkostningerne ved bivirkninger og medicineringsfejl opgjort til en halv milliard pund per år. Der er uendelig mange led i processen, der kan gå galt, og det kan handle om alt fra deciderede fejl til dårlig læge-patient-kommunikation,« siger Morten Christy, som understreger, at det nye er, at vi i dag har systemer, der kan medvirke til at afsløre og opsamle de fejl, der sker.

»Udfordringen er så at bruge den fagre nye elektroniske verden sammen med de forskellige faggruppers kompetencer, så vi kan lave kvalitetsudvikling og -sikring. Der er store menneskelige omkostninger forbundet med medicinfejl, men der er også enorme samfundsmæssige omkostninger. Det gælder både i forhold til de direkte medicinudgifter, men det gælder også i forhold til de afledte udgifter som indlæggelse mv.,« siger Morten Christy, som har været formand for en arbejdsgruppe, der på sundhedsministerens anmodning blev nedsat af Lægemiddelstyrelsen med det formål at identificere nogle indsatsområder, hvor sundhedsmæssige og samfundsøkonomiske gevinster kan opnås gennem en mere udstrakt brug af klinisk farmaci. Arbejdsgruppens rapport er netop blevet offentliggjort. Rapportens officielle titel er »Brug medicinen bedre. Perspektiver i klinisk farmaci«, og den opfordrer til, at man i langt højere grad inviterer farmaceuterne ind i varmen, hvad angår kvalitetssikring og udvikling i alle led.

Mange skibe i medicinsøen

Der er i forvejen en række kvalitetsudviklingstiltag på vej på medicin-området.

Ordiprax-systemet giver i dag de praktiserende læger mulighed for at få overblik over egne ordinationer og for at sammenligne disse med ordinationsmønsteret hos de øvrige praktiserende læger i eget amt.

Den personlige elektroniske patientjournal, PEM, hvor adgangen skal ske via Sundhedsportalen, forventes at være lige på trapperne, og dertil kommer de nationale rekommandationslister fra Institut for Rationel Farmakoterapi, som skal tjene som ordinationsgrundlag for de praktiserende læger, og hvor man allerede er færdige med de første lægemiddelgrupper, samt Inter-aktionsbasen fra samme sted.

Der er altså allerede en del skibe i søen, og Morten Christy understreger, at der netop er brug for tiltag, der ikke øger forvirringen.

»Man kan sige, at der er rigeligt med aktører omkring den enkelte patients medicin allerede. Men en af vores vigtigste pointer er faktisk, at vi på medicinområdet, ligesom på alle andre områder inden for sundhedsvæsenet, skal blive bedre til at arbejde tværfagligt og til at tænke i patientforløb frem for i de enkeltstående ydelser,« siger Morten Christy.

Indsatsen inden for klinisk farmaci har herhjemme hidtil først og fremmest været koncentreret om lægernes ordinationspraksis og om de centrale initiativer omkring den personlige elektroniske medicinprofil, de nationale rekommandationslister samt indrapportering af utilsigtede hændelser.

Arbejdsgruppen har været sammensat af personer med forskellig viden, erfaring og organisatorisk placering i sundhedsvæsenet samt eksperter inden for klinisk farmaci og repræsentanter for en række interesseorganisationer som Lægeforeningen, Dansk Farmaceutforening, Amtsrådsforeningen mv., og den peger derfor på en række initiativer, der skal fremme en mere udstrakt anvendelse af klinisk farmaci og medvirke til en bedre lægemiddelbehandling. Arbejdsgruppen har analyseret alle trin i det typiske medicinforløb for den enkelte patient og derefter foreslået kvalitetsudviklingsmuligheder. Arbejdsgruppen har delt medicinforløbet op i syv trin. Overvejelse om behandling, ordination, rekvirering, udlevering, administration, effektvurdering og opfølgning. Udgangspunktet har været, at problemer bedst forebygges og løses så tidligt og så tæt på kilden som muligt.

»Målet for vores arbejde har ikke været en begrænsning af medicinforbruget. Målet er en optimering af behandlingen, samt at samfundets økonomiske resurser bruges bedst muligt,« siger Morten Christy.

Farmaceutisk omsorg

Arbejdsgruppen bruger begrebet farmaceutisk omsorg og anbefaler, at man sætter en række projekter i gang inden for denne ramme. Farmaceutisk omsorg dækker blandt andet over patientsamtaler - både på sygehuset og i almen praksis. Farmaceuterne skal have en større rolle i den direkte patientkontakt og være med til at identificere og løse medicinproblemer.

Det konkrete forslag er, at tilbuddet om farmaceutsamtaler skal gives til astmapatienter samt til patienter i primærsektoren, der får fem eller flere receptpligtige lægemidler dagligt, og at der etableres pilotprojekter omkring farmaceutsamtaler til udvalgte grupper af kronisk syge med stort forbrug af lægemidler.

Den farmaceutiske omsorg skal også strække sig til beboere på plejehjem. I USA er det lovpligtigt, at farmaceuter hver måned skal gennemgå plejehjemsbeboeres medicinprofil, diagnose og laboratorietal. Det sparer det amerikanske samfund for ca. 3,6 milliarder dollars årligt. Omsat til danske forhold vil det ifølge rapporten svare til en halv milliard kroner.

For at højne sikkerheden omkring medicinhåndtering på plejehjem underviser flere apoteksfarmaceuter plejepersonalet i kvalitetssikring. I et enkelt projekt har en farmaceut og en farmakonom fra apoteket bistået et plejehjem med at opbygge et system til kvalitets-sikring. Arbejdsgruppen anbefaler, at der etableres tilbud om gennemgang af plejehjemsbeboeres medicin, og at der iværksættes et pilotprojekt for hjemmesygeplejerskers identifikation af risikopatienter med henblik på medicingennemgang hos enten farmaceut eller læge. Det anbefales også at lave struktureret undervisning af sundhedspersonale i primærsektoren i kvalitetssikring og patientsikkerhed ved medicinhåndtering samt tilbud om konsulentbistand til plejehjem og hjemmepleje.

Farmaceuten som professionel sparringspartner

Apotekerne er allerede i dag en ekstra kontrolinstans i forbindelse med receptekspedition.

Rapporten refererer imidlertid til en australsk undersøgelse, der viser, at kvaliteten kan øges ved at lade farmaceuter foretage kliniske interventioner i forbindelse med receptekspedition. Farmaceuter der havde modtaget en intensiv uddannelse, og som modtog specifik honorering for interventionerne, opnåede seks gange større besparelser end sammenlignet med den gruppe, der hverken modtog honorering eller uddannelse inden undersøgelsen. Arbejdsgruppen anbefaler derfor etablering af pilotprojekter, der belyser omfang og betydning af formelle interventioner og honoreringen heraf. Apoteket skal ikke alene intervenere og rådgive om receptpligtig medicin, men også rådgive om håndkøbspræparater, mener arbejdsgruppen. Farmaceuten skal vurdere, om patienten bør henvises til læge, og han/ hun skal rådgive om valg af håndkøbsmedicin og/eller om livsstilsændringer.

I England og Skotland er det allerede almindeligt, at lægehuse ansætter farmaceuter, hvor de rådgiver lægerne om rationel farmakoterapi. Flere lægepraksis er organiseret i Primary Care Trust og har eget sundhedsbudget. Det betyder, at jo mere rationelt lægerne behandler patienterne, jo flere penge tjener deres praksis. Det har øget efterspørgslen på rådgivning fra farmaceuter.

Frederiksborg Amt har i et 18 måneder langt projekt afprøvet denne idé. En farmaceut har arbejdet halvtid i en lægepraksis. 79% af de 115 interventioner, som farmaceuten foretog i forbindelse med patientsamtaler, blev gennemført af lægen. Farmaceuten gennemgik journaler for ca. 6.000 patientkonsultationer og foreslog forskellige interventioner. Det førte blandt andet til, at forbruget af den dyreste mavesårsmedicin faldt med 25% mod et fald på 14% for resten af amtet. Erfaringen fra dette projekt, samt fra internationale projekter, får arbejdsgruppen til at anbefale, at der iværksættes lignende pilotprojekter.

(Ikke) med på stuegang

I USA er farmaceuten ofte med på stuegang på sygehuset, og man bruger i det hele taget i vidt omfang farmaceuter på sygehusene i både USA og England.

Den statslige engelske Audit Commission konkluderer i en rapport om klinisk farmaci, at farmaceuter spiller en central rolle med hensyn til effektiv administration af medicin, og at kliniske farmaceuter derfor bør koncentrere sig mere om kliniske og patientorienterede opgaver. Rapporten peger også på, at administration af medicin og den kliniske ledelse bør sammenkædes.

Denne udvikling er godt på vej i Danmark. Alle sygehusapoteker tilbyder allerede farmaceutisk rådgivning til læger og plejepersonale, og mange deltager i lægemiddelkomitéarbejdet. Rapporten anbefaler dog, at man sætter pilotprojekter i gang på både patientniveau, afdelingsniveau og ledelsesniveau.

Farmaceuter skal gennemgå patientjournaler og lave individuel medicinering, information og undervisning. På afdelingsniveau skal de kliniske farmaceuter vurdere og overvåge forbrugsmønstre og behandlingsregimer og være med til at lave kvalitetsudvikling og -sikring - hvilket også skal være deres rolle på øverste lederniveau.

Arbejdsgruppen bag rapporten konkluderer dog, at en så stor udvidelse af arbejdsfeltet kommer til at medføre, at farmaceuter vil blive behandlingsmedansvarlige - og at det derfor er relevant at diskutere, om kliniske farmaceuter i fremtiden skal have en specialistuddannelse og en autorisation i lighed med læger og sygeplejersker.

Morten Christy ser imidlertid ikke for sig, at farmaceuter i Danmark kommer med på stuegang.

»Så vidt kommer vi næppe til at gå i Danmark. Meningen er netop ikke at indføre endnu et bureaukratisk led. Så når vi i anbefalingerne i høj grad opfordrer til pilotprojekter, er det for at se, i hvor høj grad man kan overføre de gode internationale erfaringer til det danske system. Der skal i hvert fald slet ikke gå faggrænser eller andet i det her. Det handler om at undersøge muligheden for at højne tværfagligheden og for i videre omfang at bruge de kliniske farmaceuter som tekniske rådgivere og faglige medspillere. Det er vældig relevant for en lang række faggrupper, og det er relevant, når man tænker i forløbstankegange,« siger Morten Christy.

Fakta

Fem eller flere

Anvendelse af flere forskellige slags medicin på én gang, polyfarmaci, fører til større risiko for bivirkninger, lægemiddelinteraktioner og manglende efterlevelse, samt til at behandlingseffekten bliver mere uigennemskuelig. En undersøgelse af ældre mennesker på Fyn har blandt andet vist, at 67% af de ældre anvender to til fem lægemidler, og at ca. 22% anvender fem eller flere receptpligtige lægemidler. Arbejdsgruppen bag rapporten foreslår, at astmapatienter samt patienter, der bruger mere end fem forskellige slags medicin dagligt, skal have rådgivning af en farmaceut.

Fakta

Hvad er klinisk farmaci?

Arbejdsgruppen bag rapporten »Brug medicinen bedre. Perspektiver i klinisk farmaci« definerer klinisk farmaci som »sikring af optimal og rationel brug af lægemidler til gavn for patient og samfund ved et samarbejde mellem farmaceuter, andre sundhedsprofessionelle og patienten selv«.