Endoskopisk UL-scanning

Kombinationen af endoskopi og intraluminal UL-scanning er en metode, som i tiltagende grad har vundet indpas i gastroenterologien. Metoden har siden begyndelsen af 1980'erne været synonym med stadieinddeling og resektabilitetsvurdering af gastrointestinal cancer. Der foreligger i dag flere tusinde arbejder, som sammenligner endoskopisk UL-scanning (EUL) med andre billedmodaliteter, også studier som vurderer klinisk impact ved brug af metoden, samt en enkelt MTV-rapport. I den langt overvejende del af disse arbejder konkluderes det, at EUL er andre billedmodaliteter overlegen til at visualisere ikke kun selve gastrointestinalkanalens væg, men også dens nærmeste omgivelser, herunder mediastinum, øvre retroperitoneum og pancreas, samt at indførelse af undersøgelsen medfører en betydelig ændret undersøgelses- og behandlingsstrategi.

Implementering af metoden har været præget af, at undersøgelsen kræver erfaring både med ultralyd og endoskopi, en kombination der specielt i Danmark hidtil ikke har været de store traditioner for i gastroenterologien. Endvidere er metoden personafhængig i mindst lige så høj grad som transkutan UL-scanning, samt ikke mindst at forandringer, der er påvist ved EUL, kræver vævsverifikation for at man tilstrækkeligt sikkert kan diagnosticere malignitet.

Efter at endoskopisk UL-vejledt biopsi (EUL-FNA) blev udviklet, har metoden fået en anden dimension, idet også primær diagnosticering af forskellige både benigne og maligne sygdomme er blevet mulig. Da mave-tarm-kanalen har relation til flere organsystemer og områder i legemet, har det vist sig, at undersøgelsen ikke kun involverer gastroenterologiske patienter, også patienter fra mange andre specialer såsom lungemedicin, thoraxkirurgi, onkologi, mammakirurgi, hæmatologi, intern medicin, gynækologi, urologi og endokrinologi kan have gavn af denne metode, idet det er muligt at udtage celler fra tumorer og lymfeknuder, som ikke er større end 5-10 mm, både i mediastinum, retroperitoneum, binyrerne, milten, pancreas, den venstre leverlap og bækkenet.

Ainsworth & Mortensen har i dette nummer af Ugeskrift for Læger (1) forsøgt at analysere behovet for EUL i Danmark vurderet ud fra en spørgeskemaundersøgelse, udsendt til 140 hospitalsafdelinger, som formodedes jævnligt at henvise patienter til EUL. Det fremgår af undersøgelsen, at der er behov for øget kapacitet af EUL, formentlig mere end en 20% forøgelse. Hver femte afdeling har problemer med at få udført det ønskede antal undersøgelser, og hver tredje afdeling ville henvise flere patienter til EUL, hvis der i fremtiden var lettere adgang til denne undersøgelse. At disse tal med stor sandsynlighed er absolutte minimumstal, synes også at fremgå af undersøgelsen. Specielt bemærker man, at adskillige kendte indikationer for EUL ikke fremgår af henvisningsmønstret, herunder påvisning og diagnosticering af små neuroendokrine tumorer i mave-tarm-kanalens væg og pancreas, biopsi af små binyretumorer, biopsi af lymfeknuder af ukendt natur i mediastinum, diagnosticering af små pancreastumorer og evaluering af ventrikelvæggen ved mistanke om linitis plastica. Det er bemærkelsesværdigt, at 20% af de adspurgte afdelinger angav, at de aldrig henviste patienter til EUL enten pga. manglende kendskab til undersøgelsen, eller fordi de ikke mente, at der var behov for denne undersøgelse. Blandt disse afdelinger findes både onkologiske afdelinger og lungemedicinske/kirurgiske afdelinger, som alle behandler patienter med oplagt indikation for EUL-FNA, og som derved kunne spare patienterne for unødvendige, mere invasive undersøgelser, herunder eksplorative torakotomier (2).

Netop denne interdisciplinære grænseflade af EUL-indikationerne har uden tvivl været medvirkende til undersøgelsens begrænsede kapacitet. Ingen har rigtig følt sig ansvarlig for implementering og udvikling af metoden, og kendskabet til mulighederne i andre specialer end det specialiserede gastroenterologiske synes, som det fremgår af undersøgelsen, at være begrænset.

Hvordan det øgede behov for EUL skal implementeres er et åbent spørgsmål. Da undersøgelsen er betydelig personafhængig, er det vigtigt for at undgå kvalitetsforringelse, at den ikke spredes ukritisk ud. Først og fremmest bør det ske ved at øge kapaciteten i de 5-6 centre, som i dag tilbyder undersøgelsen, for blandt andet under supervision at sikre oplæring og videreuddannelse af både læger og assisterende personale, for at udbygge erfaringen og at sikre metodens videreførelse. I dag findes der 7-8 læger, som på et tilstrækkeligt højt niveau er i stand til at initiere dette. Et patientunderlag på 500.000 ville være passende at stile mod. Det ville betyde, at der for at tilpasse kapacitetsbehovet og sikre uddannelsesbehovet skulle være 15-20 læger tilknyttet denne funktion i Danmark. Når først kvaliteten i oplæringen er sikret, vil tiden vise, om der skal etableres flere centre i landet.

Skal undersøgelsen fortsat kun foretages af gastroenterologisk uddannede endoskopikere, eller skal der også oplæres endoskopikere med lungemedicinsk/thoraxkirurgisk erfaring? Der er ingen tvivl om, at udviklingspotentialet inden for specialiseret gastroenterologi er betydeligt, herunder også EUL-vejledt terapi, og at undersøgelsen i fremtiden fortsat vil være tæt knyttet til den øvrige GI-endoskopi. Under alle omstændigheder er første skridt på vejen til at løse de åbenlyse kapacitetsproblemer først og fremmest at erkende, at EUL bør betragtes i større sammenhæng end blot gastroenterologisk, og tilførsel af ressourcer til oplæring og apparatur bør være et interdisciplinært anliggende.

Peter Vilmann