Englands reform af videreuddannelsen

I spidsen for evalueringen stod professor i psykologi Janet Grant fra det engelske Open University Center for Education in Medicine (OUCEM).

På flere punkter ligner den engelske reform af videreuddannelsen de omfattende danske tiltag, som Speciallægekommissionen lagde op til med sin betænkning forrige år (se blå tekst nederst).

Læger vil lære

- Meget af det vi fandt, ja, nok de væsentligste fund, drejede sig slet ikke om uddannelse, fortæller Janet Grant.

- Når man beskæftiger sig med lægeuddannelse, skal man holde sig for øje, at man ikke beskæftiger sig med almindelige gennemsnitsmennesker. Hvis man ikke er opmærksom på dette i sit valg af fokus, får man fejlagtige resultater. De mennesker, der er gået igennem medicinstudiet, er af en særlig slags; det vil kræve en enorm indsats at forhindre en læge i at lære - formentlig kan det slet ikke lade sig gøre. Det betyder, at når man ændrer på strukturen i uddannelse og undervisning, er chancen for at finde store forandringer i læringen ganske små. Andre ting viser sig i stedet at være af betydning, ting som ikke direkte har med under-visning og uddannelse at gøre, siger hun.

- Årsagen til reformerne var dels EU-direktiver, fx om harmonisering af uddannelsestid, dels at regeringen ønskede mere struktur på videreuddannelsen. Tidligere foregik speciallægeuddannelsen ved, at man søgte forskellige stillinger og på den måde selv stykkede sin uddannelse sammen.

- Regeringen ville have en struktur for speciallægeuddannelsen, således at kandidaterne, når de gik i gang med uddannelsen, ville gennemløbe et forudseeligt og planlagt uddannelses- og stillingsforløb, og hurtigere komme ud i den anden ende som speciallæger med deres Certificate of Comple-tion of Specialist Training (CCST), forklarer Janet Grant.

Misforstået og overfortolket

Reformen medførte forskellige retningslinjer om lokal organisering, målbeskrivelse, uddannelsesprogrammer, vejledning, vurdering af uddannelsessøgende, regler for udenlandske læger - »ja om alle mulige ting«, siger Janet Grant.

- Det var fornuftigt nok. Vi kunne da også i vores evaluering se, at det blev accepteret og kom til at fungere, men desværre blev retningslinjerne mange steder både misforstået og overfortolket. For med reformen fik vi også en masse organisationer, der implementerer og holder øje med videreuddannelsen. Og hver af disse organisationer har deres egen opfattelse af den nye struktur.

- Der var ingen steder tale om underfortolkning. Alt, hvad der blev lagt op til i den nye struktur, blev gennemført. Det var imponerende at se, hvordan en hel profession i løbet af måneder kunne forandre, hvad den gjorde. Alt blev gennemført, og mere til - og det er faktisk dette »mere til«, som er problemet: Nu har vi nye udvælgelsesprocedurer, nye uddannelsesprogrammer og årlig vurdering af de uddannelsessøgende, Record of In Training Assessment (RITA). Alt dette blev blandet op med andre ændringer, som f.eks. nye regler for certificering, nye standarder, monitorering, etablering af uddannelsesnumre, begrænsning af uddannelseskapacitet, dataregistrering - det var en imponerende indsats.

- Men der var ting, der skulle få systemet til at fungere, som ikke blev gjort. For eksempel blev begrebet struktureret oplæring aldrig defineret mht. indhold. Faktisk betød det kun, at der blev lavet rotationsplaner; en stilling efter en anden i et planlagt forløb, og ikke noget andet end det.

Trussel mod mesterlæren

- Desværre fortolkede de videnskabelige selskaber og postgraduate dekaner det således, at de skulle strukturere den uddannelsessøgendes arbejdsuge, ja arbejdsdag. Og værst af alt: at der skulle være beskyttet tid til undervisningsseancer. Jeg mener, at det er en af de største trusler mod mesterlæren. Hvis man mener, at undervisning er et væ-sentligt karakteristikum for læring på dette niveau, så antyder man samtidig, at praksislæring ikke er det væsentligste. Undervisningsseancer har den fordel, at de er lette at monitorere, og vi fandt ellers næsten ikke noget, man kan måle i videreuddannelsen. Der er masser af informationer, men ikke nogen man kan måle på.

- Ideen med at integrere praksis og læring - som læger gør hele tiden - faldt helt til jorden. For det er ikke muligt at måle integrationen af læring og praksis. Når man samtidig ser på finansieringsmodeller, er der et pres på at adskille budgetter til behandling fra budgetter til uddannelse. Dette forsøg på adskillelse er også en trussel mod mesterlæren; dette at lære at være læge ved at være læge.«

- Et andet væsentligt problem vi fandt, var de mange parallelle administrationssystemer, vi har i forhold til videreuddannelsen. Det medfører stor ineffektivitet og be-grænser udviklingen. Vi har hospitalsejerne, specialeselskaberne (Royal Colleges) og postgraduate dekaner, og mange laver næsten det samme. De er uafhængige af hinanden, og de formår ikke at koordinere arbejdet.

- Det er de uddannelsesansvarlige overlæger, som kommer i klemme mellem kravene fra alle sider. De refererer til hospitalet, til specialeselskabet og til den postgraduate dekan, og det kan ikke lade sig gøre på en gang.

Også positive sider

Også systemet omkring vurdering af de uddannelsessøgende er problematisk:

- Den vurdering, der foretages, er hverken valid eller pålidelig. Specialeselskaberne skulle udvikle evalueringsmetoderne meget hurtigt, og de metoder, der kom ud af det, kan ikke passere nogen kvalitetstest. Jeg håber, at de retningslinjer for kompetencevurdering, som the medical education standard boards kommer med, vil hjælpe specialeselskaberne til at forbedre dette, siger Janet Grant.

Hun peger desuden på problemer med fleksibiliteten i den strukturerede uddannelse:

- Én ting er problemerne pga. barselsfravær. Men dertil kommer den regionale forankring af stillingerne, som ikke giver den uddannelsessøgende mulighed for at tilegne sig højtspecialiseret kompetence inden for et felt, hvis dette ikke findes i regionen. Det er for eksempel ikke muligt at være seks måneder på et pædiatrisk center i Liverpool, hvis man har uddannelsesstilling i Sydvestengland.

Den omfattende evaluering af reformen i England har afdækket en lang række problemer, men den har også medført noget godt, pointerer Janet Grant: »Det er altid så let at hæfte sig ved problemerne, men reformen har faktisk også haft en meget positiv effekt, blandt andet indførelse af kompetencevurdering i klinikken, hvor der før slet ikke var noget. Selv om man selvfølgelig kan mene, at det at skulle søge nyt job hver 6. måned indebar en form for vurdering. Reformen har også givet mulighed for bedre planlægning af uddannelse i de enkelte specialer, idet man nu kan kontrollere antallet af uddannelsesnumre og dermed produktionen af speciallæger«.

Den engelske og den danske videreuddannelsesreform

England

Tidligere

• Decentral udvælgelse og ansættelse af uddannelsessøgende i afdelingerne

• De uddannelsessøgende stykker selv deres uddannelse sammen af forskellige ansættelser

• Uddannelsestiden til speciallæge var meget lang.

• Ingen speciallægeanerkendelse, men mulighed for at tage specialisteksamen arrangeret af selskaberne.

Videreuddannelsesreformen 1996

• Enkeltstillingsklassifikation

• Blokstillinger i speciallægeuddannelsen

• Målbeskrivelser (selskaberne)

• Uddannelsesprogrammer (afdelingerne)

• Uddannelsesansvarlige overlæger, kliniske vejledere

• Introduktion til afdelinger og uddannelse

• Vejledersamtaler

• Evaluering af afdelingerne

• Lokale videreuddannelsesudvalg

• Selskaberne inspicerer blokstillingsforløb. Dekanaterne inspicerer hospitalerne og afdelingerne

• Dekanater har vurderings- og ansættelsesudvalg

• General Medical Council (GMC) udsteder retningslinjer for speciallægeuddannelsen

• Specialist Training Authority of the medical Royal Colleges (udsteder speciallægeanerkendelse, CCST)

• Regionale dekanater, knyttet til universiteterne

• Dekanatet har tværfaglige PGME-committees og specialespecifikke uddannelsesudvalg

• Programme directors for uddannelsesforløb over flere afdelinger. Knyttet til dekanatet

• Klinisk kompetencevurdering én gang årligt (RITA)

• Specialisteksamen (selskaberne).

Danmark

Tidligere

• Decentral udvælgelse og ansættelse af uddannelsessøgende i afdelingerne

• De uddannelsessøgende stykker selv deres uddannelse sammen af forskellige ansættelser

• Uddannelsestiden til speciallæge var meget lang

• Speciallægeanerkendelse på baggrund af ansættelser på klassificerede afdelinger, ingen eksamen.

Videreuddannelsesreformen 1991

• Enkeltstillingsklassifikation

• Blokstillinger i speciallægeuddannelsen

• Målbeskrivelser (selskaberne)

• Uddannelsesprogrammer (afdelingerne)

• Uddannelsesansvarlige overlæger, kliniske vejledere

• Introduktion til afdelinger og uddannelse

• Vejledersamtaler

• Evaluering af afdelingerne

• Amtslige videreuddannelsesudvalg.

Inspektorordningen 1997

• Sundhedsstyrelsen inspicerer afdelingerne sammen med selskaberne.

Vurderings- og ansættelsesudvalg 1998

• Regionale vurderings- og ansættelsesudvalg.

Speciallægekommissionen 2001

• Sundhedsstyrelsen udsteder speciallægeanerkendelser og laver retningslinjer for uddannelsen

• Nationalt Råd for Lægers Videreuddannelse rådgiver Sundhedsstyrelsen

• Regionale sekretariater og tværfaglige råd, knyttet til amterne

• Postgraduate lektorer, knyttet til regionale råd/sekretariater og universiteter

• Klinisk kompetencevurdering, kontinuerligt og godkendelse af hvert uddannelseselement.

Dansk Selskab for Medicinsk Uddannelse og DADL indbyder til konferencen »Evaluering og kompetencemåling inden for den medicinske uddannelse« den 7.-8. november 2002 i København. På 2.dagen vil professor Janet Grant være en af oplægsholderne. Yderligere information ved henvendelse til Lægeforeningens Uddannelsessekretariat, att.: Annette Plesner Steenstrup, aps@dadl.dk

Charlotte Ringsted er overlæge og institutleder, H:S Postgraduate Medicinske Institut, Karen Marie Lyng er chefkonsulent, speciallæge, HD,

TietoEnator Healthcare A/S, og Karen Lisbeth Faarvang er overlæge, medicinsk afdeling, reumatologisk afsnit E 107, Amtssygehuset i Herlev.