Er den britiske consultant-model en mulighed i det danske hospitalssystem?

I forbindelse med de nærmest permanente strukturændringer i den danske hospitalssektor er det nødvendigt, at også overlægers ansættelsesform og -vilkår løbende analyseres og eventuelt justeres. I den forbindelse kan af særlig aktualitet nævnes skriverier og ytringer om overlægers aktivitet i såvel den private som den offentlige sektor. Debatten har til tider været skinger og ustruktureret, betinget af stærkt varierende motiver gående fra den »grønne misundelse« over faglige og velbegrundede bekymringer til rent ideologiske bevæggrunde.

Det er Overlægeforeningens vurdering - uanset, hvilken regering der »sidder« - at den private hospitalssektor fortsat vil øges, betinget af dels den generelle samfundsudvikling - såsom sygeforsikringer, nu også tilbudt inden for den offentlige sektor - og EU's indre marked.

Overlægeforeningens bestyrelse har i den anledning taget kontakt til dels danske kollegaer med personligt kendskab til engelske ansættelsesforhold for overlæger og dels British Medical Association (BMA).

Bestyrelsen har i BMA i London haft møde med dels britiske consultants med funktion i såvel den private som den offentlige sektor og dels tre repræsentanter for den engelske overlægeforening (Chairman Private Committee, Chairman Central Consultants Specialists Committee (CCSC), Member of Council Board of the Representational and Political Activities Directorate (BRPAD)).

I det følgende refereres bestyrelsens umiddelbare indtryk og erfaringer fra studiebesøget.

Det er imidlertid umiddelbart slående, at der ikke er den samme ideologisk baserede animositet mod den private sektor i England. Dette skyldes muligvis, at det for langt de fleste privatansatte er forudsat, at de også er offentligt ansatte.

Organisering, struktur og ledelsesforhold

Officielt er der fra 2008 valgfrihed for patienterne vedrørende de elektive behandlinger. Valgfriheden i England er dog begrænset, idet grundlaget er practice based commissioning: Engaging practices in commissioning, dvs. de såkaldte Primary Care Trusts indgår aftaler, inklusive finansieringen, med bestemte afdelinger/hospitaler, som patienterne så kan vælge inden for vedrørende de elektive funktioner. I praksis er det dog patientens praktiserende læge, der spiller en afgørende rolle, når patienten vælger mellem de mulige afdelinger/hospitaler, idet den praktiserende læges kendskab og erfaring med bestemte consultans/afdelinger/hospitaler har stor indflydelse på det valg, der træffes.

Begrebet »valgfrihed« har således både et andet indhold og et andet omfang i England sammenlignet med det danske »frie sygehusvalg«.

Der eksisterer en 18-ugers »ventetidsgaranti«, som ikke er lovbundet, men alene betyder, at såfremt patienten ikke behandles inden for anførte tidsrum, modtager hospitalet ikke betaling for behandlingen, men den skal fortsat udføres. Patienten har ikke mulighed for at vælge det private system med betaling fra National Health Service (NHS), hvis de 18 ugers ventetid overskrides, i modsætning til forholdene i Danmark. Den engelske »ventetidsgaranti« skal efter en dansk målestok nok nærmere karakteriseres som en incitamentstruktur end en garantiordning. Det skal dog i den forbindelse bringes i erindring, at glosen garanti har givet fortolkningsproblemer i den danske hospitalssektor.

Finansieringsformen i den britiske private sundhedssektor baseres hovedsagelig på forsikringsordninger eller i mindre omfang på selvbetalere, helt eller delvist. Hvad angår selvbetalere, er der et vist kontingent af udlændinge, som for egen regning søger behandling i England. Kun i sjældne tilfælde foretages en udlicitering af opgaver fra den offentlige til den private sektor.

De britiske regler for frit sygehusvalg, ventetidsgaranti og finansieringsmodeller sammenlignet med de tilsvarende danske forhold kan være en medvirkende årsag til, at der ikke opstår »brødnid« mellem den offentlige og private sektor i England, idet der ikke er en økonomisk kobling mellem de to sektorer, som tilfældet er i Danmark.

I drøftelserne med de engelske kolleger om forudsætningerne for den dualistiske funktion blev den ledelsesmæssige konstruktion også fremhævet, nemlig at pendanten til den danske cheflægekonstruktion - medical director - er ansat på åremål og i mange tilfælde har en samtidig klinisk funktion. Endvidere ansættes medical director i samråd med consultant-kollegiet. Dette er således udtryk for en betydelig bedre klinisk fundering af den ledelsesmæssige og administrative konstruktion end i Danmark - nok en overvejelse værd!

Consultant-funktionen

I oktober 2002 blev der efter meget intense forhandlinger mellem BMA og NHS indgået en ny vilkårsaftale for de britiske consultants (overlæger). Aftalen skabte primært nogen splittelse blandt consultant-gruppen, hvor nogen argumenterede for, at aftalen medførte tab af personlige frihedsgrader. Det var frivilligt for de allerede ansatte, om man ønskede at blive overført til de nye aftalevilkår, og i dag er stor set alle gået over på aftalen af 2002.

Aftalen har følgende overordnede karakteristika. Arbejdsugen er inddelt i ti sessions bestående hver af fire timer. En fuldtidsstilling består af ti sessions fordelt med 7,5 til klinisk arbejde og 2,5 til andre aktiviteter, eksempelvis administrative aktiviteter (supporting professional activities). Flertallet har 11 sessions pr. uge, og der kan individuelt indgås aftaler om op til 17 sessions pr uge. Deltidsstillinger med henblik på aktiviteter i den private sektor må højest omfatte seks sessions i den private sektor. Job plans beskriver nærmere den enkelte consultants arbejde og forhandles årligt. Selve ansættelsen sker ved en 11 sider lang kontrakt, hvori der henvises til disse job plans vedrørende detaljerne i arbejdstilrettelæggelsen. Cirka 60% af de britiske consultants har bibeskæftigelse i den private sektor, om end af meget varierende omfang. Der er kun få consultants med ansættelse alene i den private sektor.

Der foreligger ikke oplysninger om den geografiske fordeling af consultants med beskæftigelse i den private sektor. Det oplyses, at det især er et storbyfænomen, uden nærmere specifikation - og naturligvis med London-området som en særlig repræsentant for den private aktivitet, med private hospitaler på op til ca. 300 senge (The London Clinic), der drives med fast tilknyttede deltids-consultants udvalgt efter deres faglige ekspertise. (The London Clinic har høj grad af specialisering med eksempelvis levertransplantation, knoglemarvstransplantation og robotkirurgi).

Den modulbaserede inddeling af arbejdstiden medfører, at begrebet »kontaktlæge« får en helt anden betydning i England, hvor det er den enkelte consultants egne patienter, end i Danmark hvor den enkelte patient ofte ses af flere - for mange læger? - med deraf forbundne fordele og ulemper. Patienterne henvises enten direkte til den enkelte consultant eller - hvis patienten er henvist til afdelingen - ved intern fordeling. Ansvaret for patientens behandlingsforløb er hermed entydigt placeret hos den enkelte consultant.

Den engelske model kræver a ltså et godt samarbejde med kollegerne, idet dette er en forudsætning for, at den enkeltes aftalte sessions altid afholdes, men er tillige baseret på og forudsætter teamfunktion, hvad angår læger under uddannelse. De uddannelsessøgendes arbejdstid er væsentlig længere end i Danmark og de knyttes på skift til de consultants, der har aftalt undervisningssessions. Denne form for arbejdsvilkår og længere perioder med et »fast hold af uddannelsessøgende« medvirker til, at der kan opretholdes kontinuitet inden for det enkelte team og dermed også, at begrebet »egne patienter« meningsfyldt fastholdes.

Fra engelsk side lagde man ikke skjul på, at man finder EU's arbejdstidsdirektiv stærkt invaliderende for lægeuddannelsen - det var hovedsagelig kirurger, der deltog i mødet. Samme holdning kommer også til udtryk i international sammenhæng, hvor specielt England og Tyskland er arge modstandere af EU's arbejdsdirektiv.

Consultant-modellen i et dansk perspektiv

Der er ingen tvivl om, at elementer fra den engelske consultant-model kan appliceres på danske overlægers ansættelses- og arbejdsvilkår forudsat mindre modifikationer af organisationen. Det fundamentale spørgsmål er så, om man vil medvirke til disse justeringer såvel fra regeringens side som de faglige organisationers side - in casu Overlægeforeningen.

Modulopbygning (sessions) kan indiskutabelt bidrage til en tydelig afgrænsning og dermed skabe gennemsigtighed i den enkelte overlæges funktion i henholdsvis den private og offentlige sektor.

På denne måde fjernes grundlaget for den generelle intimidering af overlægestanden, som undertiden fremkommer i pressen og fra de offentlige arbejdsgivers side.

Konstruktionen kan også fremme og styrke den allerede igangværende faglige og organisatoriske udvikling med etablering af teamfunktion baseret på fag/ekspertområder.

En udvikling, der utvivlsomt på kortere eller længere sigt vil fordre en redefinering af overlægefunktionen funderet i et fagligt og ledelsesmæssigt funk-tionsansvar.

Consultant-modellen kan endvidere udvirke, at den danske kontaktlægefunktion ikke bliver på skrømt, som det i et vist omfang er i dag, idet ansvaret for patientens behandling i consultant-funktionen er entydigt placeret. En sådan mere entydig placering af den enkelte overlæges ansvarsområder kan også være med til at give en tiltrængt forbedring af arbejdsmiljøet, herunder at der gives mulighed for synlig tid til undervisning og klinisk forskning. Hospitalernes aktuelle produktionsfik-sering med ledsagende negative indflydelse på arbejdsmiljøet kan hindres, idet den overordnede arbejdsplanlægning og prioritering af ressourcerne bliver transparent.

En nærmere fastlæggelse af de enkelte sessions indhold kan umiddelbart forekomme i strid med de nuværende ansættelsesforhold, karakteriseret ved de komplementære begreber »Ansat uden højeste tjenestetid/fri arbejdstilrettelæggelse«. Tiden er moden til at rejse spørgsmålet om, hvilket reelt indhold disse begreber har i dag med den nuværende arbejdsform og organisationsstruktur, samt om formen fortsat er tidssvarende. Hertil skal medtages, at indholdet af de enkelte sessions skal fastlægges ved årlige forhandlinger og indgå i den samlede »jobplan«, dvs. med mulighed for indflydelse på egne arbejdsforhold for den enkelte overlæge. En omlægning vil dog også betyde, at den enkelte overlæge i langt højere grad selv er ansvarlig for, at de opgaver, han/hun har påtaget sig, bliver afviklet eller aflyst - dette gælder såvel patientbehandling som undervisning og forskning. Man må også gøre sig klart, at der er tilknyttet en større binding til en sådan stilling, ligesom man i vagten er meget afhængig af kvaliteten af de tilstedeværende læger.

Indførelsen af consultant-modellen kunne give lokale lønforhandlinger en mere logisk fundering, end tilfældet er i dag, hvor ydelse af denne lønform mere er betinget af generelle ideologiske forhold i samfundet (etablering af virksomhedsmodeller) end de egentlige arbejdsopgaver i sundhedssektoren.

En nærmere analyse af uddannelsesfunktionen vil også være påkrævet. Umiddelbart virker det positivt, at den enkelte overlæge aktivt forhandler sig til en eller flere undervisnings-sessions, men man kan jo også frygte, at uddannelsen bliver mindre varieret og mere personafhængig, såfremt kun et mindre antal helhjertet ønsker at lære fra sig.

Overlægeforeningens bestyrelse planlægger, at den engelske consultant-ansættelse kommer til at indgå som et element i beretningen til repræsentantskabsmødet i oktober 2008, hvor bestyrelsen ønsker en bred og fremadrettet debat om overlægefunktionen og ansættelsesvilkår frem mod overenskomst- og aftalefornyelserne i 2011.

Afslutningsvis skal det anføres, at consultant-modellen naturligvis ikke løser spørgsmålet om lige finansielle vilkår for de to sektorer. Dette problem kan kun løses ved en seriøs analyse af de faktiske økonomiske forhold og en gensidig anerkendelse af hinandens eksistens.

Man må blot undres over, at dette problem ikke er løst for flere år siden.

Tak til overlæge Allan Rasmussen og professor, overlæge, dr.med. Jørgen Vestbo for deres positive medvirken. Endvidere tak til BMA for deres beredvillige og positive engagement ved Overlægeforeningens besøg.