Er der noget, du ikke får øje på? Nye værktøjer skal spotte usynlige patienter

Underviser og praktiserende læge Jannik Falhof spurgte ud i salen:

»Hvem af dem skal vi gøre noget mere for?«.

Spørgsmålet ramte en nerve i kursusdeltagernes faglighed. Og frustration.

»Vi har 20 minutter i vores kontrol, uanset hvordan det er«, lød det sigende fra en praksissygeplejerske.

Dét var netop kernen i kurset ’Nogle patienter skal tilbydes mere end andre. Kan data hjælpe med at lokalisere disse?’. Over en bred kam oplevede kursisterne, at det ofte er de ressourcestærke patienter, der løber med tiden, mens de komplekse sprænger tidsrammen. Eller endnu være: Slet ikke dukker op.

Løsningen på dén gordiske knude, var hele grunden til, at læger og erfarent personale havde fundet vej til kurset.

»Det er derfor, jeg sidder her i dag. Vi har hørt på de samme sædvanlige råd på kurser de sidste 10 år, og jeg har også prøvet at eksperimentere med AI for at finde dem, men det er stadig de sårbare under radaren, vi mangler greb om«, lød det fra en frustreret læge.

Heldigvis var hun gået rigtigt denne gang. For kurset handlede om, at der med Aftale27 endelig sker noget nyt, Fra næste år følger honorar og ramme patienternes behov.

»Nu skal vi jo rent faktisk i praksis til at sige, at der er nogle, vi tilbyder noget ekstra tid og ressourcer, og andre, vi tilbyder lidt mindre«, lød det fra underviser Henrik Rasmussen, praktiserende læge.

Blinde vinkler skal være fortid

Hvordan finder man så de sårbare patienter i klinikkens datasystemer? Her måtte kursusunderviserne dele virkeligheden op i ’nu’ og ’snart’. Lige nu er de digitale søgeredskaber begrænsede. Praksis må ofte nøjes med firkantede diagnosesøgninger eller forløbsplaner at støtte sig til.

»Vi har ikke søgeagenter endnu, der kan kigge ned i vores journaler«, lød det fra underviser Jannik Falhof.

»Så vi ender med sådan noget mavefornemmelse ’vi kender dem nok’. Ja, det gør vi nok. Undtagen dem, der ikke melder sig«, supplerede medunderviser Henrik Rasmussen, som kendte det fra egen praksis.

»Jeg har en mavefornemmelse af, at vores diabetespatienter kører snorlige – indtil jeg kommer ind i patientlisten og kigger, og så kan jeg se, at der er 4-5 stykker, der er dårligt regulerede. Det er de blinde vinkler, data skal hjælpe os med«, sagde han.

Det kommer data til, lovede underviserne. For med KiAP i spidsen arbejdes der på at udrulle helt nye løsninger, som løfter søgningen ud af de snævre diagnosekasser.

»Svaret er Kvalitetsplatformen. Vi bygger et generisk søgeværktøj, hvor vi i KiAP vil gøre det nemt at gøre det rigtigt«, fortalte Henrik Rasmussen.

Han tilføjede, at værktøjet går i beta-test om et års tid og vil sammentænke kliniske data med socioøkonomiske faktorer.

Kan ikke erstatte mennesker

Kursusleder Thomas Drivsholm, praktiserende læge og lægefaglig leder af KiAP, slog omvendt fast, at sårbare patienter ikke spottes og hjælpes alene ved at køre søgninger i datasystemer.

»Ingen datamaskine kan erstatte mødet mellem to mennesker«, mente han.

Jannik Falhof supplerede:

»Når forskere har undersøgt, hvordan man finder de mest udsatte patienter i klinikken, viser det sig, at lægens eller sygeplejerskens fornemmelse er mindst lige så god, som alverdens data kan præstere«.

Men salen var enig med kursusunderviserne i, at der er hårdt brug for søgesystemer, der finder andet end de kendte kronikere. Sårbare uden en fast diagnose for eksempel.

»Alle kronikerne, synes jeg egentlig, vi har et meget godt overblik over. Dem, der ikke er kronikere, hvordan får vi fat i dem? Fordi det er jo de sårbare. Man kan jo godt være sårbar, selvom man ikke er kroniker«, lød det fra salen.

»Måske vi kunne få nogle redskaber til at få øje på de sårbare, som ikke står i forløbsplanerne«, lød det også.

Her var det opløftende budskabet altså: De er på vej. Digitale redskaber som Kvalitetsplatformen og Klinikkens Cockpit er stadig under udvikling, og selvom udviklingen kan føles langsom, mente underviser Jannik Falhof, at der var grund til at se lyst på fremtiden.

»Det, vi får om et år, er meget bedre end det, vi nogensinde har haft før. Det går vores vej«, lovede han.

VÆRKTØJER: Sådan finder I de sårbare patienter

1 Markér 'Stjernepatienter'

Identificér de 4–5% mest komplekse patienter. Registrér stjernepatienter ved at indsætte et mærke i journalens stamkort, så hele personalegruppen ved, at patienten skal mødes med ekstra rummelighed. Stjernepatienter kan sjældent defineres ud fra et diagnosenummer - kompleksiteten ligger i livssituationen: Svær multimorbiditet, alvorlig psykisk sygdom, aktivt stof- eller alkoholmisbrug, svær social isolation samt uforudsigeligt kontaktmønster eller udtalt mistillid til sundhedsvæsenet.

2 Hold mikro-konferencer

Hold 10-minutters møder én gang om ugen om klinikkens mest 'støjende' patienter, så I kan skabe ro, struktur og fælles retning om de sværeste tilfælde. På mødet gennemgår I en dynamisk arbejdsliste bestående af 3–5 af klinikkens mest bekymrende eller udadreagerende patienter. Listen holdes kort, så opmærksomheden samles om de mest trængende.

3 Lav målrettede søgninger

Klinikkens eksisterende journalsystemer og forløbsplaner indeholder værdifulde data. Ved at gennemføre fem målrettede datasøgninger hver tredje måned kan I opspore de patienter, der ellers ryger under radaren. 1. søgning: Polyfarmaci - træk lister over patienter med +5 faste lægemidler. 2. søgning: Laboratorieafvigelser - søg på uacceptable kliniske værdier kombineret med manglende opfølgning. 3. søgning: Årskontroller – træk lister i forløbsplaner over kronikere, som har forsømt årskontroller. 4. søgning: Hjemmebundne og plejehjemsbeboere – led mhp. medicingennemgang, ernæringsstatus og genindlæggelsesrisiko. 5. søgning: Udskrivninger - gennemgå epikriser for at opspore nyligt udskrevne patienter med komplekse forløb eller genindlæggelser, så I proaktivt kan række ud.

4 Gør klar til Aftale27

Med Aftale27 indføres fire nye konsultationstyper, der differentierer tidsforbruget efter patienternes sygdomstyngde: Den korte (5 min), den almindelige (10 min), den lange (30 min) og den komplekse (60 min). For at forberede jer, kan I allerede nu reservere faste komplekse tider i ugekalenderen og drøfte den nye honoreringsstruktur på personalemøderne.

5 Brug Kvalitetsplatformen

I løbet af det næste år udrulles nye dataløsninger for almen praksis: Kvalitetsplatformen og Klinikkens Cockpit. Kvalitetsplatformen er en stor forandring fra de snævre diagnosesøgninger. Platformen gør det muligt at fremsøge risikogrupper på tværs af diagnoser og koble kliniske data med socioøkonomiske indikatorer. Når klinikken via Kvalitetsplatformen identificerer en sårbar patientgruppe, kan I overføre listen direkte til Klinikkens Cockpit, som er indbygget i jeres eget lægepraksissystem, hvorfra I kan igangsætte indsatser omkring patienten.

6 Bevar det kliniske skøn

Midt i nye avancerede dataværktøjer er det afgørende at fastholde det kliniske skøn og den personlige relation. Sårbarhed er ikke noget statisk, der kan indfanges af en algoritme alene. Data kan afdække blinde vinkler, men det er i skønnet, man ser det hele menneske. Overvej at organisere klinikken i faste behandlerteams, så den komplekse patient er tilknyttet en fast læge og en fast sygeplejerske, så der opbygges den tillid, der skal til for at hjælpe de mest sårbare.

Kilde: Kursus ’Nogle patienter skal tilbydes mere end andre. Kan data hjælpe med at lokalisere disse?’ ved Thomas Drivsholm, Jannik Falhof og Henrik Rasmussen, praktiserende læger, tilknyttet KiAP.