Er screening altid godt?

Den 1. marts indførte Sundhedsstyrelsen national screening for tarmkræft. Det betyder, at alle mellem 50 og 74 får tilbuddet om at sende en afføringsprøve ind, som så bliver screenet for kræft. Det har ikke skortet på skepsis over for at indføre screening for tarmkræft. Det er f.eks. et åbent spørgsmål, hvor mange der vil deltage. Et forsøg for otte år siden i København og Vejle havde en relativ lav deltagerprocent (48). Det er der flere forklaringer på. Nogle viger intuitivt tilbage for som rask at gå ind i sådan et sygdomsunivers. Selve teknikken i screeningen kan også skræmme. Men stadig er selve succesen af screeningen netop afhængig af en høj deltagerprocent, for at udgifterne til screeningen står i et fornuftigt forhold til det antal liv, man redder. Blandt læger kan man finde forskellige holdninger til screening.

Nogle er meget begejstrede. Ugeskrift for Læger har bedt overlæge Jens Andersen, der står for organiseringen af screeningskoloskopierne for en stor del af Region Hovedstadens borgere, fortælle om det praktiske, når sådan et screeningsprogram skal tilrettelægges, og om forventningerne til det. Han er meget positiv, fordi man ved screeningen vil opsnappe mange forstadier til kræft.

»Der er udgifter og træk på resurserne de første fire år. Men så kommer det til at udjævne sig. Der vil komme færre tarmkræfttilfælde. Hvis det her virkelig kører, vil vi kunne forebygge de fleste tilfælde«. Sådan siger Jens Andersen bl.a. i interviewet på de næste sider om organiseringen af tarmkræftscreeningen på et enkelt – men meget stort – hospital i Danmark.

Andre læger er mere skeptiske. Det kan der være både faglige og etiske årsager til.

Skepsis

Screening taler man om på mange sygdomsområder. I USA f.eks. har man screeningsprogrammer for omkring ti sygdomsområder. I Danmark har vi tre nationale kræftscreeningsprogrammer.

Men mulighederne for screening ligger i horisonten for andre sygdomme end kræft. Spørgsmålet er dog, hvor tæt på vi er.

For nylig holdt Dansk Selskab for Intern Medicin (DSIM) et årsmøde med emnet screening. Her præsenterede hvert af de ni selskaber under DSIM et sygdomsområde, som man havde undersøgt mulighederne for at screene for.

Set ud fra det udsnit, der var repræsenteret ved årsmødet, er der ikke noget, der tyder på, at det ligefrem vil vælte ind med videnskabeligt dokumenterede og samfundsøkonomisk bæredygtige screeningsmuligheder i den nærmeste fremtid.

Formand for DSIM, Ulrik Bak Dragsted, opsummerer fra mødet:

»Vi havde bedt de ni internmedicinske selskaber præsentere sygdomsområder, hvor det ville være fornuftigt at sætte ind med forebyggelse, og hvor man derfor har undersøgt muligheden for at screene. Det var egentlig ret overraskende for mig, at man på flere områder var kommet frem til, at effekten af at screene var tvivlsom. At dømme efter det, der blev præsenteret, var der ikke nogen jubelstemning, hvor man kunne udbryde: ja, nu skal vi bare i gang med at screene«.

Han fortsætter:

»Det, jeg gik hjem med, er, at screening selvfølgelig kan være godt. Men det er vigtigt med en sund skepsis i forhold til, hvad vi vinder ved det. Der er omkostninger – vi sygeliggør en rask befolkning, og man kan ikke måle angstniveauet hos dem, der er indkaldt til screening for tarmkræft eller andre alvorlige sygdomme og tilstande. Og vil deltagerprocenten – som er afgørende for, at cost-benefit-analysen går op – falde på grund af den angst? Det er helt afgørende, at et screeningsprogram er videnskabeligt velfunderet, og vi ved, at der er noget, der er bedre underbygget end andet. Det skal vi gøre klart for politikerne, der måske nogle gange kan føle sig fristet til at vise handlekraft og indføre noget, der ikke er dokumentation for er omkostningseffektivt«.

opfylder ikke WHO-krav

Ole Hartling, overlæge og tidligere formand for Det Etiske Råd, har i medier ofte udtrykt sin skepsis over for cancerscreeninger. De tre danske cancerscreeningsprogrammer – for livmoderhals-, bryst- og tarmkræft – opfylder ikke i tilstrækkelig grad de kriterier, som WHO har stillet, mener Ole Hartling. Tre af disse krav lyder: 1) Screeningen skal være præcis i diagnosen – altså ikke for mange falsk negative eller falsk positive svar. 2) Den behandling, som screeningen medfører, skal være effektiv. 3) Man skal vide, hvilket forløb sygdommen vil have, hvis den ikke bliver behandlet. Det gør de danske ikke, mener Ole Hartling:

»De har ikke vist overbevisende resultater i de undersøgelser, der findes. Diagnostikken er ikke så præcis. Nogle tilfælde bliver overset, og andre tilfælde er falsk alarm. Men det er svært at finde balancen. Hiver man i den ene retning, får man færre falske, men overser til gengæld flere. Gør man maskerne mindre, vil man fange flere af de syge, men får desværre flere af de raske med«.

Det andet WHO-krav drejer sig om behandlingen, der så er resultatet af undersøgelserne.

»Tidlig opsporing er så at sige screeningens credo, men jeg vil alligevel sætte spørgsmålstegn ved det. Det kan være mere skrivebordsteori end virkelighed. Dels er undersøgelserne af resultaterne ikke så overbevisende, som man kunne ønske sig. Dels kan der være direkte skader ved den tidlige opsporing«, siger han.

Og her er det så spørgsmålet, om man ved, hvilke forløb sygdommen havde haft, hvis man ikke behandlede – det tredje WHO-kriterium. Det gør man ikke, er Hartlings pointe:

»Hvis metoden er meget fintmærkende, har vi en screening, der er så effektiv, at den simpelthen finder alt, hvad der kunne være kræft. Men man ved ikke, om det, man har fundet, vil udvikle sig til cancer. Ved tarmkræftscreening vil man finde polypper, også mange godartede. Konsekvensen er, at en stor dyne af patienter skal undersøges – og behandles og kontrolleres – som aldrig skulle være det«.

Han fortsætter:

»Det, man finder, kalder man forstadier til kræft. Den patologiske diagnose er carcinoma in situ. Men det er ikke kræft i klinisk forstand. Cellerne ser lidt forkerte ud, men de ligger fint inden for grænserne. Men ord forfører, og når man siger forstadier, har man næsten allerede sagt, at det bliver til cancer, og så skal det jo behandles. Så er det, man får denne store mængde af overdiagnostik og dermed overbehandling«.

Ole Hartling konkluderer:

»Gevinsten ved denne form for tarmkræftscreening sammenholdt med skadevirkningerne er ukendt og for usikker, og jeg synes, resurserne kunne anvendes bedre over for dem, der er syge, end over for store raske befolkningsgrupper«.

LOGISTIK FOR
VIDEREKOMNE

Det er en stor administrativ og logistisk udfordring at indføre tarmkræftscreening. Og der skal afsættes mange resurser til det. Men om fire år har det udjævnet sig, mener Jens Andersen, der som overlæge på Gastroenheden står i spidsen for indførelsen af programmet på Hvidovre og Amager Hospitaler. Han tror, at screeningen vil komme tæt på at udrydde tarmkræft.

Der skal ekstra resurser og mandskab til, når landets 50-74-årige skal indkaldes til screening. Flere undersøgelser, flere biopsier, flere kontroller og flere operationer – for blot at nævne noget. Men allerede om fire år, når den første bølge har været gennem screeningen, vil der være gevinst – så vil det kunne ses på antallet af tarmkræfttilfælde, der vil falde drastisk. Ja, hvis deltagerantallet er højt nok, vil det være tæt på udryddet. Så er der balance, mener Jens Andersen.

Ugeskrift for Læger møder ham på Amager Hospital en formiddag, efter at han har haft møde med afdelingssygeplejersken på Endoskopisk Afdeling. Det er her, der vil komme et kæmpe rykind i de kommende år som følge af screeningsprogrammet, og det er det, han skal fortælle om. Selv er han kommet fra Hvidovre Hospital, hvor han har sin arbejdsplads. Men de to hospitaler, der er under samme ledelse, har tilrettelagt det sådan, at de patienter, der skal have foretaget screeningskoloskopier, skal tage til Amager Hospital og få det gjort. Lægerne, der udfører skopierne, kommer fra Hvidovre Hospitals Gastroenhed.

900 ekstra koloskopier om året

De borgere, der vælger at deltage i screeningen, returnerer prøven til et laboratorium, som i Region Hovedstadens tilfælde ligger på Gentofte Hospital. Et særligt screeningssekretariat tager sig af det administrative og sørger for, at prøvesvar og eventuel opfølgning fungerer.

I de tilfælde, hvor der er fundet blod i afføringen, får borgeren samtidig med analysesvaret en tid til koloskopi – og et udrensningssæt, der skal bruges op til koloskopien.

I Region Hovedstaden foretages der koloskopi på Amager, Nordsjællands, Herlev og Bispebjerg Hospitaler.

På Amager Hospital forventes i år omkring 900 ekstra koloskopier som følge af screeningen. Det svarer til én overlægestilling. Hospitalet har søgt efter en overlæge, der skulle varetage undersøgelserne. Men der kom ingen ansøgninger.

»Der er ingen, der gider kun at lave koloskopier«, konstaterer Jens Andersen.

Nu har man åbnet en koloskopistue på Amager Hospital og bemandet den med otte speciallæger, der har deres egentlige arbejdssted på Hvidovre Hospital, men som har en koloskopidag et par gange om måneden. Resten af tiden er varetager de udredende og kirurgiske funktioner.

Polypperne

På koloskopistuen foretager man skopier på seks patienter dagligt, mandag til torsdag. Det er en del længere tid, end en »normal« koloskopi vil tage.

Forklaringen er, at hos en meget stor del af patienterne vil der blive fundet polypper. Og de skal fjernes under koloskopien. Det ligger i Sundhedsstyrelsens rammer for programmet, at polypper skal fjernes – fordi en del polypper vil udvikle sig til cancer.

»Af den grund har vi her i regionen truffet en beslutning om, at koloskopien ikke skal udføres af en sygeplejerske. Det kræver en erfaren speciallæge at fjerne polypperne«, siger Jens Andersen. Han fortsætter:

»Det har nok været lidt underbetonet, hvad det egentlig betyder, at der i screeningen vil blive fundet så mange med polypper. Vi regner faktisk med 75 pct. af screeningerne, og det er rigtig mange. Her skal man tænke på, at 90 pct. af cancertilfældene i tarmen starter som polypper. Finder vi dem og fjerner dem, har vi næsten udryddet canceren«.

Patienter, der får fjernet polypper, vil efterfølgende indgå i et kontrolprogram, fordi polypper har det med at komme igen. Alt efter polyppernes sværhedsgrad skal de koloskoperes hvert eller hvert tredje år.

Nogle patienter vil vise sig slet ikke at kunne koloskoperes af tekniske årsager. De skal i stedet have en CT af tyktarmen med kontraststof. Det skal foregå samme dag på Hvidovre Hospital, og kalkulen er, at Røntgenafdelingen skal regne med ca. 90 ekstra af denne type CT i år.

Er der tegn på cancer ved koloskopien, skal der tages en vævsprøve, og det vil give en ekstra aktivitet på patologien. Patienterne vil indgå i en cancerpakke. På Hvidovre Hospital forventer man, at der vil være 50-60 flere canceroperationer pr. år.

Mange spor

Screeningsprogrammet sætter sine spor i mange afdelinger og funktioner på hospitalet, hvor det vil udgøre et nyt træk på resurserne. Der er afsat resurser til det. Men de er ikke øremærkede, forklarer Jens Andersen.

»Vi må lave en prioritering i det daglige for at skaffe plads«, siger han.

Som ansvarlig for screeningens indførelse på Hvidovre Hospital har Jens Andersen ofte måttet iføre sig civilt og gå til møde i den senere tid.

»Jeg er med i styregruppen i regionen, og det står helt klart, at det ikke i nogen tilfælde må smutte, men screeningen griber ind utroligt mange steder, og logistikken er en kæmpeudfordring, og papirgangene er voldsomme«.

Men i den anden ende – som ikke er så langt ude i fremtiden endda, vel fire år – venter gevinsten:

»Der er udgifter og træk på resurserne de første fire år. Men så kommer det til at udjævne sig. Der vil komme færre tarmkræfttilfælde. Hvis det her virkelig kører, vil vi kunne forebygge de fleste tilfælde – fordi vi fjerner polypperne. Dem, vi finder, er de lette, fordi vi finder dem tidligt. De mildeste grader af tarmcancer har en overlevelse på 80-90 pct.«.

Der er stor forskel på, hvor længe en tarmkræftoperation varer. En colonoperation tager typisk to timer. En svær rektalcanceroperation kan tage op til otte timer. Dertil kommer forudgående stråle- og kemobehandling.

Med screeningsprogrammet vil der blive færre af de langvarige og resursekrævende tarmkræftoperationer, mener Jens Andersen:

»Udgifterne, vi har nu, vil udjævne sig, fordi vi kommer til at forebygge mange tarmkræfttilfælde«

SØREN BROSTRØM: JEG ER OPTIMIST

Sundhedsstyrelsens enhedschef tror, at mindst 60 pct. siger ja til at lade sig screene for tarmkræft. Men han lover, at der vil blive målt, både på det, og om screeningen i det hele taget har den forventede effekt.

På hvilket evidensgrundlag er tarmkræftscreeningen indført?

»Screeningsprogrammet blev indført på en solid baggrund af evidens og faglige drøftelser.

I 2001 udgav Statens Institut for Medicinsk Teknologivurdering rapporten »Kræft i tyktarm og endetarm, diagnostik og screening«, der vurderede udbyttet af en national screening for tyk- og endetarmskræft ved en undersøgelse for blod i afføringen og efterfølgende undersøgelse med koloskopi ved påvisning af blod. Rapportens beregninger forudsatte en deltagelsesprocent på over 60. Efterfølgende gennemførlighedsundersøgelser i Københavns og Vejle Amter 2005-2006 viste, at kun 48% af de inviterede tog imod tilbuddet om screening, men også, at 64% af de identificerede kræfttilfælde blev fundet i tidlige stadier af sygdommen.

Undersøgelserne viste tillige, at det praktisk var muligt at gennemføre en screening, og at komplikationshyppigheden ikke var større end forventet. Sundhedsstyrelsen udgav derfor i 2008 en supplerende MTV-analyse »Screening for tarmkræft. Deltagelsesprocentens betydning – en medicinsk teknologivurdering«. Analysen viste, at en deltagelsesprocent på 40 ikke påvirker omkostningseffektiviteten ved screening for tarmkræft, og at deltagelsesprocenten skal under 40, før udgifterne pr. vundet leveår overstiger 100.000 kr., hvilket svarer til omkostningerne ved screening for livmoderhalskræft og brystkræft.

Kræftstyregruppen anbefalede i 2008 Sundhedsstyrelsen, at der blev indført et nationalt screeningsprogram for tyk- og endetarmskræft i Danmark. Sundhedsstyrelsen nedsatte derfor i oktober 2008 en arbejdsgruppe med henblik på at formulere nationale anbefalinger og sikre et landsdækkende, ensartet screeningsprogram med en høj faglig kvalitet«.

– Hvad var den den vigtigste overvejelse i beslutningsprocessen?

»Som en følge af screeningsprogrammet vil der blive identificeret et antal personer med tarmpolypper med svære grader af forstadier til tarmkræft. Det vil medføre et stigende antal kontrolkoloskopier, der efter nogle år vil nå samme størrelsesorden som antallet af koloskopier i selve screeningsprogrammet. Sundhedsstyrelsen vil derfor tage screeningsprogrammet op til revision efter to screeningsrunder, dvs. efter 4-5 år. Formålet er blandt andet at gen-overveje, om det danske kontrolprogram til den tid stadig skal følge de foreslåede europæiske retningslinjer for opfølgning af polypper«.

– Ifm. screening taler man om at holde omkostningseffektiviteten, hvorfor der helst skal være 60%, der deltager i tarmkræftundersøgelsen – er du bekymret over, om mange nok vil deltage?

»Jeg er optimist og tror bestemt, vi når målet med mindst 60% deltagelse. Regionernes screeningsklinikker har lavet et rigtigt flot arbejde med at tilrettelæge screeningsprogrammet, og informationskampagnerne er blevet vel modtaget i befolkningen«.

– I har meldt ud, at der kommer en evaluering i første kvartal 2015. Hvad skal der evalueres på? Hvis det er deltagerprocenten, er der så allerede nu en slags plan for, hvornår det skal undersøges, om dødeligheden bliver nedsat, og om de resurser, der lægges i programmet, står mål med antallet af reddede liv?

»Sammen med regionerne følger vi selvfølgeligt løbende op på screeningsprogrammet, og jeg regner med, at vi allerede efter sommerferien vil tage et første kig på de foreløbige erfaringer, herunder om vi når målene for deltagelse, og om der skal justeres på programmet for at sikre en endnu bedre deltagelse. Samtidig er der blevet oprettet en national database for dette nye screeningsprogram, og Sundhedsstyrelsen vil løbende se på, hvordan indikatorerne bliver opfyldt, ligesom vi har planlagt fra 2015 at se på data fra databasen og fra Landspatientregisteret for at se, om vi får det forventede udbytte af screeningsprogrammet med en lav komplikationsrate«.