Europæiske anæstesiologer: vi hører til i det præhospitale beredskab

Lægen bør komme til patienten og ikke omvendt. Det var i sin tid tanken, da Europa fik sin første lægebemandede akuttjeneste i 1938 ved Heidelbergs universitetshospital.

Siden har debatten sjældent stået stille om, hvorvidt det nu også er en smart ide med læger - det vil i praksis sige anæstesilæger - i f.eks. akutbiler. I Danmark senest i forbindelse med, at Region Sjælland sidste år helt droppede anæstesilæger - og -sygeplejersker - i disse biler, som nu bemandes med paramedicinere.

Anæstesiologerne selv er ikke i tvivl. I en leder i seneste nummer af European Journal of Anaesthesiology slår bl.a. Professor Bernd Böttiger, formand for European Resuscitation Council samt formand for afdelingen for anæstesiologi og intensivmedicin ved Universitetshopspitalet i Köln, fast, at anæstesilæger i det præhospitale beredskab udgør en "win-win situation" - nemlig "win" for patienterne og "win" for specialet.

Som baggrund henviser han og medforfatteren, Michael Bernhard, som er tilknyttet universiteterne i Leipzig og i Köln, til i alt 20 videnskabelige studier.

F.eks. henviser de til et studie 1), som viser, at øvelse gør mester, når det handler om intubation - dvs. at skaffe frie luftveje til patienter, der ikke kan trække vejret selv. "Selv efter 80 intubationer, behøvede 18 pct. af lægerne i denne undersøgelse stadig assistance fra erfarne kolleger", skriver de bl.a. Erfaring er altså af altafgørende betydning, og her har lægerne en fordel. også selv om andre faggrupper lærer at intubere. idet de gør det hele tiden inde på hospitalerne. Derved får de rutinen ind i hverdagen.

Et andet studie 2), som forfatterne henviser til, handler om øgede overlevelsesrater, når læger intuberer frem for paramedicinere. Lægebehandlingen betyder en øget overlevelsesrate på mellem 8 og 19 patienter ud af 100, viser undersøgelsen.

I endnu et studie 3) viser det sig, at ulykkesofre, der bliver behandlet af læger frem for paramedicinere har en betydelig større overlevelseschance målt efter hhv en time og 24 timer.

Og et fjerde studie 4) viste en lignende effekt til fordel for læger frem for paramedicinere i en sammenligning mellem den britiske by Birmingham og Bonn i Tyskland. Overlevelseschancerne for den lægebemandede tjeneste i Bonn er ifølge studiet fire gange større end den britiske bys paramedicinertjeneste.

Også en analyse foretaget bl.a. af de to forfattere selv så sent som i 2010 5) tyder på positiv læge-effekt.

Ditto med en sjette undersøgelse 6) fra sidste år, hvor der bliver sammenlignet mellem fire præhospitale tjenester - tre europæiske og en amerikansk.

Mere og bedre evidens

Ifølge Bernd Böttiger bliver der publiceret mere og mere litteratur om emnet, og det bestærker kun hans egen tro på, at præhospitale anæstesilæger er en god ide.

"Der kommer mere og bedre evidens", siger han.

"En af de mest interessant studier er sammenligningen mellem Bonn og Birmingham. Jeg har set rådataene fra det studie, og det er meget imponerende. Systemet i Birmingham var sågar mere effektivt på den måde, at der var hjælp fremme hos patienten et eller to minutter hurtigere end i Bonn. Alligevel var der fire gange så høj overlevelse i Bonn", siger han.

"I løbet af de seneste år er der flere og flere papirer, som er blevet publiceret, der har vist dette.

Det er rigtigt, at vi ikke har et randomiseret, kontrolleret studie, som puristerne kræver. Men jeg er dybt overbevist om, at i nogle situationer så redder det liv, at der er en læge i det præhospitale beredskab. Ikke blot en læge men en erfaren læge", understreger han.

Fra Irak til Region Sjælland

Lederen og de tyve undersøgelser, den henviser til, sætter Region Sjællands nylige litteraturgennemgang i relief. Den blev på regionens bestilling foretaget af University of Sheffield og har bl.a. til opgave at finde videnskabelig evidens for, om det gør nogen forskel, om der er læger eller paramedicinere i den præhospitale frontlinje.

Konklusionen på Sheffield-rapporten er, at der ikke er nogen utvetydig evidens for hverken det ene eller det andet.

Enkelte af de tyve studier, som lederen i European Journal of Anaesthesiology, henviser til, er også med i Sheffield-rapportens gennemgang af dette spørgsmål, men flertallet er ikke - det gælder bl.a. Bonn/Birmingham studiet.

Sheffield rapporten holder sig desuden ikke strikt til paramediciner/læge problematikken. F.eks. omfatter den en italiensk sammenligning af lægers vs. sygeplejerskers indsats samt et studie fra Irak fra 1997, som sammenligner paramedicineres indsats med lægmandsinterventioner.

Forespurgt, hvad en dansk region egentlig kan lære af erfaringer fra sundhedssystemer og omstændigheder, der er så anderledes end de danske, siger hovedforfatter på Sheffield rapporten, Janette Turner, at "selvfølgelig vil der altid være variationer mellem lande, men det eneste, evidens kan gøre, er at rapportere resultater og bibringe information, som kan sætte ansvarlige beslutningstagere i stand til at træffe afgørelser baseret på den bedst mulige evidens snarere end subjektive meninger eller historisk praksis, som ikke har nogen videnskabelig basis".

Det er altså op til Region Sjælland at bruge analysen, som den vil.

"Fortolkningen af resultaterne og hvordan de anvendes lokalt er et spørgsmål for slutbrugeren", siger Janette Turner.

Læger sparer indlæggelser

Sheffield rapporten beskæftiger sig også en kende med et lidt overset aspekt ved paramediciner/læge spørgsmålet - nemlig de besparelser på hospitalerne, som lægerne bidrager med.

Rapportens eneste studie fra Danmark 7) viser - ud over, at anæstesiologer gør en positiv forskel for de mest kritiske patienter - at anæstesiologerne bragte 76,5 pct. af deres patienter ind på hospitalet, mens akutbiler uden læger kørte næsten alle - 92,3 pct. - på hospitalet.

Lægerne i akutbilen afbødede altså presset på hospitalerne.

Artiklen handler om lægebilen i Aarhus, men nøjagtig samme effekt viser årsrapporterne fra lægebilen i Odense 8-11).

I 2009 og 2010 kunne 11,2 pct. af de patienter, som lægerne i Odense-bilen tilså, således afsluttes med det samme, sådan at de ikke behøvede komme ind på hospitalet. I 2007 og 2008 var tallet på hhv. 13,3 og 15,6 pct.

I et interview med ugeskriftet.dk 12) i december sagde Regionsrådsformand Steen Bach Nielsen (S) fra Region Sjælland, at det ikke var hans indtryk, at det aspekt havde været taget med i beregningerne, da regionen traf sin beslutning om at droppe lægerne i akutbilerne.

Litteratur:

1. Konrad C, Schüpfer G., Wietlisbach M, Gerber H. Learning manual skills in anaesthesiology: is there a recommended number of cases for anesthetic procedures? Anaesthesia & Analgesia 1998; 86:635-639.
2. Garner A, Rashford S, Lee A, Bartolacci R, et al. Addition of physicians to paramedic helicopter services decreased blunt trauma mortality. Australian and New Zealand Journal of Surgery 1999; 69: 6978-701.
3. Klemen P, Grmec S. Effect of prehospital advanced life support with rapid sequence intubation on outcome of severe traumatic brain injury. Acta Anaesthesiologica Scandinavica 2006; 50: 1250-1254.
4. Fischer M, Krep H, Wierich D, et al. Comparison of the emergency medical services of Birmin gham and Bonn: process efficacy and cost effectiveness. Anasthesiologie Intensivmedizin Notfallmedizin Schmerztherapie 2003; 30:630-642.
5. Holzer M, Bernhard M, Böttiger BW. Brauchen wir Notärzte im Rettungsdienst? Intensiv-News 2010; 14:1-4.
6. Fischer M, Kamp J, Graci-Castrillo R, et al. Comparing emergency medical service systems: a project of the European Emergency Data (EED) project. Resuscitation 2011; 82:285-293.
7. Christenszen, E. F., Melchiorsen H., et al (2003). "Anaesthesiologists in prehospital care make a difference to certain groups of patients". Aca Anaesthesiologica Scandinavica 47(2): 146-52.
8. Lægeambulancen Odense, Region Syddanmark, Årsrapport 2007
9. Lægeambulancen i Odense, Region Syddanmark, Årsrapport 2008
10. Lægeambulancen i Odense, Region Syddanmark, Årsrapport 2009
11. Lægeambulancen i Odense, Region Syddanmark, Årsrapport 2010