Fælles dokumentation - efter tværfaglig model

På thoraxkirurgisk afdeling på Amtssygehuset i Gentofte er man i gang med at indføre EPJ. Afdelingen har allerede erfaringer med EPJ, men som noget nyt er der indarbejdet en problemorienteret struktur. Det er sket i et samarbejde med Sundhedsstyrelsens Enhed for Sundhedsinformatik i projektet: Aftestning af Begrebsmodel for Elektronisk patientjournal - eller kort: A-B-E- projektet - i perioden fra januar til december 2001.

Udgangspunktet var de fælles specifikationer for grundstrukturen i EPJ, der forelå i oktober 2000. Denne grundstruktur bygger på Kvalitetsmodellen, der omfatter begreberne: Problem, Mål, Aktiviteter, Resultater og Evaluering. Dokumentationen af patientforløb i EPJ struktureres efter disse begreber. Udgangspunktet er et patientproblem, der bliver beskrevet som en diagnose. De dokumenterede oplysninger kan herefter udveksles til relevante samarbejdspartnere i den sammenhæng, som modellen lægger op til.

Den kliniske afprøvning har haft fokus på fælles og systematisk dokumentation efter den problemorienterede model. Det blev også prøvet, hvordan patientoplysninger kunne udveksles og bruges igen. I dette tilfælde blev medicineringsoplysninger udvekslet via XML-syntaksen (eXtensible Mark-up Language). XML-udvekslingen gør, at oplysningerne kan ses i EPJ via en browser ligesom hjemmesider på Internettet.

Læger og sygeplejersker har vurderet den samlede dokumentation - og kommunikation af oplysninger i medicinmodulet i patientforløb på thoraxkirurgisk og kardiologisk afdeling. Det er i A-B-E-projektet sket gennem interview foruden en spørgeskemaundersøgelse, der omfattede flere personalegrupper.

Konklusioner

Når to forskellige faggrupper som læger og sygeplejersker skal være fælles om dokumentationen i patientforløb, peger erfaringerne her på, at det bedste udgangspunkt er den fælles mængde af faglighed. Her har indførelsen af EPJ et potentiale som det fælles dokumentationsværktøj. Både for udvikling af fagligheden for de enkelte faggrupper og for kvaliteten af den samlede tværfaglige indsats i patienters forløb på sygehus. Erfaringer fra afprøvningen har bl.a. vist:

Det er vigtigt at være bevidst om organisationsforandringer og kulturforskelle mellem faggrupperne. Det at indføre en tværfaglig problemorienteret EPJ kan skabe usikkerhed om arbejdsform og samarbejdsrelationer.
Både sygeplejersker og læger arbejder problem-orienteret. Men en fælles forståelse af den problemorienterede tankegang har i praksis vist sig svært for begge parter at demonstrere i den kliniske dokumentation.
VIPS-modellen er et godt udgangspunkt for at strukturere dokumentation i EPJ. Men en videre udvikling og ændring af rubriknavne i modellen er en forudsætning for, at den bliver brugt tværfagligt.
For mange læger har det været svært at acceptere brugen af SKS* til at beskrive og strukturere problemer, som er diagnosticeret af andre end en fagfælle. Lægerne mener, man mister overblikket ved, at der findes flere samtidige og forskelligartede diagnoser, der er struktureret med klassifikationskoder fra SKS.
Brugen af SKS har i sig selv været vanskelig af flere årsager - fx et uensartet sprogbrug i klassifikationerne og manglende definitioner. Det har givet en del usikkerhed i valget af beskrivelser og koder i SKS ved dokumentationen i EPJ.
De patientproblemer, der er centrale for den tværfaglige indsats i forløbene, skal nødvendigvis struktureres med koder fra SKS. Der er opstået et behov for at klassificere og kode nye kliniske beskrivelser med SKS for at kunne udveksle alle relevante problemer i forløbene i EPJ.
Den fælles dokumentation af problemer har ikke betydet en mindre dokumentationsbyrde i første omgang. Men da de samme oplysninger og beskrivelser ikke længere behøver blive skrevet flere gange flere steder i EPJ, er der en fælles forventning om, at den samlede dokumentation med tiden bliver mindre.

Den fælles model

Fokus for samarbejdet har været den tværfaglige anvendelse af den problemorienterede journalføringsmetode i det daglige arbejde med patienters forløb på et sygehus. Formålet med A-B-E-projektet har primært været at kvalificere arbejdet med de fælles specifikationer, der blev udgivet af Sundhedsstyrelsen i oktober 2000: Forslag til grundstruktur for udveksling af oplysninger i elektronisk patientjournal version 0.2. Denne begrebsmodel for grundstrukturen skulle gerne fungere som et fælles grundlag for datastrukturen i EPJ-systemer. En struktur, der skal gøre det muligt at udveksle patientoplysninger, så informationerne bliver genkendelige og giver meningsfuld sammenhæng (tabel 1).

I første omgang gælder det sygehusforløb på et nationalt plan. Forslaget til begrebsmodellen for en grundstruktur er nemlig ét af initiativerne i »National strategi for IT i sygehusvæsenet 2000-2002«. Den praktiske prøve på modellen i en klinisk virkelighed har både været en metode til validering af forslaget og en måde at indsamle erfaringer, der kan bidrage til den fortsatte EPJ-udvikling og standardisering. Bl.a. på denne baggrund er grundstrukturen for EPJ udsendt i sin første endelige version i december 2001, som beskrevet i (Sygeplejersken nr. 15/2002 og Ugeskrift for Læger nr. 16/2002).

Hvorfor fælles dokumentation i EPJ?

En af de oplagte gevinster ved at dokumentere til fælles brug i EPJ er at kunne genbruge og sammenligne udvalgte patientdata. En forudsætning for dette er, at den kliniske dokumentation er struktureret.

Elektronisk dokumentation på netværk giver nogle oplagte fordele ved udveksling af informationer i det daglige kliniske arbejde. Det gælder både, når patientdata skal registreres, findes og bruges igen. Adgangen til oplysningerne kan foregå hurtigere samtidig med, at tilgængeligheden kan sikres ved adgangskoder m.m.

Hvis dokumentation sker ved, at hver kliniker selv løbende registrerer, hvad der sker i patientforløbet, opnår man en høj grad af aktualitet. En læselig udgave af patientjournalen er umiddelbart til rådighed. Sikring af korrekte data fx ved ordination og udlevering af medicin opnås bedst ved, at den ordinerende læge eller udleverende sygeplejerske selv registrerer direkte i EPJ frem for fx at lade håndskrevne notater gå gennem sekretærer.

Indførelsen af elektronisk dokumentation åbner dermed op for nye muligheder for at skabe sammenhæng og indføre løbende sikring og udvikling af kvalitet i behandling og pleje. Visionerne i Sundheds styrelsens model rækker således videre end til blot »at sætte strøm til« en traditionel sygehusjournal på papir.

Dokumentation af patienters forløb

EPJ-systemet i thoraxkirurgisk afdeling tager også højde for Sundhedsstyrelsens forslag til en model for forløbsbaseret registrering af patientoplysninger.

Tanken i Forløbsmodellen er, at en patients forskellige kontakter med sundhedsvæsenet ses sammenhængende - i stedet for at anskues som enkeltstående begivenheder. Flere parter kan dele den samme dokumentation. Derved undgår man tab af oplysninger i de tværgående forløb, der vedrører samme helbredsproblem eller forløbsdiagnose - fx angina pectoris.

De hyppigste patientforløb i thoraxkirurgisk afdeling er nu beskrevet standardiseret ud fra forløbsdiagnoser og dokumenteres vha. afkrydsning i felter. Patienternes sygehistorie bliver som hidtil dokumenteret tværfagligt. Sygeplejerskerne har i flere år brugt standardiserede beskrivelser af de typiske plejeforløb til den papirbaserede dokumentation. De afvigelser, der opstår fra disse standardplejeforløb, bliver dokumenteret efter problemløsningsprocessens trin. Der er udarbejdet standarder for sygeplejen på sengeafdelingen, det intermediære afsnit samt på operationsgangen.

Alle plejestandarderne er tilgængelige i EPJ-systemet. Lægerne har hidtil dokumenteret ud fra strukturen i en traditionel journalføring, suppleret med standarder for operationsbeskrivelser i EPJ.

Det er et ønske, at problemorienteringen bliver det centrale for al dokumentation. EPJ-systemet i thoraxkirurgisk afdeling tager i sin nye version højde for dette.

Problemcirklen

Problemcirklen er inspireret af den amerikanske sygeplejerske Norma Langs beskrivelse af kvalitetscirklen - og et andet navn for Kvalitetsmodellen. Den indeholder trinene: Problem, Mål, Handling, Resultat, Vurdering. En Vurdering kan afføde et evt. nyt Problem, og dermed kan cirklen ses sluttet - eller fortsat som en spiral. I denne strukturerede form dokumenterer det sundhedsfaglige personale patientproblemer.

Afvigelser fra standardplejeforløb oprettes som selvstændige problemer. Det er med til at gøre de faglige vurderinger synlige - og begrunde valg og fravalg af interventioner. Patientproblemer bliver på denne måde bearbejdet og dokumenteret tværfagligt efter Problemcirklen i EPJ.

VIPS© på Amtssygehuset i Gentofte

VIPS-modellen for dokumentation af sygepleje er det fælles udgangspunkt for sygeplejerskernes dokumentation på Gentofte. Sygeplejeledelsen har for nogle år siden valgt denne allerede beskrevne og forskningsbaserede dokumentationsmetode for ikke at begynde forfra med at udvikle nyt.

Kriterier og retningslinjer for dokumentation er udformet som en søgeordsliste med forklaringer til de enkelte søgeord - se faktaboks om VIPS.

Problemorienteret EPJ

Søgeordene i VIPS-modellen følger Sygeplejeprocessens trin, der svarer til Problemcirklen. Derfor er VIPS også anvendelig ved dokumentation i den problemorienterede EPJ. I EPJ-systemet er både sygehistorie og de standardiserede beskrivelser af patientforløb nu struktureret efter VIPS-modellens søgeord.

Lægerne dokumenterer og formulerer i videst mulig udstrækning diagnoser ud fra de standardiserede forløb og vha. »Klassifikation af sygdomme«, ICD-10, der indgår i SKS. Denne mulighed er ikke i samme grad til stede for sygeplejerskerne.

Med VIPS kan sygeplejerskerne formulere problemer, generelle sygeplejediagnoser og specifikke sygeplejediagnoser. »Sygeplejediagnose« er en klinisk bedømmelse eller konklusion på dataindsamling og analyse af aktuelle eller potentielle sundhedsproblemer. Sygeplejediagnosen består her af tre led efter PES-modellen, der står for Problem (patientens sundhedsproblem), Etiologi (årsagssammenhæng for problemet) og Symptomer (kendetegn på problemet).

Sygeplejerskerne i thoraxkirurgisk afdeling strukturerer diagnoserne så vidt muligt efter SKS suppleret med et udvalg af NANDAs** klassifikation af sygeplejediagnoser - se blå tekst med fakta nederst.

På denne måde er det umiddelbare behov for strukturering af den tværfaglige dokumentation af patienters problemer blevet tilgodeset. Men det efterlader stadig et behov for en tilpasning og udvikling af SKS som det fælles, overordnede system til udveksling af kodede kliniske oplysninger.

Med valget af VIPS tager brugergrænsefladen i EPJ udgangspunkt i rubrikker, der afspejler en sygeplejefaglig tilgang til, hvad der er relevant at dokumentere. Fig. 1 viser et eksempel på indeksering med VIPS-søgeordene.

Det var forventet, at VIPS-modellens rubrikker kunne dække en fælles tværfaglig tilgang ved dokumentation. Grupperingen af søgeord har dog vist sig ikke at være umiddelbar tilgængelig for en lægefaglig forståelse. I EPJ-systemet har faggrupperne imidlertid den valgmulighed enten at læse om patientens problemer sorteret efter VIPS-søgeord eller uden sortering. En videreudvikling af VIPS-modellen med præcis definition af søgeord og evt ændring af rubriknavne er formentlig en forudsætning for, at den kan bruges tværfagligt i EPJ.

SKS - Sundhedsvæsenets Klassifikations-System

Ved dokumentation i EPJ skal SKS bruges til at kode de patientoplysninger, som er relevante at udveksle.

De begreber, der har været i fokus her, er patienters problemer forstået som helbredsrelaterede tilstande - og de interventioner, som det sundhedsfaglige personale udfører i relation til disse.

SKS er opdelt i hovedgrupper, der indeholder sundhedsfaglige klassifikationer til forskellige specifikke formål. Helbredsrelaterede tilstande, dvs. sygdomme, symptomer o.l., registreres for øjeblikket vha. koder fra hovedgruppe D: »Klassifikation af sygdomme«. Det er den danske udgave af WHO's klassifikation af sygdomme og helbredsrelaterede problemer, ICD-10.

Interventioner, dvs. undersøgelser, operationer, pleje, behandling, træning o.l. findes i flere forskellige hovedgrupper:

Hovedgruppe B indeholder »Behandlings- og plejeklassifikationen«
Hovedgruppe K indeholder »Klassifikation af operationer«
Hovedgruppe N indeholder »Anæstesiklassifikationen«
Hovedgruppe U kommer til at indeholde »Undersøgelsesklassifikationen«
Hovedgruppe Z indeholder en række midlertidige procedurekoder - bl.a. til de områder, der mangler færdigudviklede klassifikationer

SKS blev startet som projekt i 1992 med det formål at etablere et fælles klassifikationssystem til »tidssvarende anvendelse i elektroniske informationssystemer inden for sundhedsvæsenet«***. Brugen af SKS er uomgængelig - og med udbredelse af EPJ skal SKS også gøres mere tilgængelig for brugerne i elektronisk form.

Fælles dokumentation af patientproblemer med SKS

A-B-E-projektet har været en anledning til, at thoraxki-rurgisk afdeling har arbejdet med fælles tværfaglig dokumentation af de af patientens problemer, der kræver en pleje- og behandlingsmæssig indsats. Problemerne har været struktureret så vidt muligt med SKS ud fra VIPS-modellens statussøgeord. Kodningen af problemer er sket med ICD-10 i SKS - og ud fra det lokale katalog over NANDAs sygeplejediagnoser.

Anvendelsen af VIPS-modellens statussøgeord indebærer en sygeplejefaglig tilgang. SKS rummer en lægelig tilgang, hvad angår klassifikation af diagnoser efter hovedgruppe D. Fordelen ved at dokumentere diagnoser tværfagligt er, at beskrivelserne bliver mere specifikke for patientforløbene. Men det kan samtidig være vanskeligt at skabe sig et overblik over de mange muligheder for at beskrive patienttil stande.

Her kan VIPS-modellens bud på et overblik og struktureringen med koder fra SKS imidlertid hjælpe. VIPS-modellens søgeord kan ses som overskrifter til dele af sygdomsklassifikationen i SKS og til sygeplejediagnoserne fra NANDA-kataloget. Diagnoserne kan ses som de konkrete beskrivelser under VIPS-modellens statussøgeord. Thoraxkirurgisk afdeling har indekseret de mest brugte diagnosekoder fra SKS og NANDAs sygeplejediagnoser for det thoraxkirurgiske speciale under de dertil hørende statussøgeord. Den samlede indeksering kan ses på www.sst.dk eller www.thorax.dk.

Patientproblemer kan således dokumenteres under statussøgeordet. Statussøgeordet kan lette fremsøgningen og - hvis det ønskes - bruges til visning af problemerne i EPJ. Principielt kan enhver afdeling anvende sin egen indeksering, uden at der tabes mening ved en udveksling - såfremt diagnoserne er struktureret med koder fra SKS, der sikrer præcis og specifik kommunikation mellem de kliniske informationssystemer.

Fig. 1 illustrerer, hvordan to faggrupper har hver sit dokumentationsområde, hvor der samtidig eksisterer et vist overlap. Det er det område, hvor de to store cirkler overlapper hinanden. Med en fælles model for dokumentationen, hvor patientens problem er i fokus, vil det fælles område udvides som vist ved elipsen.

Der vil formentlig altid være en del af dokumentationen, der udelukkende har en monofaglig interesse - fx til senere forskningsbrug - og som den enkelte patient ikke umiddelbart vil opleve er relevant at dokumentere i netop deres forløb. Det illustrerer de to halvmåneformede områder til siderne.

Erfaringer med indførelse af tværfaglig dokumentation i EPJ

Under hele projektet har de tekniske og organisatoriske aspekter haft stor betydning. Forløbet af den kliniske afprøvning af den problemorienterede arbejdsform har givet anledning til forandringer ved den daglige dokumentation af patientforløb i EPJ. Der har været planlagte forandringer, men også ændringer, der ikke har kunnet forudses og imødegås.

Indførelsen af den tværfaglige problemorienterede dokumentation i EPJ har rørt ved mange forskellige elementer i organisationen - og har også gjort konflikter, der ikke har været tilstrækkelig opmærksomhed på, mere tydelige. Mange af disse problemer kan ses affødt af forskellige fagkulturer læger og sygeplejersker imellem. Det er vigtigt at være bevidst om kulturforskelle ved radikale ændringer i arbejdsform og samarbejdsrelationer, som det at indføre en tværfaglig problemorienteret EPJ kan betyde.

For sygeplejerskerne har der fx været barrierer mod at tilføje noget til lægers beskrivelser af problemstillinger. Man kan overveje, om dette skyldes en fastlåst traditionel arbejdsdeling og magtstruktur, eller om det kan skyldes de nye udfordringer ved teknologien. Sygeplejersker har ofte i dokumentationen gentaget lægers ord. Det har betydet, at det samme er blevet dokumenteret flere steder. Årsagen kan måske være, at man er bange for, at hvad lægen har skrevet skal gå tabt eller ikke blive set - og derfor gentages det allerede dokumenterede for en sikkerheds skyld én gang til fx under Sygeplejestatus.

Både sygeplejersker og læger arbejder problem-orienteret. En fælles forståelse af den problemorienterede tankegang har dog været svær for begge parter at praktisere i den kliniske dokumentation.

For lægerne har det været svært at acceptere brugen af SKS til at beskrive og samtidig strukturere problemer, som er diagnosticeret af andre end en fagfælle. Der har fra lægelig side været ytret ønske om at frasortere sygeplejerskernes dokumentation. Om den ikke blev oplevet som vedkommende eller hvilke andre årsager, der kunne være til ønsket, er usagt. Lægerne har fundet det svært at dele beskrivelsen af patienten op på flere problemstillinger, idet de oftest har været vant til at behandle ud fra netop én diagnose.

Brugen af SKS- har været vanskelig af flere årsager. Det har været svært at finde de rette koder frem - bl.a. pga. et uensartet sprogbrug i SKS, hvor både græsk, latin, dansk og engelsk forekommer. Og der har manglet en hjælpefunktion i form af synonymordbog og stavefunktion i EPJ-systemet. Søgemulighederne har ganske enkelt været for besværlige ved dokumentationen i EPJ. Sygeplejerskerne har ofte givet op på grund af tidspres. Lægerne har haft problemer på en anden måde - de har søgt koder efter hukommelsen og har opgivet, hvis deres egen hukommelse ikke gav resultat i første omgang. Især sygeplejerskerne har manglet koder til beskrivelse af patientens problemer. Det kan til dels skyldes manglende definitioner i SKS af kodeteksterne, der afføder usikkerhed i valget af beskrivelser og koder.

En fælles vision - og vejen frem

Flere faggruppers fælles forståelse af patientforløb!

- samlet og kommunikeret i EPJ. Er det en utopisk vision? I A-B-E-projektet har det kliniske personale været med til at afprøve en fælles model i den daglige dokumentation af patientforløb på tværs af en medicinsk og kirurgisk afdeling.

A-B-E-projektet er afsluttet. I december 2001 forelå evalueringsrapporten. Konklusionen var, at en fælles problemorienteret model i princippet er accepteret og brugbar i en tværfaglig klinisk sammenhæng. Den samlede mængde dokumentation bliver ikke nødvendigvis mindre, men der er skabt mulighed for fællesskab og større overblik. Yderligere information om dette projekt kan ses på: www.sst.dk/faglige_omr/informatik/abeproj.asp

Som en udløber af dette projektsamarbejde har EPJ-gruppen på thoraxkirurgisk afdeling og Sundhedsstyrelsens Enhed for Sundhedsinformatik arbejdet med strukturering af de kliniske informationer i patientforløbene. Ved dokumentation i EPJ er oplysninger om den enkelte patient blevet sorteret efter VIPS-modellens søgeord. Struktureringen af informationer, der er behov for at kunne udveksle, er sket ved brug af klassifikation og kodning med SKS.

NANDAs klassifikation af diagnoser for sygepleje har været en inspiration i projektforløbet. Udvalgte diagnoser er oversat til supplerende beskrivelse og strukturering af de patientproblemer, som sygeplejerskerne dokumenterer i EPJ. Her har man draget fordel af de nordamerikanske sygeplejerskers mangeårige udviklings- og valideringsarbejde med at definere og klassificere diagnoser. En fuldstændig oversættelse af NANDAs diagnoseklassifikation til dansk er aktuelt under overvejelse som en af inspirationskilderne til en bredere og mere tværfagligt dækkende diagnoseklassifikation i SKS.

Erfaringerne fra denne afprøvning har vist vejen frem mod en mere brugervenlig præsentation af klassifikationerne i SKS - og et bud på, hvad en diagnoseklassifikation skal kunne rumme.

Den fælles dokumentation af problemer har ikke betydet en mindre dokumentationsbyrde - i første omgang. Men da de samme oplysninger og beskrivelser ikke længere behøver at blive skrevet flere gange flere steder i EPJ, er der en fælles forventning om, at den samlede dokumentationsmængde med tiden bliver mindre - og mere præcis! Dokumentation efter tvær-faglig model skal være til at finde og forstå. Fælles fodslag om formål og forventninger til systemernes funktionalitet er en forudsætning.

Mange parter har været involveret i A-B-E-projektet og arbejdet sammen om at sikre afprøvningen af den fælles begrebsmodel. En thoraxkirurgisk afdelings erfaringer med kliniske og organisatoriske aspekter af den sundhedsinformatiske udvikling er her trukket frem som et bidrag til debatten om det fælles i den tværfaglige dokumentation i EPJ.

Yderligere information kan findes via Sundhedsstyrelsens hjemmeside: www.sst.sk - og thoraxkirurgisk afdelings hjemmeside: www.thorax.dk

VIPS©

VIPS d