Fare eller risiko? En udfordring for den moderne danske læge

Sundhedskomiteens Udvalg vedr. smitsomme sygdomme har som sin primære opgave at rådgive Sundhedskomiteen og Hovedbestyrelsen i spørgsmål vedr. smitsomme sygdommes betydning for menneskers helbred. Som led i det aftalte overordnede tema for arbejdet med forebyggelse (primær forebyggelse og sundhedsfremme - lægernes og Lægeforeningens bidrag) valgte udvalget at arbejde med temaet: Risikovurdering og -formidling. Dette tema blev valgt ud fra en generel erfaring blandt udvalgets medlemmer om, at i takt med befolkningens øgede krav om viden og medindflydelse i de behandlingsmæssige og forebyggende beslutningsprocesser, samt den store tilgængelighed af information via bl.a. Internet, stilles der i stigende grad krav til danske lægers evner til at formidle risiko.

Det er især vanskeligt, men ikke desto mindre utroligt vigtigt at kunne »oversætte« statistisk risiko til individuel risiko, ja evt. til fare. Hertil kommer den udfordring, der ligger i, at mange mennesker ikke opfatter, at de løber en risiko, men nærmere føler, at de tager en chance.

Ordet »risiko« kommer af græsk rhiza, der betyder klippe eller skær, og bruges i dag ofte synonymt med fare, tab eller uønskede hændelser i fremtiden. Der er skrevet mange bøger om risiko, både om de forhold, der er af afgørende betydning for den enkeltes opfattelse af risiko (perceptionen), om de formidlingsmæssige aspekter samt om de mere statistiske aspekter af risiko (hazards). Flere bøger er skrevet af danske forfattere (1, 2).

I debatten om risikokommunikation er læger bl.a. blevet kritiseret for alt for ofte at agere ud fra en relativ rigid forestilling om, at patientens spørgsmål handler om dimensioner af sikkerhed og død. De problemer, der derved kan opstå, hænger måske sammen med den forandring moderne medicin er i gang med at gennemgå: Fra lægekunst til hvad nogen har kaldt screeningssociologi. Altså en langsom ændring væk fra det helbredende sundhedsvæsen og frem mod et forebyggende (sundhedsfremmende) væsen (2).

Risikovurdering og risikoformidling

Det er velkendt, at forskellige mennesker oplever samme situation som havende forskellige grader af risici (subjektiv risikoopfattelse). De risici man selv vælger at tage, anses almindeligvis for mere acceptable end de risici, der påføres af andre. Formentlig hænger det sammen med følelsen af kontrol.

Mange mennesker tillægger typisk en risiko med lille sandsynlighed, men med store konsekvenser, en langt større betydning end en risiko med stor sandsynlighed og små konsekvenser. I de senere år er der stillet spørgsmålstegn ved en sådan simpel model for risikoopfattelse ud fra en hypotese om, at vi vælger at udnævne bestemte situationer til risikable, fordi det tjener et sociokulturelt formål. Et eksempel herpå er, at hvad der i ét land betegnes og opfattes som »promillekørsel«, slet ikke er det i et andet land. De fleste vil nok medgive, at der eksisterer fysiske farer i verden omkring os, og at den betydning sådanne farer får i form af risiko, er forskellig i forskellige kulturer og til forskellige tider.

Det er typisk, at den primære statistiske risikovurdering foretages af videnskabsfolk, mens den efterfølgende risikohåndtering foregår i en mere politisk, værdiladet sfære. Den objektive risikoopfattelse bygger på en mere teknisk og økonomisk opfattelse af risiko, som bl.a. læger er eksponenter for. Den risiko, man taler om her, vil derfor typisk kunne beregnes ud fra kendskab eller antagelse om risikoens sandsynlighed og dens konsekvenser. Sådanne beregninger forudsætter dog enighed om, hvad der er en »uønsket hændelse«, og om hvordan man kan måle den.

At medierne spiller en rolle for vor opfattelse af risiko, er nok indiskutabelt, men der synes at være forskellige opfattelser af denne rolle. Nogle ser medierne som den centrale kilde til oplysning af befolkningen og politikerne, mens andre mener, at fordi sandheden om en given risiko ikke er veldefineret, kan medierne kun blive en arena, hvori der reelt kæmpes om den endelige definition af risikoen.

Kravet til danske læger i dag er, at de skal tilbyde en effektiv og målrettet kommunikation, hvori der tages højde for modtagerens forudsætninger og opfattelser af risici. Der er altså ikke blot tale om videregivelse af information. I stedet for oplysningskampagner satser flere i dag på netværkskommunikation, dvs. man forsøger at aktivere målgruppens eget sociale netværk og herunder sikre, at dette netværk med tiden helt overtager den forebyggende indsats.

Der er således tale om en proces, der påbegyndes i samarbejde med fx professionelle kræfter, men langsomt overtages af et socialt netværk i en form, der passer denne befolkningsgruppe. Dette har bl.a. i de seneste år været den herskende filosofi i den hiv-forebyggende indsats, Sundhedsstyrelsen har ansvaret for.

Et eksempel: Forebyggelse af hiv-smittespredning

I perioden fra 1987 og næsten ti år frem var det centrale budskab i den danske hiv-forebyggelse: Brug kondom hver gang. Budskabet var målrettet alle danskere. I de allerseneste år har man skiftet strategi, således at man følger en idé om netværkskommunikation, hvorved netværkets egne ressourcer aktiveres og gøres ansvarlig for det forebyggende arbejde.

Nylige beregninger viser, at risikoen for hiv-smitte for et diskordant par (én er hiv-smittet og én er ikke), der konsekvent (100%) anvender kondom, reduceres med 80% sammenlignet med et par, der konsekvent aldrig anvender kondom (3).

Dvs. at risikoen for smitte med hiv i et parforhold mellem en smittet og en ikke-smittet, hvor man konsekvent anvender kondom, er 20% af den risiko, der ville være, hvis de aldrig anvendte kondom.

Det faktuelle dilemma består i, at risikoen for smitte med hiv er meget lille ved ét enkelt ubeskyttet samleje (4), og det selv om man har samleje med en hiv-smittet (5), mens faren ved ét ubeskyttet samleje er, at man dør af aids. Det er dette dilemma, der er en udfordring til formidleren af det forebyggende budskab.

Et andet eksempel: Vaccination mod mæslinger, fåresyge og røde hunde (MFR)

I 1987 blev MFR-vaccinen introduceret i det danske børnevaccinationsprogram, i øvrigt som det sidste land i Europa. Mæslinger er en meget smitsom sygdom, hvorfor stort set alle børn indtil da havde haft mæslinger, før de startede i skolen. Før 1987 døde 5-6 børn af mæslinger i Danmark om året, og 10-15 børn om året fik varige mén efter komplikationen mæslinge-encephalitis (6). Efter 1987 er der ikke registreret dødsfald af mæslinger i Danmark, og der er heller ikke registreret børn med varige mén efter mæslinge-encephalitis (7).

For de fleste vacciner gælder, at de udgør en sikker metode til forebyggelse af en given infektion, og det gælder også vaccination mod mæslinger. Siden 1987 har antallet af børn, der har fået mæslinger, været lavt, gennemsnitligt ca. 50 om året siden 1993 (8).

Der hersker således ikke tvivl om MFR-vaccinens gavnlige effekt. Alligevel har der i mange år været problemer med at opnå en tilstrækkelig høj vaccinationstilslutning. Dette skyldes primært visse forældres bekymring for hvorvidt vaccinationen er forbundet med risici for barnet. Der har været rejst tvivl om, hvorvidt MFR-vaccinen kunne forårsage autisme, hvorvidt vaccinen kunne indeholde prioner, og dermed overføre disse, med risiko for at barnet skulle udvikle variant CJD (vCJD), og om hvorvidt vaccinen skulle kunne være årsag til de voksende allergiproblemer i befolkningen.

Den første tvivl er der ikke fundet videnskabeligt belæg for. Den anden er en hypotetisk risiko af umålelig dimension, idet vaccinen nok indeholder spor af humant albumin, men denne albumin stammer fra donorer i områder, hvor vCJD aldrig er påvist. Problemet med stigende allergi i befolkningen er formentlig multifaktoriel, og der foreligger ikke god dokumentation, der støtter en sådan bekymring.

Når der stadig er dele af befolkningen, der bevidst fravælger MFR-vaccination af deres børn, skyldes det formentlig, at de vurderer faren for fx allergi eller autisme efter vaccination som større end faren for alvorlige mén, evt. død efter mæslingesygdom.

Konklusion

Ovenstående illustrerer, at det er vigtigt, at læger, som har en central rolle i forbindelse med formidling af risiko, er bevidste om de forskellige teoretiske aspekter af risikoformidling og er trænede i denne form for kommunikation. Nutidens og fremtidens patienter kræver dette, og vel med rette.

Udvalget er blevet ganske inspireret af et oplæg holdt af professor Ole Andersen, Institut for Biologi og Kemi, RUC, og formand for Miljørisikorådet.