Ny klinisk retningslinje vil give flere adgang til fedmeoperation. Men det vil blive for dyrt, så en ny visitationsvejledning skal trække i den stik modsatte retning.
Sundhedsstyrelsen, ministeriet, Danske Regioner og den faglige ekspertise er ikke helt enige om fremtiden for fedmebehandlingen i Danmark.
Virkningen af livsstilsomlægning og diæt er tvivlsom, hvis den ikke sker som led i en tværfaglig, professionel indsats over længere tid. Diæt kan understøttes af medicinsk behandling, men det har også sine problemer, som det frem går af flere artikler i dette nummer af Ugeskrift for Læger.
Svært overvægtige kan opnå store vægttab efter en operation. Nogle mener, at komplikationsraten er for høj, men der er udbredt enighed om, at kirurgi ofte er det mest effektive behandlingstilbud.
I 2010 anbefalede man i en national klinisk retningslinje, at kriteriet for fedmeoperation bør være et BMI på mindst 50, og at man er fyldt 25 år. Resultatet blev, at antallet af operationer faldt til en tiendedel af, hvad det var før.
Nu foreslår en arbejdsgruppe i Sundhedsstyrelsen imidlertid en ny klinisk retningslinje. Den vil udvide adgangen til fedmekirurgi, så 18-årige også kan komme i betragtning. Samtidig sænkes BMI-kriteriet til > 40.
Følges retningslinjen, vil flere stille op i køen til operation, og det vil medføre øgede udgifter – skulle man umiddelbart tro. Sådan ser sundhedsminister Sophie Løhde bare ikke på sagen. Hun har lovet Danske Regioner, at den nye kliniske retningslinje »ikke åbner op for at operere væsentligt flere«.
I økonomiaftalen for 2017 mellem regeringen og regionerne står da også, at »Sundhedsstyrelsen vil inddrage Danske Regioner i et arbejde med at justere den gældende visitationsretningslinje for fedmekirurgi fra 2010«.
Og det tilføjes, at »Parterne er enige om, at visitationsretningslinjen på området skal sikre, at der ikke sker et utilsigtet skred i indikationer for fedmekirurgi. Det er således intentionen, at de nye retningslinjer ikke bør medføre stigninger i udgifterne i regionerne«.
Men ifølge professor i sundhedsøkonomi Kjeld Møller Pedersen vil det koste regionerne 200-300 mio. kr. årligt at opfylde den nye retningslinje.
Hvordan kan det hænge sammen?
»Jeg tror, at Sundhedsstyrelsen har lavet noget, som er kommet bag på en række andre centrale spillere – ministeriet, Danske Regioner og andre«, siger tidligere vicedirektør på Hvidovre Hospital, Torben Mogensen, der var med til at udarbejde de to foregående retningslinjer for fedmekirurgi.
»Jeg er spændt på, hvordan de løser det: På den ene side kirurgerne, som mener, at der skal opereres flere. Og på den anden side ønsket om, at det ikke må koste mere«, siger han.
Torben Mogensen er dog ikke selv tilhænger af at ændre den hidtidige retningslinje, som han mener, er god.
»Efter min helt personlige mening er risikoen for komplikationer så stor, at man ikke skal udvide indikationen til flere end dem, der i forvejen er syge – og de er jo omfattet af retningslinjen fra 2010«, siger Torben Mogensen.
Han vurderer, at det store fald i antallet af operationer skyldes, at patienterne fravælger kirurgi: »Den population, som opfylder kriterierne, er jo meget større end det antal, der faktisk lader sig operere«, siger han.
Enhedschef i Sundhedsstyrelsen Lisbeth Høeg-Jensen venter, at den nye kliniske retningslinje nu vil blive udsendt i løbet af november.
Først derefter nedsættes en arbejdsgruppe til at revidere de gældende visitationsretningslinjer, der beskriver rammerne for visitation og henvisning på fedmeområdet. Så indtil videre skal man fortsat visitere patienterne efter de gamle visitationsretningslinjer: BMI > 50 og alder > 25 år.
- Men arbejdsgruppens anbefaling i den kliniske retningslinje er, at BMI skal være > 40 og alder > 18 år?
»Ja, den faglige anbefaling i høringsudkastet er at tilbyde en større andel af de svært overvægtige en mulighed for en individuel vurdering af, om en fedmekirurgisk operation er det bedste tilbud til dem«.
- To retningslinjer, der trækker i hver sin retning?
»Det kan man sige. Det ene er en retningslinje med faglige anbefalinger, mens den anden, visitationsretningslinjen, skitserer rammerne for visitation og henvisning. Og det er jo blandt andet grunden til, at vi er blevet bedt om at se nærmere på den gældende visitationsretningslinje«.
- Men med det forbehold, at det ikke må koste mere?
»Ja, de nye visitationsretningslinjer bør ifølge økonomiaftalen for 2017 mellem regeringen og Danske Regioner ikke medføre stigninger i udgifterne i regionerne«.
- Men vil det flytte hvem, der så kan komme i betragtning til operation? Der er jo meget tykke mennesker, som ikke er syge og knap så tykke, yngre mennesker med helbredsproblemer?
»Det er endnu for tidligt at sige noget om resultatet, for det er jo blandt andet det, som en kommende arbejdsgruppe om revision af de gældende visitationsretningslinjer skal se på«, siger Lisbeth Høeg-Jensen.
Uanset, hvad resultatet bliver af de nye retningslinjer, vil det næppe løse samfundets fedmeproblem. Ifølge Torben Mogensen kan hverken medicin eller kirurgi nemlig stoppe fedmeepidemien. Fedmen er ikke et individuelt problem. »Løsningen ligger hos politikerne«, siger han.
»Fedtafgiften var et skridt på vejen«, siger han med henvisning til den omstridte afgift på fødevarer med indhold af usundt fedt, der blev indført under VK-regeringen i 2011 med det erklærede formål at gavne folkesundheden.
15 måneder senere afskaffede S-SF-R-regeringen den igen – bl.a. med den begrundelse, at afgiften ikke havde den ønskede virkning på folkesundheden.
Afgiftsfjernelsen skete efter stærkt pres fra fødevareindustrien, som blandt andet truede med tab af arbejdspladser og øget grænsehandel. Argumenter, der også fremføres, når talen er om øgede afgifter på sukkerholdige fødevarer og tobak.
Ifølge Torben Mogensen er afgifter på fede og sukkerholdige fødevarer samt stop for salg af sodavand i kæmpeflasker nødvendige, hvis fedmeepidemien skal bremses. Man kunne også overveje en lov om at deklarere kalorieindhold på restauranter.
»Man siger, at 'folk bestemmer selv, hvad de putter i munden', men så simpelt er det ikke. Jeg elsker selv frappucinoer, men da jeg var i Florida, kunne jeg se, hvor mange kalorier, der er i sådan én. Og det fik mig faktisk til at sætte mit forbrug ned«, siger Torben Mogensen.
»Der er selvfølgelig meget, man kan gøre selv. Men man er også nødt til at begrænse industriens brug af fedt og sukker. Helst i samarbejde med industrien. Men hvis det er umuligt, må der lovgives. Ellers kan fedmeepidemien ikke stoppes«, siger Torben Mogensen.
Heller ikke Arne Astrup mener, at den bedste behandling af svær overvægt nødvendigvis består af medicin eller kirurgi. Med forbehold for faktorer som grad af overvægt, specifikke årsager, komplikationer med mere siger han:
»Ingen behandlinger har vist sig som den geniale løsning. Kirurgi giver komplikationer, medicin har haft bivirkninger, livsstilsomlægninger har tvivlsom langtidseffekt«.
I sin leder i dette nummer af Ugeskrift for Læger efterlyser Arne Astrup »flere og mere sammenhængende behandlingstilbud«. Og kunne han bestemme suverænt, ville det ske i fem regionale, specialiserede hospitalscentre:
»De skulle udbyde et professionelt, toårigt behandlingsforløb, primært baseret på intensiv behandling med diæt, kostomlægning og livsstilsændring«, forklarer han i en mail og tilføjer, at behandlingen skal fokuseres på sanering af søvn og stress, motion samt oprydning i »fedmefremmende medicin«, siger han.
Det behøver ifølge Arne Astrup ikke at være særlig dyrt, da det »meget hurtigt« kan spare udgifter til at behandle en række fedmerelaterede tilstande, »især type 2-diabetes og hypertension«.
NKR for fedmekirurgi - Høringsversion (pdf)
Kommissorium for national klinisk retningslinje vedr. fedmekirurgi (pdf)
