Den lægefaglige tænketank Atlas har udgivet en ny analyse, der peger på svær overvægt som vor tids største sundhedsmæssige udfordring. Men det er vægtforsker, læge og medlem af det tværfaglige netværk Ligevægt slet ikke enig i. En ting kan parterne dog mødes om: Læger og sundhedsmyndigheder skal stoppe det individuelle fokus på fedme.
Svær overvægt medfører nedsat trivsel både fysisk og mentalt, reduceret arbejdsevne, særdeles alvorlige følgesygdomme samt for tidlig død og har store økonomiske omkostninger for både individet og samfundet. Det gør svær overvægt til en af vor tids største sundhedsmæssige udfordringer. Derfor råber tænketanken Atlas nu vagt i gevær. Helt konkret i en ny analyse. Atlas er en lægefaglig tænketank, der arbejder for proportionalitet i sundhedspolitik, og som blandt andet har professor, overlæge og forskningsleder for Center for Klinisk Metabolisk Forskning, Filip Krag Knop, som medlem.
»Svær overvægt er en tilstand, der afficerer mange mennesker. Danmark er ikke et af de lande med den højeste prævalens, men når 18,5 procent af befolkningen er svært overvægtige, altså knap en femtedel, er det rigtig mange mennesker. Det, der gør det til et stort sundhedsmæssigt problem, er, at personer med svær overvægt risikerer at få en række dødsensfarlige og invaliderende sygdomme. Samtidig med at det også er associeret med nedsat livskvalitet, stigmatisering og depression og går ud over arbejdsevnen. Kombinationen gør, at der tegner sig et meget omfangsrigt og graverende problem. Den måske største sundhedsmæssige udfordring, vi har«, lyder opråbet fra Filip Krag Knop og Atlas, der har udarbejdet analysen for at give svær overvægt øget politisk og faglig opmærksomhed.
Det er nødvendigt, mener tænketanken, fordi svær overvægt er et problem, vi har kendt til længe. Uden at vi vel at mærke har haft held til at bremse eller vende udviklingen.
»En grund til, at udfordringen med svær overvægt bliver så ekstremt stor, er, at vi ikke har formået at vende skuden og knække kurven. Tværtimod bliver det bare værre. Det kan undre os meget. For vi kan jo bare kigge på USA, som typisk har 20-30 års forspring, og se, hvad der venter os«, lyder advarslen fra Filip Krag Knop, der altså frygter, at Danmark er på vej mod amerikanske tilstande. USA er som bekendt et af verdens mest overvægtige lande.
Men det er lige så meget sammenligninger herhjemme, der får tænketanken til at råbe vagt i gevær. Atlas arbejder for proportionalitet i sundhedspolitik, og det er der ikke i indsatsen mod svær overvægt, mener Filip Krag Knop.
»Der er ingen proportionalitet mellem den indsats, vi har set mod covid-19 – og måske nu abekopper – og så indsatsen i forhold til svær overvægt, som mange, mange flere bliver alvorligt syge eller dør af. Det er en lille dråbe i havet, der bliver brugt på svær overvægt, mod de enorme summer, man har brugt på at undgå enkelte dødsfald med covid-19«, påpeger professoren og tilføjer:
»Der kan jeg som læge og forsker, der arbejder med svær overvægt og ser komplikationer og følgesygdomme, godt være frustreret over, at der ikke fra politisk side er mere vilje til forebyggelse og behandling«.
Frustrationen over den manglende indsats mod svær overvægt deles ikke af alle. Rasmus Køster-Rasmussen er læge og vægtforsker ved Forskningsenheden for Almen Praksis og også medlem af det tværfaglige netværk Ligevægt, der ønsker en mere balanceret tilgang til personer, der har en kropsstørrelse, som falder uden for det etablerede ideal. Han er snarere frustreret over samfundets fokus på kropsstørrelse som markør for sundhed. Og også Atlas’ fokus i den nye analyse.
»Intentionerne i analysen er gode. Så langt så godt«, lyder det fra Rasmus Køster-Rasmussen.
Men:
»Det er ikke grundigt nok, det arbejde, Atlas har lavet. Konklusionerne understøttes ikke af den evidens, der fremlægges. Som de selv skriver, har de ikke lavet en systematisk gennemgang af viden på området, og det har præget rapportens indhold. Så på den måde er det et partsindlæg«, mener den kritiske vægtforsker.
Han påpeger, at de seneste mange årtiers vægtforskning har vist, at vægttab ved kostomlægning sjældent kan opretholdes. At det ikke fører til lavere forekomst af hjerte-kar-sygdom. At det er en udbredt misforståelse at sætte lighedstegn mellem slank og sund. At man godt være tyk og sund. Og at det at føle sig stigmatiseret på grund af vægt udgør en væsentlig risiko for social isolation, udvikling af angst og depression og kan føre til selvskade, selvmord og dårligt mentalt helbred. Det er et faktum, at vægtøgning for mange er umuligt at undgå i et moderne samfund.
»Det er rigtigt, at folk med et højt BMI har en højere risiko for hjerte-kar-sygdom. Men risikoen følger ikke med ned, hvis folk taber sig. Så at sætte lighedstegn mellem tynd og sund holder ikke. Også fordi tykke mennesker sagtens kan opnå sundhed ved at motionere og spise grøntsager, lige såvel som tynde kan«, lyder argumenterne fra Rasmus Køster-Rasmussen, som peger på, at der er god evidens for, at de positive sundhedseffekter af KRAM-faktorerne gælder for alle – tykke som tynde.
Alt i alt mener han, at Atlas ikke har gjort arbejdet godt nok.
»De puster problemet op. Tænketanken Atlas har ganske enkelt glemt at tænke sig om«, siger han.
Et eksempel på det, Rasmus Køster-Rasmussen kalder »oppustning«, er følgende: I rapporten nævnes det, at svær overvægt vil koste OECD-landene 8,4 procent af BNP over de næste 30 år. Men vægtforskeren påpeger, at de offentlige sundhedsudgifter i Danmark (2020) udgør 8,9 procent af BNP. Det svarer altså til, at vi skulle bruge stort set det hele på svær overvægt.
»Og det er noget vrøvl. Det må være 8,4 procent af de 8,9 procent, de mener. Men selv det betydeligt mindre tal kan man sætte spørgsmålstegn ved. Man får ikke en fornemmelse af, at Atlas har kigget kritisk på regnestykket. Om det er en slåfejl, ved jeg ikke, men det er et meget godt billede på, hvad der ofte sker i den her vægtsnak. At det bliver meget magtpåliggende, at det bliver anerkendt, hvor alvorlig og kompleks en sygdom svær overvægt er«, lyder kritikken fra vægtforskeren.
I rapporten konkluderer Atlas, at ved at erkende svær overvægt som en alvorlig og kompleks kronisk sygdom vil den internaliserede stigmatisering kunne stoppes. Denne påstand står helt ikkeunderbygget, mener Rasmus Køster-Rasmussen. Han mener faktisk, at man skal gribe det omvendt an. I stedet for at gøre BMI over 30 kg/m2 til en sygelig tilstand skal vi snarere udvide vores normalitetsbegreb. Over halvdelen af danskerne har et BMI på mere end de 25 kg/m2, som udgør den øvre grænse for såkaldt »normalvægt«. Det er således ikke længere normalt i Danmark at være »normalvægtig«.
»Hvilket udstiller absurditeten i de vægtkategorier, vi læger anvender, og som i dag anvendes af hele befolkningen«, siger Rasmus Køster-Rasmussen.
»Atlas skriver flere steder i deres rapport, at overvægt er en naturlig reaktion på det moderne samfund. Det er kroppens naturlige respons på at leve i et uhensigtsmæssigt miljø. Er det så en sygdom? Det er i mine øjne en kæmpe selvmodsigelse«, mener vægtforskeren.
I stedet for at give de overvægtige en følelse af at være forkertvægtige, skulle man hellere give dem en oplevelse af, at deres vægt er normal for den tid og det samfund, vi lever i. For det vil hjælpe dem mere, mener han.
Filip Krag Knop, som er medforfatter til tænketanken Atlas’ analyse om svær overvægt, anerkender argumenterne om, at vægttab sjældent holder i længden, og at stigmatisering er et stort problem.
»Det er super gode argumenter. Det, der skal til for at opnå et succesfuldt vægttab, er fundamentale livsstilsforandringer, som man skal holde resten af livet. Slankekure virker ikke. Man tager vægten på igen og måske endnu mere. Der er også lavet store undersøgelser af, om forskellige medikamenter hjælper, og det gør nogle af dem, men de er typisk dyre«, siger Filip Krag Knop.
Og hvad angår argumentet om, at vægttab hos svært overvægtige ikke fører til reduktion i risikoen for hjerte-kar-sygdom:
»Vi mangler gode studier, der dokumenterer det. Jeg savner store studier, der har fokus på det multifaktuelle og på, om tidlig behandling af svær overvægt kan oversættes til reduktion i fedmerelaterede sygdomme. De rigtige studier findes ikke endnu. Også fordi, det er svært at vise«, siger han.
Det sidste store argument, som kritikere ofte fører frem, er, at man godt kan være tyk og sund samtidig. Til det anfører professoren, at det kommer an på, hvad man måler på, og hvor meget man kradser i overfladen og ser ud i fremtiden.
»Der foreligger mange gode data på, at svært overvægtige udvikler alvorlige sygdomme, inklusive cancer. Det betyder ikke, at man ikke som voksen eller ungt menneske kan være svært overvægtig uden at have de sygdomme endnu. Men det er blot et spørgsmål om tid, inden man udvikler komplikationer af svær overvægt«, mener Filip Krag Knop.
Diskussionen om, hvorvidt vi som samfund skal behandle risikotilstande eller vente på regulær sygdom, bider ikke på professoren. Han vil gerne have, at vi sidestiller svær overvægt med forhøjet blodtryk eller kolesterolniveau, som er helt almindeligt accepterede risikotilstande, som vi behandler medicinsk, fordi man ved, at forhøjet kolesterolniveau kan give hjerte-kar-sygdom senere hen.
»Derfor behandler vi kolesterol ned. Det samme gør vi ikke med svær overvægt, selvom flere lande klassificerer svær overvægt som en sygdom. Det gør de jo, fordi det netop er et spørgsmål om tid, før svær overvægt giver komplikationer«, påpeger Filip Krag Knop med reference til blandt andet Portugal og Canada, hvor fedme er klassificeret som en kronisk sygdom.
På et punkt er Filip Krag Knop og Rasmus Køster-Rasmussen enige. Svær overvægt er ikke det enkelte menneskes skyld eller ansvar. Det er et samfundsskabt problem, som derfor også kun kan løses af samfundet. Væk med det individuelle fokus på slankekure og vægttabsindsatser. Filip Krag Knop og Atlas peger på, at den primære årsag til svær overvægt er basale fysiologiske mekanismer udviklet til overlevelse, som menneskets hjerne i en moderne verden med fri adgang til billige og velsmagende, men usunde kalorier har meget svært ved at modvirke. Og at det er lige præcis det, som gør opfattelsen af, at personer med overvægt bare skal tage sig sammen, fejlagtig. Problemet er ifølge professoren råd som: »Du skal lave din livsstil om. Du skal spise sundt. Du skal løbe lidt ekstra kilometer«.
»Det har været velmenende råd, men man har glemt at løfte blikket og se på den måde, vi har indrettet verden på. Vi står og glor på lange hylder med slik i supermarkedet og rulletrapper, der er nemmere at finde end rigtige trapper. Mennesker med svær overvægt kan ikke ændre det, hvis ikke verden ændrer det«, siger Filip Krag Knop.
Han ser efterhånden en bred enighed netop på dette punkt inden for læge- og forskerkredse.
»Jeg tror, rigtig mange af mine kollegaer er trætte af individfokusset og den udskamning, det medfører. Vi ved efterhånden godt allesammen, at individfokus ikke hjælper de svært overvægtige«, slår han fast.
Tænketanken efterlyser derfor strukturelle og økonomiske ændringer, der kan vende udviklingen. De sidste 20 års råd om at spise seks stykker frugt om dagen og løbe en halv time tre gange om ugen har ikke virket. Der skal langt mere fundamentale strukturelle ændringer til.
»Som at butikskæder ikke sælger sukkersødet sodavand til en billigere pris end mineralvand og en fjerdedel af prisen for en liter mælk. Det er en af de store forklaringer på fedmeepidemien«, lyder det fra Filip Krag Knop.
Konkret foreslår Atlas og Filip Krag Knop en dansk version af den Harvard-baserede organisation CHOICES, som løbende vurderer ud fra den eksisterende litteratur på området, hvordan man forebygger flest tilfælde af svær overvægt for den enkelte dollar.
»Sundhedsmæssigt og økonomisk velfunderede og effektive interventionsforslag, som ingen politiker kan sidde overhørig«, som Filip Krag Knop udtrykker det.
Rasmus Køster-Rasmussen er ikke enig i, at der skulle findes evidens for, at strukturelle ændringer har en forebyggende effekt.
»Det er super velment, når Atlas i sin analyse siger, at de gerne ser flere forebyggelsestiltag implementeret. Det vil vi alle sammen gerne. Hvis vi altså kendte nogle forebyggelsesinitiativer, der virker. Hvad er det for nogle? Jeg kender ikke til nogen forebyggelsesmetoder, hvor der kan fremlægges evidens for, at de virker«, siger han.
Tænketanken Atlas konkluderer da også i sin analyse, at den største gevinst ved en styrket indsats »formentlig« vil være på forebyggelsesområdet – især blandt børn og unge – og at en af grundene til, at netop forebyggelse er vigtigt, er, at svær overvægt er ekstremt svært at komme af med igen.
Og så mener tænketanken i øvrigt også, at der mangler en kvalitetssikring fra sundhedsmyndighedernes side. Altså en sikring af, at de initiativer, der lanceres, også rent faktisk virker. Og en vilje til at afvikle det, der ikke gør.
»Det er jo lidt utroligt, at man ikke lægger den strategi ned, man haft de sidste 20 år, og som ikke har knækket kurven. Vi har stadig alt for meget fokus på det enkelte individ i stedet for det strukturelle«, siger Filip Krag Knop.
Hvis det ikke er den enkelte svært overvægtige, der skal ændre sin livsstil, men samfundet, der skal ændre struktur, hvor efterlader det så lægerne? Herunder især læger i almen praksis, som typisk har den primære kontakt til de svært overvægtige. Rasmus Køster-Rasmussen er almenmediciner foruden forsker ved Forskningsenheden for Almen Praksis. Han var repræsentant for DSAM i en arbejdsgruppe under Sundhedsstyrelsen, som skulle lave en ny forebyggelsespakke til håndtering af overvægt i kommunerne. Den arbejdsgruppe forlod han og DSAM i protest, idet de praktiserende lægers videnskabelige selskab ikke mente, at der ville være en betydende sundhedseffekt af at opspore overvægtige og tilbyde dem vægttabsprogrammer. DSAM mente desuden, at potentielle skadevirkninger som øget stigmatisering ikke indgik i det faglige grundlag for anbefalingerne.
»Vi forlod arbejdet, fordi vi som praktiserende læger ikke vil være medforfattere til anbefalinger af tiltag, som vi ved ikke virker. Strategien ville sandsynligvis gøre mere skade end gavn for folkesundheden. Så vi sagde nej. Vi vil ikke medvirke til opsporing til at stemple folk som ,svært overvægtige’ og til at henvise dem til kommunale tilbud, som vi ved ikke virker«, lyder det fra Rasmus Køster-Rasmussen.
Men betyder det, at læger, herunder praktiserende læger, slet ikke skal spille en rolle i forhold til svær overvægt?
»Hvad skal vi gøre? I almen praksis arbejder vi så vidt muligt evidensbaseret. Det er veldokumenteret, at ingen livsstilsbaserede slankekure har betydende langtidseffekt på vægten, og at ingen forebyggende tiltag virker til at undgå vægtøgning hos hverken børn og voksne. Hvis man virkelig skal gøre noget ved det, kræver det massive indsatser, som at vi igen begynder at grave huller med skovle, og at postmanden igen går til fjerde sal og så videre. Det er formentlig fundamentale samfundsændringer, der skal til – men vi ved det faktisk ikke – og det er tvivlsomt, om vi som samfund reelt er parat til at gå den vej. Alternativt skal rigtig mange mennesker til at tage rigtig meget slankemedicin. Men selv hvis man bredt anvendte de mest potente moderne slankemidler, ville der stadig være masser af tykke mennesker«, lyder det fra Rasmus Køster-Rasmussen.
Der i øvrigt sammenfatter sin pointe sådan her:
»Fedtet er kommet for at blive«.
Professor Filip Krag Knop kan godt forstå, hvor de praktiserende lægers holdninger kommer fra. Netop fordi, han er enig i, at det individuelle fokus på vægttab hos den overvægtige patient, der møder op hos den praktiserende læge, ikke virker. Men han synes modsat Rasmus Køster-Rasmussen, at læger har et ansvar. Tænketanken Atlas peger i sin analyse på, at WHO slår fast, at svær overvægt kan forebygges.
»Jeg kan godt forstå holdningen hos de praktiserende læger. Det er svært at se, hvad effekten af mere opsøgende arbejde skal være. Men der, hvor alle vi sundhedsfaglige har et ansvar, er, at vi skal huske at tale forebyggelse. Det er banalt, men det betyder, at vi skal tage snakken med børnefamilierne om, hvordan de sørger for at forblive ikkeovervægtige. At de skal huske at bevæge sig og undgå de mange dårlige kalorier. Det er stadig vores rolle«, mener Filip Krag Knop og tilføjer den tese, at individfokusset og opsporingen af svær overvægt måske vil få en fornyet interesse og resultere i mindre udskamning, når nye og effektive medikamenter bliver lanceret.
»Så vil læger pludselig kunne tilbyde løsninger og ikke bare tude svært overvægtiges ører fulde af velmenende råd, som de svært overvægtige udmærket kender, og som ikke resulterer i andet end stigmatisering«.
Læs hele temaet om om overvægt og metablolisk syndrom
Faktaboks
Den tværfaglige sammenslutning Ligevægt blev stiftet i 2020 og består af en gruppe forskere og klinikere, som på forskellig vis beskæftiger sig med krop, vægt og sundhed. Netværket vil gerne invitere til en tværfaglig gentænkning af den måde, man traditionelt har forstået og lagt vægt på i sundhedsvæsenet og i samfundet generelt. Netværket mener, at vægt har med hele menneskelivet at gøre, men at området har været domineret af det medicinske perspektiv. Netværket ønsker at ændre det ved at inkludere medicin, psykologi, kostvejledning, fysioterapi, kulturforskning og teologi i samtalen om vægt og sundhed. Se mere på ligevaegt.org.
