Fokus på stemmebåndspareser

I dette nummer af Ugeskrift for Læger præsenteres en række aktuelle danske opgørelser over diagnostik og behandling af stemmebåndspareser (SP) (recurrenspareser). Formålet er at forbedre de diagnostiske programmer samt at optimere behandlingen. Samtidigt er det hensigten samlet at synliggøre laryngologien i dansk faglitteratur og dermed gøre opmærksom på potentialet i dette fagområde i lyset af de seneste teknologiske landvindinger inden for billeddiagnostik, fotodokumentation og objektiv stemmeanalyse.

Det er ikke så simpelt at identificere en SP, som man skulle tro. En hæs patient kan have normalt bevægelige stemmebånd, og en patient med normal stemme kan have en SP med god kompensation af det ikkelammede stemmebånd [1]. Nogle patienter er vanskelige at undersøge pga. anatomien og/eller kløgning trods anvendelse af lokalbedøvelse. Et hurtigt indblik med spejl er i sådanne situationer upålideligt. Med anvendelse af videostroboskopi og luplaryngoskop/fiberskop er det som regel muligt at tage billeder af stemmebåndene i lukket og åben fase og dermed direkte dokumentere paresen.

En parese, der opstår spontant, uden dokumenteret relation til thyroideakirurgi, kirurgi på halscolumna (Clowards operation) eller kirurgi i mediastinum, skal udredes på mistanke om malign årsag. Dette kræver en grundig udredning med relevante billeddiagnostiske metoder, f.eks. magnetisk resonans-skanning eller computertomografi, ultralyd af halsen eller thyroideascintigrafi [2]. Forfatterne har her dokumenteret, at et sådant program hos de fleste patienter, hvor paresen er opstået spontant, er nødvendigt for at sikre korrekt diagnose, idet denne oftest ikke umiddelbart kunne stilles på de anamnestiske og basalt udførte objektive øre-næse-hals-undersøgelser. Og så er der de helt specielle tilfælde, som kan give anledning til vanskelige ætiologiske overvejelser [3].

Opgørelsen om ætiologi [1], som er den hidtil største dan-ske opgørelse, afslører, at den største gruppe patienter med SP var gruppen med traumatiske (oftest iatrogene) pareser. Mange pareser, der er forårsaget af maligne lidelser i thorax, bliver imidlertid ikke registreret, idet de opstår i - eller tæt på - det terminale forløb. Disse patienter bliver således ikke tilbudt behandling. Dette kunne synes uinteressant, men med de kirurgiske behandlingsresultater, vi har i dag [4, 5], en del af disse patienter, hvor den sidste tid er besværet af manglende hoste- og stemmekraft, kunne få glæde af kirurgisk behandling. Men det er et prioriteringsspørgsmål.

Ovenstående illustrerer, at registrerede årsagsforhold afhænger af henvisningsmønstret til de registrerende afdelinger men også, at systematisk og hurtig udredning af ætiologien til SP er nødvendig.

På basis af det anbefalede udredningsprogram fra Odense [2] har Dansk Laryngologisk Selskab (DLS) nedsat en gruppe med repræsentanter fra flere danske øreafdelinger for at udarbejde en fælles anbefaling, som efterkommer regeringens krav om accelererede patientforløb. Denne vil kunne danne baggrund for nationale retningslinjer og dermed for en fælles klinisk database med henblik på at sikre optimal udredning og behandling af danske patienter.

Den kirurgiske behandling af ensidig SP er ikke ny - og der findes et meget stort antal behandlinger. Dette afspejler selvfølgelig, at der ikke er fundet en ideel behandling, hvilket igen afspejler, at ensidig SP kan fremstå meget forskelligt. De fleste patienter med SP bliver stemmemæssigt så gode, at kirurgisk behandling ikke kommer på tale. Restgruppen kan så have større eller mindre lukkedeficit [4, 5]. Det er vigtigt, at patienten kan tilbydes den behandling, der bedst passer til patientens situation, idet dette giver stor patienttilfredshed.

Det er imidlertid også væsentligt at objektivisere resultaterne ved hjælp af stemmeanalyser [4, 5]. Denne teknologi er i rivende udvikling. Den første praktisk tilgængelige stemmeanalyse til vurdering af stemmens kvalitet, Multiple Dimension Voice Program (MDVP), hvor analysen udføres på lyden »ah« sunget i tre sekunder, blev indført i 1994 i Danmark [5]. Denne er nu overhalet af Voice Profiler, som kan give langt flere og mere robuste mål vedrørende stemmens kapacitet, idet hele spektret af frekvens- og styrkeomfang registreres (i et fonetogram) [4]. I dag anses det for indiceret at foretage en objektiv vurdering af stemmekvaliteten før og efter kirurgisk behandling svarende til, at der altid tages et audiogram før og efter mellemørekirurgi. Sundhedsstyrelsen kan hjælpe DLS med at indføre national kvalitetskontrol ved en opgradering af taksten for den diagnoserelaterede gruppering (DRG-taksten) for ydelsen »dannelse af fonetogram«, således at man tilskynder til at tage denne relevante ny teknik i brug på landets øre-næse-halsafdelinger.

Korrespondance: Niels Rasmussen, Øre-næse-halskirurgisk Klinik, Rigshospitalet, DK-2100 København Ø. E-mail: nrasent@dadlnet.dk

Interessekonflikter: Ingen