Føljeton om mammografiscreening fortsætter

Hvorvidt mammografiscreening fører til at færre kvinder dør af brystkræft og flere kvinder modtager en mere skånsom behandling, hvorefter de kan bevare deres bryst, har igennem de seneste år givet anledning til verbale slagsmål blandt brystkræftkirurger, epidemiologer, sundhedsøkonomer og statistikere såvel herhjemme som internationalt. Med mellemrum har diskussionen antaget karakter af »fløjkampe«, som har givet anledning til en fornemmelse af, at diskussionen ikke kun har drejet sig om evidens. Men også tro. Tro på, at mammografi kan påvise en kræftknude så tidligt, at kvinden ikke skal mastektomeres. Eller en tro på, at mammografiscreening dels sygeliggør en stor gruppe raske kvinder, dels overbehandler de kvinder der findes positive ved screening.

Mindst to forhold har været med til at intensivere debatten herhjemme: Folketingets 2 1/2 år gamle beslutning om at alle kvinder i alderen 50-69 år skal have tilbud om mammografiscreening. Samt lederen af Det Nordiske Cochranecenter, Peter Gøtzsche og seniorforsker Ole Olsens heftigt debatterede metaanalyse, der udkom i oktober sidste år, og som påviste, at screeningen ikke fører til reduceret dødelighed og mere skånsom behandling, men at 20 procent flere kvinder derimod bliver mastektomeret og 30 procent flere udsættes for kirurgiske indgreb.

Det var den undersøgelse, der for alvor brød den konsensus, der indtil da har været gældende om værdien af mammografiscreening, siden den blev foretaget for første gang i 1963.

Sundhedsstyrelsen herhjemme har ikke fundet anledning til at ændre på sin anbefaling af mammografiscreening. Og selv om amterne har været tilbageholdende med at implementere folketingsbeslutningen fra december 1999, der skal gøre mammografiscreening til et generelt tilbud til alle kvinder i alderen 50-69 år - kun H:S og Fyns Amt har for alvor efterkommet beslutningen, mens tre amter så småt er gået i gang - har amterne erklæret deres intentioner om at gå i gang med at screene.

»Tilhængerfløjen« har inden for de seneste par måneder fået bekræftet deres tro på mammografiens evidens. På en konference i marts i år konkluderede 24 eksperter fra 11 forskellige lande i en arbejdsgruppe indkaldt af WHO's internationale kræftforskningsorganisation, the International Agency for Reaearch on Cancer (IARC), at det i de foreliggende undersøgelser af mammografiscreening er tilstrækkeligt bevist, at mammografi er virkningsfuld for kvinder i alderen 50-69 år. At den estimerede reduktion i dødelighed for kvinder i denne aldersgruppe på 35 procent er valid, mens der for kvinder i 40-49-års-alderen kun er begrænset bevis for at der er en effekt på dødeligheden.

Arbejdsgruppen har bedømt de samme undersøgelser, som også lå til grund for Cochranecentrets metaanalyse og konkluderer, at megen af den kritik som har været rettet mod dem af de danske forskere ikke er underbygget og at de »resterende mangler (ved undersøgelserne, red.) af arbejdsgruppen er bedømt til ikke at afkræfte undersøgelsesresultaterne«.

Cochrane fastholder

»Man kan ikke afgøre videnskabelige sandheder ved at nedsætte en komité - heller ikke selv om den er nedsat af WHO«, siger Peter Gøtzsche som kommentar til WHO's udmelding. Lederen af Det Nordiske Cochranecenter fastholder således konklusionerne i metaanalysen, der blev offentliggjort i Lancet i oktober i fjor.

På spørgsmålet om, hvorvidt WHO's kontante udmelding er kommet bag på ham, siger Peter Gøtzsche: »Både ja og nej. Det er kommet bag på mig, at de ikke melder mere afbalanceret ud set i forhold til den betydelige usikkerhed der knytter sig til screeningen. Men når man ser på sammensætningen af den arbejdsgruppe, der har rådgivet WHO, så kommer det ikke bag på mig, idet den repræsenterer en kraftig overvægt af screeningstilhængere. Kun meget få kritikere har haft plads i arbejdsgruppen og jeg ved, at der fra deltagerside har været ytret utilfredshed med at kritikerne ikke kom tilstrækkeligt til orde«.

Peter Gøtzsche mener således ikke, at der er sat punktum - endsige semikolon - i debatten om mammografiscreening, men at debatten fortsætter både nationalt og internationalt. De seneste svenske resultater offentliggjort i Lancet i marts måned (af Lennarth Nyström et al til fordel for mammografiscreening) venter på at blive diskuteret, ligesom debatten fortsætter i National Cancer Institute, som i februar i år også blåstemplede mammografiscreening. Anbefalingen herfra er, at kvinder helt ned til 40 år - mod de tidligere anbefalede 50 år - lader sig screene hvert eller hvert andet år, selv om man understreger, at den største nytte og reduceret dødelighed som følge af mammografiscreening findes blandt kvinder i alderen 50-69 år.

National Cancer Institute anerkender, at der er nogen risiko forbundet med mammografi - at falsk-positive svar fører til unødige biopsier og unødvendige kirurgiske indgreb, men at denne risiko formindskes desto ældre kvinderne er.

»Mammografi er fortsat et stærkt og vigtigt værktøj til tidligt at påvise brystkræft. Tidlig påvisning af brystkræft kan redde liv«, lyder de utvetydige konklusioner i instituttets seneste anbefaling.

I den amerikanske patientforening, National Breast Cancer Coalition, er budskabet et noget andet. På foreningens hjemmeside slås det fast, at området er usikkert og der oplyses om konsekvenserne af mammografi: At der sker overbehandling. At kvinder udsættes for unødige kirurgiske indgreb som følge af falsk-positive svar. At mammografi kan skade kvinden. At der i mere end firs procent af de tilfælde, hvor mammografien finder noget der ligner forstadier til kræft, ikke er tale om kræft.

»Det er af afgørende betydning, at den enkelte kvinde får god og fyldestgørende rådgivning - også om de usikkerheder der er forbundet med screeningen. Derfor har jeg da også glædet mig over, at medicinaldirektøren har opfordret Kræftens Bekæmpelse til at se på det materiale de udsender om mammografiscreening«, lyder det fra Peter Gøtzsche.