Forebyggelse før planlagt operation

Komplikationer efter operationer er nedbragt ved en målrettet indsats med udvikling af perioperative procedurer, herunder mere skånsom kirurgi og anæstesiologi. Man har endnu ikke udnyttet ny viden om betydningen af præoperative risikofaktorer for udfaldet af en operation, og om hvordan man ved en målrettet indsats kan nedsætte antallet af kliniske komplikationer efter en planlagt operation.

Det er nødvendigt at have viden om patienternes ønsker for og evner til selv at forbedre deres sygdomsforløb med støtte fra sundhedsvæsenet. Den kan tilvejebringes ved at spørge patienterne selv, som Thomas Boel et al beskriver i dette nummer af Ugeskriftet [1]. De finder, at elektive operationspatienter er parate til selv at gøre en indsats mht. rygning, alkoholforbrug og overvægt, hvis sygehuset støtter. Det drejer sig om en stor gruppe. Ud af ti operationspatienter er tre rygere, to er svært overvægtige, og en har et skadeligt alkoholforbrug.

Undersøgelsen har en lav svarprocent på 44%, hvilket ordentligvis har medført en bortfaldsanalyse. Alligevel er resultaterne markante og understreger, at det ikke er patienterne, som hindrer implementering af ny viden.

I de seneste 50 år er der fremkommet mere end 300 publikationer om sammenhængen mellem daglig rygning og komplicerede patientforløb. Skadeligt alkoholforbrug er også klart relateret til operationskomplikationer, ligesom underernæring og immobilisering er. Der er altså ikke tvivl om betydningen af disse risikofaktorer, og fokus er nu på, hvordan en indsats over for disse faktorer tilrettelægges.

Rygeophør er undersøgt i to danske randomiserede studier. De viser en markant effekt af 6-8 ugers præoperativ intervention men ikke 2 uger [2, 3]. Kun totalt rygestop har effekt, ikke rygereduktion [2].

Der er kun blevet publiceret et randomiseret interventionsstudie om alkohol. Det viser færre komplikationer ved 4 ugers totalt alkoholstop, og der ses samtidig forbedring af påvirkede organfunktioner [4].

Overvægt er mindre klart relateret til operationskomplikationer, og der er ikke gennemført nogen interventionsstudier. Der pågår studier af intensiv fysisk træning før og efter operation.

I lov om patientrettigheder og sygehusloven præciseres det, at sygehusene skal arbejde med forebyggelse og sundhedsfremme, og at patienterne har ret til information herom. Patientens aktive rolle er betinget af sundhedspersonalets indsats, og det er vores pligt at sikre kvalificeret grundlag for beslutningen om samtykke til behandling, herunder forebyggelse og rehabilitering. Det er samtidig vigtigt, at vi har tillid til, at patienterne selv kan træffe beslutningerne, så vi ikke i misforstået omsorg forholder dem relevant information og relevante tilbud.

Patientrelateret forebyggelse kræver sundhedspædagogisk tilgang, f.eks. baseret på den kommunikative uddannelse, som Lægeforeningen har implementeret i det seneste årti, og som nu indgår i medicinstudiet.

Den præoperative indsats kan tvangfrit kobles til et accelereret patientforløb og inddrages i kvalitetsarbejdet og i kliniske kvalitetsdatabaser. Enkle koder for patientrelateret forebyggelse og rehabilitering afprøves her i 2004 i Sygehusvæsenets Klassifikationssystem (SKS) og diagnoserelaterede grupper (DRG), så indsatsen kan dokumenteres og afregnes på linje med f.eks. operation og anden behandling.

Der er udviklet konkrete redskaber, metoder, uddannelse og standarder for forebyggelse fuldstændig som for behandling. Det gælder blot om at bruge dem. Der er tale om en ændret opgavefordeling med inddragelse af patientens resurser, snarere end en øget opgavebyrde for sundhedspersonalet, idet indsatsen flyttes fra postoperativ behandling og pleje til ambulant præoperativ forebyggelse.

Der er mange myter om forebyggelse - også om økonomien. Op mod en tredjedel af patienterne gennemfører rygestop efter deltagelse i 5-6 ugers program, og effekten synes at være fordoblet blandt operationspatienter. Det er f.eks. omkostningseffektivt at implementere rygestop med en forebyggelseskonsulent pr. afdeling for knæ-hofte-alloplastikker, hvor number needed to treat er under tre [2].

På mange kirurgiske afdelinger er man positive over for patientrelateret forebyggelse [5]. Forskning foregår overalt i landet, bl.a. kombinerede forløb med forebyggelse og accelereret rehabilitering på H:S Rigshospitalet og intensiv rygestoprådgivning blandt karkirurgiske patienter i Sønderjyllands Amt. H:S Bispebjerg Hospital udvikler en tværsektoriel model med tidlig indsats sammen med Sundhedsforvaltningen og praktiserende læger. Også i andre lande er der aktivitet, bl.a. i Stockholm (4 ugers præoperativt rygestop) og i Berlin (alkohol- og tobaksintervention ved en anæstesiolog).

Der er imidlertid allerede nu tilstrækkelig viden til, at systematisk forebyggelse kan indarbejdes i elektive operationsforløb ved større kirurgi i form af identifikation af risikofaktorer, dialog om øgede komplikationer og kvalitative tilbud. En implementeringsstrategi kunne være at begynde med de standardiserede patientforløb, hvor gevinsten er størst.

Korrespondance: Hanne Tønnesen , Klinisk Enhed for Sygdomsforebyggelse, WHO Collaborating Centre for Evidence Based Health Promotion in Hospitals. H:S Bispebjerg Hospital, DK-2400 København NV. E-mail: ht02@bbh.hosp.dk

Interessekonflikter: Ingen angivet Litteraturlisten kan fås ved henvendelse til forfatteren.