Forebyggelse i bakspejlet, mellem hænderne og i fremtiden

I 1935 foreslog en praktiserende læge fra Give, at Lægeforeningen skulle oprette en komite, der tog sig af generelle hygiejniske spørgsmål. Siden 1936 har Sundhedskomiteen - dengang Hygiejnekomiteen - været Lægeforeningens forebyggelsespolitiske og forebyggelsesfaglige udvalg. En komite, der gennem tiderne ikke bare har forholdt sig til forespørgsler og henvendelser - men også har påpeget problemer og sat forebyggelse på den politiske dagsorden.

Forebyggelse ændrer sig med samfundets udvikling

Sundhedskomiteens gamle årsberetninger og mødereferater fortæller en del af Danmarks og faktisk også mange andre landes historie. Den lille del af historien, der beskriver samfundets aktuelle sundhedsproblemer og udvikling. Under krigen, hvor pengene var små i alle hjem, henvendte en bekymret forretningsmand sig og spurgte Hygiejnekomiteen, hvorvidt der kunne overføres smitte med udlejede dåbskjoler. Forespørgsler om vandforsyninger og rottebekæmpelse blev efterfulgt af år med arbejde for bedre prævention og familieplanlægning. Sundhed i skolerne. Efterskolerne. Plejehjem og børneinstitutionerne. Boligerne. Miljøet. Livsstilssygdommene. Aids-epidemien. Et stadigt stigende antal af områder, hvor forebyggelse viste sig gavnlig, mulig og nødvendig, hvis befolkningens sundhed skulle beskyttes og understøttes. Som samfundet specialiserede sig i stadig stigende grad blev specialiseringen af forebyggelsesarbejdet - politisk og fagligt - et krav. Alle forebyggelsens medspillere - også Sundhedskomite en, arbejder i dag på en gang specialiseret med forebyggelse, og samtidig på tværs.

Denne artikel beskriver forebyggelsesarbejdet og behovet for forebyggelse, formet af specialiseringen i samfundet, men også formet af danskernes ændrede hverdagsliv; af den sociale stratificering i befolkningen; samt af værdigrundlaget i både sundhedsvæsen og befolkning.

Danskernes hverdagsliv leves i dag i mange sociale sammenhænge

Forebyggelsesarbejdet udføres i dag mange steder, og i samspil med mange mennesker - mange faggrupper, fuldstændig som danskerne i dag lever deres hverdagsliv.

Tidligere levede familierne inden for et relativt begrænset geografisk område - på relativt få steder både i det daglige og i løbet af livet. I hjemmet, omkring hjemmet på marken, med den lille selvstændige virksomhed - eller meget tæt på hjemmet på byens større eller mindre virksomheder. I fiskekutteren måske.

I dag har det industrialiserede og specialiserede samfund en befolkning af pendlere, ofte med skiftende arbejdssteder, ofte langt fra hjemmet. Folk flytter mere - og flytter sig mere. Antallet af sociale kontakter til andre mennesker i det daglige er markant øget.

Antallet af forskellige sociale sammenhænge, hvor det enkelte menneske fungerer hver eneste dag, er derfor steget voldsomt. Dette kan mærkes allerede fra barnealderen. Tidligere talte man om primær socialisering af barnet - i hjemmet med mor, far, søskende, bedsteforældre og evt. en nabofamilie. Og sekundær socialisering når barnet kom i skole og der skulle lære normer og regler som blev sat af lærer og klassens øvrige elever. Men i dag er socialiseringen nærmest multipotent fra 6-måneders-alderen. I vuggestuen skal barnet forholde sig til adskillige voksne og 10-12 børn. Barnet »avancerer« til børnehaven med et nyt sæt af voksne og børn - til skolen med et nyt sæt - og skolefritidsordningen med et delvist eller helt nyt sæt af mennesker ... Og sådan fortsætter det. Dertil kommer det nye familiemønster med sammenbragte familier, hvor mors nye familie og fars nye familie sætter rammen hver anden uge, hver 14. dag eller måske hver eneste weekend. Traditioner er for længst skiftet ud med skiftende normsæt, så barnet og den unge må lære at skifte mellem de forskellige sociale sammenhænges normsæt for at tilpasse sig de skiftende sociale rammer.

For nutidens forebyggelse betyder det, at langt den vigtigste faktor for om børn og unge ryger er, om deres bedste ven eller veninde ryger. Den unge »ensretter sig« på klasseniveau. Inden for den samme skole opstår der i den ene gymnasieklasse en ryge-drikke-kultur - mens der i parallelklassen stort set ikke er nogen, der ryger eller drikker alkohol.

Filosoffer beskriver i dag mennesket som i en meget vanskelig situation; mennesket skal skabe sig selv, sin egen identitet - hele livet. Intet er for så vidt givet; kroppen kan formes af fysisk træning eller chokolade og fed mad. Alder har ingen betydning for påklædning eller aktivitet - hvis man har lyst til at lære at køre på rulleskøjter som 55-årig er det i orden. Når de unge i dag skal forme sig selv peger ungdomsforskere bl.a. på livsstil som en identitetsmulighed.

Den sociale stratificering afspejles også i forebyggelsesarbejdet

Den sociale ulighed i sundhed starter allerede ved forebyggelsen. Førtidspensionister bruger både behandlingsydelser og forebyggende ydelser mere end andre - men bortset fra denne lille gruppe mennesker er der tydelige sociale skævheder i forbruget af sundhedsvæsnets ydelser; vaccinationsdækningen blandt børn er lavest i de socialt dårligt stillede familier. Og blandt de voksne er det hyppigst de bedst socialt stillede, der får lavet et helbredstjek.

Med en blanding af tidens individualiseringstrang, men formentlig også politisk-økonomiske hensyn, lægges der stadig mere vægt på individets eget ansvar for eget helbred. Det er langt det billigste at behandle befolkningen ens. Men vil vi lige vilkår i sundhed, kræver det ulige og individualiseret behandling. Også når det gælder forebyggelse.

Sygdom og risikofaktorer for sygdom koncentreres i disse år i den dårligst socialt stillede del af befolkningen, mens de bedst stillede bruger de forebyggende ydelser og ændrer livsstilen i en for sundheden hensigtsmæssig retning. Hvis vi vil ændre på den sociale skævhed, må vi gøre noget særligt for de dårligst stillede. Engang tog læger initiativ til at bygge bedre boliger til de dårligst stillede, fordi de vidste, at den ringe boligstandard var sygdomsfremkaldende. Som læger må vi også i fremtiden påpege og søge at bedre de levekår og livsvilkår, som er grundlæggende for sygdom og manglende sundhed.

Sundhedsvæsnets værdier og mål? - og patientens?

Ud over socialpolitiske opfordringer - kan vi da som læger sætte en holdningsmæssig og værdisættende ramme for at imødekomme denne tids behov for forebyggelse? Undersøgelser har vist, at læger, der selv ryger rådgiver anderledes og mindre end læger, der ikke ryger. Konklusionen har været, at læger ikke bør ryge, med pointering af lægens funktion som rollemodel for patienterne. Selv Hendes Majestæt er af udenlandske forskere udråbt til at være medvirkende til forekomsten af de mange kvindelige rygere i Danmark. Alt sammen på baggrund af forestillingen om at alle er lige. Forestillingen om at sundhedsvæsnet og samtlige befolkningsgrupper i Danmark har samme værdigrundlag og mål for livet. Med samme mål for livet opfattes sundhedseksperterne - eller måske rettere »sygdomseksperterne«, som rolle- eller idealmodeller for den optimale håndtering af livet!

Men er det en rigtig konklusion? Læger rekrutteres hovedsageligt fra de bedst socialt stillede grupper i samfundet. Betydningen af livsstilsvaner afhænger af de sociale og arbejdsmæssige sammenhænge den enkelte lever i - og med. Forskellene er ikke blot at finde i de sociale forhold. Der er meget stor forskel på arbejdsvilkår for læger, majestæter og ufaglærte.

Selv om et godt helbred er øverst på prioriteringslisten for en stor del af befolkningen, er det en åbenlys illusion, at vi uden videre kan overføre lægestandens og sundhedsvæsnets værdier til enhver del af befolkningen. Sundhed er højt prioriteret, men ikke nødvendigvis det eneste højt prioriterede mål for alle mennesker i Danmark.

Nutidens redskaber og indsatsområder for forebyggelsesarbejdet

I stedet for den ukritiske direkte overførsel af værdier fra én socialgruppe til en anden, må vi acceptere og udnytte vores indsigt i den danske befolknings kulturelle og sociale mangfoldighed. Også selv om det er meget svært professionelt at balancere mellem viden om risiko - og ydmyghed over for patientens ekspertviden om sig selv. Ydmyghed i dialogen er ikke identisk med livsstil som henhørende under privatlivets fred - men derimod respekt for den enkeltes liv og muligheder.

Forebyggelse behøver ikke udelukkende at tage udgangspunkt i risici for sygdom; der er også mulighed for at arbejde med den ressourcebaserede forebyggelse; »empowerment«, hvor patientens stærke sider støttes og indsatsens formål er, at patienten tager kontrol over sit eget liv.

Respekten for den enkelte og udgangspunkt i den enkeltes liv, er nogle af de vigtigste redskaber i nutidens forebyggelse.

På livsstilsområdet er den motiverende samtale en mulighed for at aktivere patientens egen opfattelse og egne motiver for den aktuelle livsstil. Den motiverende samtales formål er at afdække patientens egne motiver for ændring af livsstilen i en (for sundheden) hensigtsmæssig retning. Når patienten får ejerskab til de foreslåede løsninger og forandringer - når patienten selv har formuleret mål og forhindringer, er forandringens refleksion allerede startet. Som læger er en af vores fornemste opgaver på forebyggelsesområdet at få patienterne til at reflektere over deres livsstilsvaner, og få dem til at finde fordele og ulemper ved livsstilen frem til overvejelse og revurdering i forhold til de værdier, som netop denne patient har.

Udgangspunktet i den enkeltes liv betyder ikke, at det er umuligt at udpege generelle indsatsområder for specielle grupper af befolkningen.

For de gamle er forebyggelsen af faldulykker essentiel for mange gamles liv og værdighed. Men selve forebyggelsestiltaget må tilrettelægges efter den enkelte gamles liv og muligheder. Blandt specielle grupper af etniske minoriteter er der behov for opsporing og forebyggelse af tuberkulose, og atter andre for støtte efter traumatisering og forebyggelse af den sekundære traumatisering af ægtefæller og børn. Men heller ikke her kan forebyggelsen tilrettelægges uden indsigt og tilpasning til den enkeltes liv. Et vigtigt område er også at påpege og politisk forsøge at forhindre de situationer, som fører til traumatiseringen af mennesker. Et generelt indsatsområde for børn er forståelse og forebyggelse af konsekvenserne af stress og socialt dårlige kår. For unge er det de nye og »gamle« former for misbrug. Blandt psykiatriske patienter er det ligeledes forebyggelsen af misbrug, men også forebyggelsen af stressrelaterede psykiske lidelser, selvmordsforsøg og spiseforstyrrelser. I psykiatrien er et vigtigt forebyggelsesindsatsområde tilmed at skabe sammenhængende forebyggelses- og behandlingstilbud, både for patienten og patientens netværk.

På miljøområdet er et stadigt stigende antal risikofaktorer - og spørgsmålet om rene vandforsyninger er igen aktuelt. Forebyggelsen af de smitsomme sygdomme kræver ikke blot kortlægning af smitteveje og agens, men også formidlingen af denne viden. En formidling, der er af en sådan karakter, at den kan inkoopereres og accepteres i forhold til befolkningens oprindelige opfattelse og dagligdag - i forhold til lægmandsepidemiologien, læren om lægmænds opfattelse af risiko og forebyggelse af sygdomme.

For at følge udviklingen i danskernes hverdagsliv - og dermed forebyggelsesbehovene - har Sundhedskomiteen 90 arbejdende eksperter inden for forebyggelse på områderne gerontologi, smitsomme sygdomme, børn og unge, etniske minoriteter, misbrug, miljø, psykiatri, og sundhedsformidling. Som overordnet tema for komiteen har vi de seneste år arbejdet med forebyggelse først i forhold til danskernes sociale stratificering; arbejdet om social ulighed i sundhed, og dernæst i forhold til det enkelte individ; lægens rolle i forhold til den individuelle sundhedsformidling, samt lægens rolle i forhold til primær forebyggelse og sundhedsfremme.

Artiklen her præsenterer kun glimt af arbejdet, diskussionerne, usikkerhederne og spørgsmålene arbejdet har rejst, publikationerne, temadagene, og kun glimt af udbyttet af fællesmøder med lægekredsforeningerne. Flere af glimtene er uddybet i artikler i dette nummer af Ugeskriftet.

Vores indsigt repræsenterer også kun glimt af løsninger.

Også fremover bliver det nødvendigt at tilpasse forebyggelsesarbejdet den nyeste viden - og samfundets udvikling.

Lægernes, sundhedsvæsnets og politikernes muligheder for at forme forebyggelsen i fremtiden

Konsekvensen af god forebyggelse er at noget ikke sker. Symptomerne kommer ikke. Sygdomme udebliver. Befolkningen dør senere. Perspektivet for forebyggelse er hele eller halve generationer ude i fremtiden. Og den enkelte læges indsats er svær direkte at spore på folkesundheden. Den enkelte politikers indsats for folkesundheden er umulig at spore inden for en valgperiode.

I den primære sundhedssektor er der lang tradition for systematisk forebyggelsesindsats på en lang række områder, men den sekundære sektor er først inden for de sidste ti år begyndt at definere mål og strategier for forebyggelsesarbejdet.

Et illustrerende eksempel på dette er, at forebyggelse er tildelt umådelig lille plads i den ellers meget omfattende akkreditering, som lige nu foregår på sygehusene landet over.

Ligesom det enkelte individ, har et forebyggende sundhedsvæsen også brug for respekt og støtte af dets stærke sider og bedring af de svage sider. Skal forebyggelse blive ved med at følge samfundets udvikling, og dermed de reelle behov for forebyggelse, er det nødvendigt, at læger uddannes tilstrækkeligt til at kunne varetage forebyggelsesarbejdet. Ikke blot varetagelsen af det allerede erkendte og rutinelagte, men også at have tilstrækkelig indsigt i forebyggende tankegang til at kunne påpege nye problemer og nye muligheder for forebyggelse. Den seneste generation har givet os de nye sygdomme; piskesmæld, fibromyalgi og flere andre.

Opmærksomheden over for mulige måder at forebygge disse sygdomme er en væsentlig opgave i fremtiden. En væsentlig opgave er også at fastholde og udbygge samarbejdet mellem lægerne og de andre af forebyggelsens medspillere i danskernes sammensatte sociale liv.

Forebyggelse er komplekst relateret til tiden: Behovet for forebyggelse ændrer sig med tiden, men samtidig tager det meget tidat opbygge relevant forebyggelsesarbejde - og det tager tid før effekten kan både ses og måles. Men fagligt kender vi kompleksiteten - og det må vi i fremtidens forebyggelsesarbejde holde fast i, blandt andet ved at kræve, at der fra retningsgivende og lovgivende myndigheder skabes kontinuerte rammer for dette tværfaglige og tværsektorielle samarbejde - også ud over regeringsperioder og skiftende politiske tendenser.

Uden kontinuerlig støtte til og opmærksomhed over for forebyggelsesarbejdet opdager vi for sent, hvordan samfundet udvikler sig, og hverdagslivet forandres - og med dét, de reelle behov for forebyggelse.

1. Fra Sundhedskomiteen for den s ærligt interesserede (En fyldigere referenceliste kan rekvireres fra Sundhedskomiteen)
2. Den Almindelige Danske Lægeforening og Ældreforum, Fald - en trussel mod ældres liv og førlighed. Rapport fra konferencen den 6. november 2001 i Landstingssalen, Ældreforum, København marts 2002.
3. Den Almindelige Danske Lægeforening, Sundhedskomitéen, De nye sygdomme - en debatbog, Lægeforeningens forlag, København 2000.
4. Den Almindelige Danske Lægeforening, Sundhedskomitéen, Klar, parat, start. Forslag til sundhedsformidling for læger, Lægeforeningens forlag, København (udkommer maj 2002).
5. Den Almindelige Danske Lægeforening, Sundhedskomitéen, Lægen som individuel sundhedsformidler, pjece, Lægeforeningens forlag, København 2000.
6. Den Almindelige Danske Lægeforening, Sundhedskomitéen, Social ulighed i sundhed - specielt blandt børn og unge, pjece, Lægeforeningens forlag, København 1999.
7. Sundhedskomiteens Psykiatriudvalg, Sammenhæng og brud i psykiatrien, Lægeforeningens forlag, København 2000.