Forebyggelsens plads i hospitalets arbejdsopgaver

Middellevetiden i Danmark er lav sammenlignet med andre europæiske lande (1), hvilket har givet øget interesse for at styrke indsatsen inden for forebyggelse.

Selvom de store landvindinger i folkesundhed ligger uden for sundhedsvæsenet, er forebyggelse også en opgave for hospitalsvæsenet. Det er ofte her man bliver opmærksom på problemer i samfundet, har mulighed for at foreslå eller iværksætte forebyggende foranstaltninger, og kan måle effekten af disse.

Regeringens Folkesundhedsprogram (2) angiver, at sundhedsvæsenet skal styrke indsatsen i forebyggelse og sundhedsfremme, og Hovedstadens Sygehusfællesskab (H:S) har gjort rede for, at forebyggelse indgår i målsætningen og skal integreres i H:S' arbejdsopgaver (3). Således foreligger hensigtserklæring om at styrke forebyggende arbejde inden for såvel sundhedsvæsenet som H:S.

Skismaet for forebyggelse ligger i økonomien. Forebyggelse koster penge her og nu, mens udgifter til behandling fordeler sig over fremtiden. Der er dog en stigende erkendelse af, at knapheden på ressourcer i samfundet, og dermed også i sundhedsvæsenet, kan gøre det attraktivt at forebygge sygdomme med forventning om mindre ressourceforbrug i sundhedsvæsenet på længere sigt, i hvert fald på de områder, forebyggelsen tager sigte på.

Tradition og vanetænkning gør, at forebyggelse nedprioriteres til fordel for behandling, hvilket kan medføre, at behandling bliver et alternativ til forebyggelse. I de tilfælde hvor forebyggelse kan være effektiv, er dette alternativ dog menneskeligt uacceptabelt og økonomisk uhensigtsmæssigt.

I nærværende redegørelse foretages en vurdering af, hvilke ændringer inden for hospitalsvæsenet, med udgangspunkt i H:S, der er nødvendige for at sikre implementeringen af forebyggelse som en del af det daglige arbejde. Desuden vil der blive givet forslag til, hvorledes aktiviteten »forebyggelse« kan implementeres på klinik/afdelingsniveau.

Overvejelser omkring forebyggelse i sundhedsvæsenet

Sundhedsvæsenets opgave er ikke kun at yde behandling ved sygdom, men også at højne folkesundheden.

Målet antages at være opnåelse af mest sundhed for de givne ressourcer, idet sundhed her defineres som frihed fra sygdom, skamfering eller smerte.

Midlet kunne være forebyggelse, idet forebyggende sundhedsydelser kan bidrage til at fremme sundheden ved at forhindre sygdommen i at opstå (primær forebyggelse), forhindre sygdommen i at udvikle sig (sekundær forebyggelse) eller forhindre forværring, samt fastholde funktionsniveau (tertiær forebyggelse).

Resultatet af forebyggelse kunne være forlænget middellevetid (denne kunne opnås gennem færre dødsfald i en ung alder eller længere livslængde) og/eller bedre sundhed i befolkningen (hvilket kan opnås gennem sundere livsstil eller færre sygdomme).

Effektparametre kunne være middellevetiden, livslængden, prævalens/incidens af sygdomme eller ulykker, antal indlæggelser, genindlæggelser, sygemeldinger på arbejdsmarkedet, antal invalidepensionister eller uarbejdsdygtige i samfundet.

Sundhedsøkonomi

Forebyggende sundhedsydelser er bekostelige. Selvom det er muligt at påvise det økonomisk rationelle i forebyggende sundhedsydelser (4), løser det ikke det akutte ressourceproblem. Ressourcer i sundhedsvæsenet er begrænsede, og skal forebyggelse opprioriteres, kan dette blive på bekostning af kurative sundhedsydelser. Det er vigtigt at vide, hvad befolkningen som betalere og brugere af sundhedsvæsenet ønsker af forebyggende versus kurative sundhedsydelser. Denne viden kan indhentes gennem sundhedsøkonomiske undersøgelser (5). Selvom det er muligt at prioritere gennem cost-benefit-analyser, bedømme nytten gennem cost-utility-analyser og effektivitet gennem cost-effectivenes-analyser, er det fortsat nødvendigt at foretage en prioritering.

Prioriteringsønsker og behov i befolkningen kan bruges som beslutningsgrundlag for de besluttende myndigheder. Hvor ubehageligt og svært det end er, er det nødvendigt med en prioritering, da ressourcerne i sundhedsvæsenet altid vil være begrænsede. Den endelige prioritering er de besluttende myndigheders opgave.

Lighedsprincippet

En af grundstenene i det danske sundhedsvæsen er lighedsprincippet. Dette kan anskues ud fra forskellige synspunkter som f.eks. udgift, adgang, brug og behov (6). Uanset hvilket udgangspunkt der vælges, kommer lighedsprincippet dog til kort over for »svage« grupper, såsom dårligt uddannede, økonomisk dårligt stillede, fremmedsprogede og kronisk syge (f.eks. psykisk syge). Forbruget af forebyggende sundhedsydelser er størst hos de socialt bedst stillede grupper, samtidig med at forbruget af kurative sundhedsydelser (f.eks. indlæggelse på hospital), er lavere (7). Svage grupper i samfundet har mest brug for forebyggende sundhedsydelser, men det er de stærke grupper, der har overskud til at bruge dem.

Forebyggelse i sundhedsvæsenet kan således yderligere forstærke den sociale ulighed, hvis der ikke sættes fokus på problemerne omkring de svage grupper.

Etiske problemer

Der er også en række etiske problemer forbundet med forebyggelse, som f.eks. risiko for at sygeliggøre sunde mennesker. Det må overvejes, hvorvidt screeningsundersøgelser, der kunne sikre mennesker med forstadier af visse sygdomme væsentlig bedre helbred og livskvalitet, hvis lidelsen blev opdaget tidligt, skal tilbydes hele befolkningen eller kun udvalgte risikogrupper. Hvis ressourcerne skal findes inden for de nuværende budgetter, er det da etisk forsvarligt at tage ressourcer fra de kurative sundhedsydelser og flytte dem til de forebyggende?

Forudsætninger for forebyggelse i H:S

For at implementere forebyggelse som en arbejdsopgave i hospitalsvæsenet, skal der ske en ændring i holdningen, prioriteringen, styringen og finansieringen gennem hele sundhedsvæsenet, startende hos de besluttende og bevilgende myndigheder.

Da forebyggelse ikke kun er et område, der berører sundhedsvæsenet, kan det være hensigtsmæssigt at danne et politisk udvalg eller en »tværministeriel« kommission, der overvåger, koordinerer og rådgiver om forebyggelse (5).

For at forebyggelse skal udgøre en større del af hospitalsvæsenets arbejdsopgaver, er der en række forudsætninger der skal være opfyldt:

1. De besluttende myndigheder skal opprioritere forebyggelse i sundhedsvæsenet. Denne forudsætning er delvis opfyldt gennem Regeringens Folkesundhedsprogram (2).

2. De bevilgende myndigheder skal tilkendegive, at der afsættes ressourcer hertil. Dette tilkendegives i Regeringens Folkesundhedsprogram (2), af hvilket det fremgår at »finansieringen af forebyggelsesydelser i sundhedsvæsenet skal ligestilles med finansieringen af andre ydelser«.

3. De implementerende parter skal tilkendegive at implementeringen af forebyggelse i hospitalsvæsenet skal gennemføres, og skal arb ejde aktivt herfor. Gennem H:S' målsætning er forudsætningen til stede, og viljen er demonstreret ved udnævnelse af Bispebjerg Hospital til modelhospital for forebyggelse.

4. Det er desuden afgørende, at det sidste led, de udøvende aktører, lederne og de fagprofessionelle, har forståelse for og er motiverede til at udføre forebyggende arbejde, samt at de besidder den fornødne kompetence.

Grundlaget for at styrke indsatsen for forebyggelse i H:S er til stede.

Forebyggelsens plads i klinikkernes arbejdsopgaver

Hospitalsvæsenets arbejdsopgaver er traditionelt langt overvejende sygdomsbehandling. Der er normalt ikke afsat ressourcer til forebyggelse i klinikkernes budgetter. Klinikkerne varetager i dag primært diagnosticering, operation, behandling, pleje og rehabilitering. Desuden omfatter klinikkernes arbejdsopgaver undervisningspligt over for medicinstuderende, læger under uddannelse, sygeplejerskestuderende, undervisning på andre klinikker i H:S, på andre hospitaler (f.eks. skadestuer) og i samfundet (f.eks. Beredskabsstyrelsen, skoler). Klinikkerne skal desuden varetage forskningsaktivitet.

Kvalitetssikring foregik tidligere hovedsagelig ved en beskrivelse af produktiviteten og var således ganske utilstrækkelig. Dette kan forventes bedret gennem akkrediteringsprocessen. Igennem akkrediteringen kan det dokumenteres, om klinikkerne opnår et acceptabelt kvalitetsniveau inden for de udvalgte standarder (8).

Patientbehandling, undervisning og forskning indgår som ligeværdige arbejdsopgaver i klinikken. Patientbehandlingen vil dog have første prioritet, således at de øvrige opgaver må vige, når akut behandlingsbehov opstår, men ressourceforbruget bør fordeles efter en fastsat fordelingsnøgle.

Ressourceforbruget til de tre områder vil afhænge af klinikkens speciale(r). F.eks. vil et universitetshospital med undervisningspligt af medicinstuderende og læger under uddannelse, have større behov for ressourcer til undervisning end en klinik uden.

Forebyggelse kan indgå som en naturlig del af klinikkens arbejdsopgaver og vil nogle gange have karakter af projekter, andre gange af forskning. I nogle klinikker er den forebyggende indsats synlig, men ofte er forebyggelse på klinikniveau en tilfældig proces.

Der er følgende hovedproblemer for udøvelse af forebyggende sundhedsarbejde på klinik-/afdelingsniveau:

• manglende strategi, struktur og styring for implementering af forebyggelse

• manglende uddannelse af fagprofessionelle (kompetence-gap)

• manglende motivation af personalet.

For at kunne omlægge arbejdsgangen i det daglige arbejde fra et altdominerede behandlende til et blandet behandlende og forebyggende hospitalsvæsen er det nødvendigt, at ledere på alle niveauer har en positiv holdning til forebyggelse.

Model til implementering af forebyggelse som arbejdsopgave på klinikniveau

Elementerne i H:S' strategi for forebyggelse (3) omfatter bl.a., at :

• der skal være en fælles ramme for alle hospitaler, inden for hvilken hvert hospital udformer egen strategi

• forebyggelse skal integreres i dagligdagen

• forebyggelse fordrer tværfaglig indsats

• metodeudvikling, dokumentation, evaluering og implementering er nødvendig

• ansvar skal placeres tydeligt på alle niveauer.

Erfaringer indhentet fra Bispebjerg Hospital, som modelhospital for forebyggelse i H:S (9), kan med fordel anvendes som eksempler på en overordnet strategi.

Økonomistyring

Klinikker i H:S er kontraktstyrede. Foruden at overholde kontraktkrav om antal afsluttede patientforløb, er der en del servicemål, som klinikken skal overholde som f.eks. ventetider og udskrivningsbreve. Budgettet justeres i forhold til aktivitetsmål.

De afgørende aktivitetsmål er de diagnoserelaterede gruppe-(DRG)-ydelser, de indgåede kontraktmål og servicemål. Muligheden for at afdække forebyggende aktiviteter i DRG-systemet er planlagt afdækket (10). Klinikkernes strategi bør kobles sammen med det i kontrakten fastlagte budget (11).

Ved formuleringen af operationelle mål og resultatkrav sikres, at der er en sammenhæng mellem de ydelser afdelingen præsterer, og de behov der findes for ydelserne. Det er væsentligt, at opmærksomheden rettes mod effekten af ydelserne, hvilket delvis kan sikres gennem overholdelse af akkrediteringsstandarderne (8).

Hvad enten det økonomiske grundlag for forebyggelse bliver indført ved en omprioritering inden for en kliniks budget eller ved tilførelse af ressourcer, skal der foreligge effektmål, der skal opfyldes. Hvis ikke klinikken opfylder sin forpligtigelse til at bruge de afsatte ressourcer til forebyggelse, vil disse bortfalde.

Det er påkrævet, at klinikken dokumenterer indsatsen inden for forebyggelse, f.eks. gennem publikationer og opfyldelse af effektmål. Desuden planlægges indførelse af DRG-definerede ydelser for forebyggende aktiviteter (10).

Ledelse

Det enkelte hospital i H:S kan med fordel oprette en stabsfunktion, der kan fastlægge strategien for hospitalet, og kan koordinere og støtte forebyggelsesaktiviteter i klinikkerne.

For at identificere ledelsesproblemer i forhold til forebyggelse, kan et ledelsesinformationssystem udvikles, der muliggør nye kategoriseringer, således at klinikledelsen kan følge op på de operationelle mål og resultatkrav, forebyggende sundhedsydelser stiller. En mulig model kunne bygges over »strategisk scorecard«-princippet (11), sammenholdt med akkrediteringskravene (8).

Ved et strategifokuseret balanced scorecard (11) gøres strategien til det centrale under hensyntagen til overordnede mål som f.eks. lighedsprincippet og etik, og med henblik på at opfylde de opstillede kontraktmål. Inden for den samlede strategi kan udformes mål for enkelte komponeneter i klinikkens samlede arbejde, således at målsætningerne og resultatmål udarbejdes separat for hovedområder som f.eks. diagnose, behandling, pleje, forebyggelse, forskning og uddannelse.

Effektmålene, der gør det muligt at udarbejdescorecards for de overordnede arbejdsopgaver i klinikken, inkl. forebyggelse, fastlægges med fordel i samarbejde med hele personalet, f.eks. på temadage. Dette sikrer, at medarbejderne føler sig medansvarlige for at opfylde de aftalte mål for enkeltkomponenterne.

Det er helt afgørende for forebyggelse, at denne bliver prioriteret på alle ledelsesmæssige niveauer. Det ledelsesmæssige engagement sikres, ved at forebyggelsesopgaven indarbejdes i stillingsbeskrivelser og stillingsopslag, og verificeres gennem opfyldelse af de i kontrakten fastlagte mål for forebyggelse.

Det forebyggende sundhedsarbejde skal i praksis udføres af personalet i de kliniske afdelinger. For at sikre varetagelse af det forebyggende arbejde i en klinik, bliver der udpeget ansvarligt sundhedspersonale.

Modstanden mod forandring på klinikniveau vil gøre det nødvendigt, at ledere, igennem hele sundheds- og hospitalsvæsenets hierarki, går helhjertet ind for omlægningen fra et altdominerende behandlende, til et blandet behandlende og forebyggende sundhedssystem (5). Den positive holdning til forebyggelse i hospitalet skal starte hos direktionen. Herfra må forebyggelsen styrkes og sikres ned til klinikniveau.

Arbejdsopgave

Der er bl.a. følgende problemer ved at indføre forebyggelse som en del af klinikkernes arbejdsområde: der er ikke tradition for at tænke i forebyggelse; når forebyggelse foregår, er indsatsen sporadisk og usystematiseret; der er ikke afsat ressourcer hertil og de fagprofessionelle har ikke den nødvendige kompetence.

Når en klinik står over for at skulle indføre en ny arbejdsaktivitet som forebyggelse, er det vigtigt at klinikledelsen får klarlagt kompetencen på klinikken samt kompetencebehovet. En kompetenceanalyse kan klarlægge, om der skal tilføres ny specialviden til klinikken, eller om behovet kan dækkes ved personaleudvikling inden for klinikken.

Kortlægning af kompetencebehovet kan give basis for personaleplanlægning og for at klarlægge rekrutteringspolitikken. Kompetenceudvikling og karriereplanlægning kan være klinikkens værktøj til at øge personalemotivationen og til at sikre tilstrækkelig kompetence, tilpasset klinikkens behov.

Teamdannelse

På klinikker i H:S er der basis for kliniske behandlerteam, men disse er ofte for dårligt udviklede og for store til at kunne fungere som team omkring komplicerede og initialt abstrakte opgaver som forebyggelse.

Det foreslås derfor, at der nedsættes forebyggelsesteam, der enten kan løbe parallelt med behandlerteam, eller på tværs af flere søjler. Teamets opgaver kan beskrives og iværksættes, helst med personalets accept, af en projektgruppe.

Teamets medlemmer deltager i det daglige arbejde på klinikken i den formelle gruppe (f.eks. i et klinisk behandlerteam), men har råderum til at deltage i forebyggelsesteamets arbejdsopgaver.

Det foreslås, at tilknytningen ligger på klinikniveau, men med tæt kontakt til stabsfunktionen, der varetager den overordnede forebyggelsesstrategi på hospitalet. Fordelen ved et forebyggelsesteam er, at det tværfaglige samarbejde fungerer godt i team, og at teamets fleksibilitet gør det velegnet til at løse en tværfaglig opgave som forebyggelse.

Motivation, kompetenceudvikling og teamdannelse hører nøje sammen og involverer også områder som personaleledelse, -udvikling og karriereplanlægning. Indføring af forebyggelse som en ny arbejdsopgave på klinikniveau kan bidrage til at øge motivationen hos personalet, samt give ny muligheder for kompetenceudvikling.

Indholdet i forebyggelsesarbejdet

I det følgende angives mulige effektparametre. Indsatsen og effektmålene for forebyggelse vil være forskellige fra klinik til klinik, afhængig af specialet. Forebyggelsesmålene vil være bestemt af den lagte strategi og forholdene i omgivelserne.

Der er tre niveauer for forebyggelse i hospitalsvæsenet, afhængig af målgruppen for den forebyggende indsats. Forebyggelse kan være stilet mod:

• personale (effektparametre kunne være andel af personale, der ophører med at ryge i deres privatliv, og antal anmeldte arbejdsskader og sygemeldinger)

• patienter (effektparametre kunne være antal gennemførte samtaler om forebyggelse, registrering af funktion, komplikationer eller antal genindlæggelser, reoperationer, patienternes selvrapporterede helbredsvurdering)

• befolkningen (effektparametre kunne være færre sygdomme eller ulykker i samfundet, og ofte vil dette kunne opgøres i hospitalets indlæggelsesregistrering).

Strategien og effektmålene vil ændre sig over tid. Det der er forebyggelse i dag, vil være almindelig pleje i morgen (f.eks. ernæring postoperativt), det der er forskningsprojekt nu, kan i fremtiden være almindelige forebyggende rutiner, såsom aflastning af tungtliggende patienter eller tromboseprofylakse. Forebyggelse på klinikniveau vil således være en dynamisk proces, der til stadighed vil stille krav til tilpasning af mål og fokusering på hospitalets strategi.

Strategi- og aktivitetsplan for implementering af forebyggelse på klinikniveau

• Oprettelse af stabsfunktion for forebyggelse på alle hospitaler i H:S, disse skal supervisere og hjælpe klinikkerne med at gennemføre en målrettet forebyggende indsats

• fastlæggelse af forebyggelsesstrategi for det enkelte hospital

• målsætning om forebyggelse skal formuleres og beskrives på alle niveauer, også på klinikniveau

• de økonomiske rammer skal ligge fast, specielle behov for ressourcer til igangsætning af forebyggelse i en overgangsperiode skal tilgodeses

• der skal fastlægges retningslinjer samt kontraktmål om forebyggelse

• nedsættelse af en projektgruppe i klinikken mhp. afklaring af implementering af forebyggelsesteam og forebyggelse som en arbejdsopgave

• planlægning af tværfaglige forebyggelsesteam, der enten kan løbe parallelt med eller krydse behandlerteam

• udvikling af et ledelsesinformationssystem til at følge op på de operationelle mål og resultatkrav

• analyse af kompetencebehovet

• informationsmøde og skriftlig information til alle medarbejdere

• jobbeskrivelse/-analyse (f.eks. fastlæggelse af tidsforbrug fordelt mellem patientpleje og forebyggelse)

• iværksætte kompetenceudvikling.

Konklusion

Der er et befolkningsønske om forebyggende sundhedsydelser. Politisk er det med Regeringens Folkesundhedsprogram tilkendegivet, at der ønskes en opprioritering af forebyggende sundhedsydelser. Målsætningen i H:S angiver, at sundhedsforebyggende arbejde skal implementeres som en del af klinikkernes arbejdsopgaver.

Således er grundlaget for den nødvendige strategiske planlægning til stede.

Grundlaget for en struktur, der kan støtte implementeringen af forebyggelse på klinikniveau i H:S, indbefatter dannelse af forebyggelsesstabsfunktion på alle H:S-hospitaler samt tværfaglige forebyggelsesteam på klinikerniveau.

Styringen og økonomien skal indeholde et ledelsesinformationssystem, mål med forebyggelse skal være defineret i kontrakterne, og der skal foreligge en præcisering af ressourceforbruget til forebyggelse i klinikkerne.

Det kniber med motivationen hos både hospitals- og klinikledelsen samt de fagprofessionelle. Lederne kan muligvis motiveres gennem »øremærkede« ressourcer, og de fagprofessionelle gennem kompetenceudvikling og oprettelse af forebyggelsesteam på klinikker/afdelinger.

Samlet konkluderes det, at forebyggelse som aktivitet kan gennemføres gennem tværfaglige forebyggelsesteam på klinikniveau, med støtte af stabsfunktion for forebyggelse på hospitalerne.

Der er dog en række uløste problemer, hvoraf det største er den manglende klarlægning af finansieringen. Dette kan foretages ved nye bevillinger eller re-allokering af ressourcer inden for klinikkerne.

Jeanet Shellers adresse: Direktionen 5222, H:S Rigshospitalet, 2100 København Ø.

1. Sundhedsministeriets Middellevetidsudvalg. Levetiden i Danmark. 2. delrapport. København: Sundhedsministeriet, 1994.
2. Regeringens Folkesundhedsprogram 1999-2008. København: Sundhedsministeriet, maj 1999.
3. Status for Sygehusplan H:S 2000. København: Hovedstadens Sygehusfællesskab, H:S Direktionen, juni 1998.
4. Scheller J, Thorup T. Implementering af forebyggelse som aktivitet på klinikniveau i Hovedstadens Sygehusfællesskab. Ledelsesprojekt, juni 1999. Sundhedsvæsenets Diplomlederuddannelse, Storstrøms HandelshøjskoleCenter.
5. Sheller J, Thorup K. Skal forebyggelse indgå i hospitalsvæsenets arbejdsopgaver? Mul