Forhindringsløb for forskere: Første udfordring - at skaffe penge

Et drop plastres fast på hånden til væske, medicin og blod. Iltmaske og kateter er på plads. Plasticklemmen på fingeren ligeså. En ny patient er under behandling på intensivafdelingen. Læger og sygeplejersker overvåger rutineret skærmene, følger kurver og bippelyde op og ned og regulerer ilt, væske og medicin. De gør deres bedste, men gør de det bedst mulige for patienten?

Svaret er: »Det ved vi ikke«, siger Anders Perner, overlæge på Rigshospitalets Intensiv Terapiklinik og professor ved Københavns Universitet.

»90 procent af behandlingerne har vi ikke tilstrækkelig evidens for. Og ca. en fjerdedel er rent spild – og det er der en bred erkendelse af. Alligevel bliver vi ved med at implementere nye behandlinger, som vi heller ikke har god evidens for«.

Han er især optaget af blodforgiftninger, som er den tredjehyppigste dødsårsag globalt.

Igennem en række kliniske forsøg af behandlinger til intensivpatienter med blodforgiftning har han afsløret, at nogle af dem enten var virkningsløse eller direkte skadelige. Dermed har hans forskning reddet hundredvis af liv alene i Danmark og sparet sundhedsvæsenet for i omegnen af 50 millioner kroner for en investering på otte millioner kroner.

Anders Perner modtog i 2019 Danica Pensions Hæderspris på 100.000 kroner for sin forskning.

I dag står han i spidsen for det nationale Centre for Research in Intensive Care (CRIC), som blev etableret i 2015 med midler fra Innovationsfonden. Med andre intensivafdelinger i Danmark og internationalt arbejder han systematisk på at sikre en bedre behandling af de sygeste syge.

Man kunne måske tro, at Anders Perner er lykkelig fri for spekulationer om økonomi, fordi hans forskning tjener både patienten og samfundsøkonomien. Og man skulle tro, at unge forskere, som også vil arbejde med interventionsforskning forholdsvis let kunne få midler til formålet. Men sådan hænger verden ikke sammen. Slet ikke.

Anders Perner har en hel liste af basale behandlinger, som trænger til et videnskabeligt eftersyn, og som potentielt for en beskeden investering også kan spare liv og penge, men han har svært ved at skaffe offentlige midler.

»Vi bliver bremset i at hjælpe patienterne, fordi forskningen ses som drivkraft for vækst – og ikke som nødvendig for at tilbyde den bedste behandling til flest mulige patienter«, siger han.

Patientnær forskning ligger nederst i hierarkiet

Klinisk forskning ligger nederst i hierarkiet, når statens midler uddeles fra Den Frie Forskningsfond (DFF)og Innovationsfonden (IF).

Det har Anders Perner været med til at pege på i en artikel her i Ugeskrift for Læger i 2018 efter en systematisk gennemgang af alle bevillinger fra DFF og de store bevillinger (grand solutions) fra IF i femårsperioden 2012-2016.

Ud af et samlet beløb på 2,7 milliarder kroner til det sundhedsvidenskabelige forskningsområde gik flest kroner således til translationel forskning, som fik 39 procent af bevillingerne. Basalforskning fik 21 procent produkt- og teknologiudvikling 17 procent, anden klinisk forskning 13 procent og på sidstepladsen lå kliniske forsøg med ti procent.

Det betyder, at de fleste kliniske forsøg udføres på områder, som har kommerciel interesse, og de store patientorganisationers opmærksomhed som f.eks. Kræftens Bekæmpelse og Hjerteforeningen.

»Det går ud over de sygeste, de svageste, de ældste og de mindste. Deres behov bliver ikke tilgodeset, for vores system er ikke baseret på en kontrakt om, at vi skal sikre den bedste og billigste behandling til alle patienter, sådan som man kunne forvente af et skattefinansieret system«, siger Anders Perner.

I årevis har han forsøgt at skabe opmærksomhed om problemet bl.a. med debatindlæg i medierne. Og han er frustreret over udviklingen. For i de seneste fem år har han erfaret, at det er blevet stadig sværere at få midler til uafhængige kliniske forsøg.

Den udvikling bekræftes også i en rundspørge fra Overlægeforeningen i april 2019. 62 procent af 1.885 forskningsaktive overlæger siger, at mulighederne for at forske på sygehusene er mærkbart forringet inden for de seneste fem år.

At uafhængig klinisk forskning er under pres, er en konsekvens af markante ændringer af forskningsvilkårene igennem en årrække, men særligt inden for de seneste få år. Ændringer, som kan spænde ben for unge forskerspirer.

Helt firkantet sat op er situationen i dag, at en ung, ukendt, kvindelig læge, som i kliniske forsøg vil undersøge virkninger og bivirkninger af interventioner i behandlingen af f.eks. psykiatriske patienter eller patienter med KOL, står med de sværest tænkelige kort på hånden i kampen om forskningskronerne.

Hendes vanskeligheder udspringer især af fire forhold: en tiltagende skævvridning mellem offentlige og private midler, en tendens til stadig større bevillinger, fordelt på få hænder, en tendens til at offentlige og private kroner triller i samme retning og endelig effektivisering på sygehusene.

Eksplosiv vækst i midler fra private fonde

Finansieringen af forskning udgør et kludetæppe af forskellige offentlige og private midler. Og den private andel er igennem en årrække vokset eksplosivt.

Fra 2005-2007 til 2014-2016 er andelen af midler fra private fonde inden for sundhedsvidenskab således steget fra 30,7 procent til 62,6 procent ifølge en rapport fra Center for Forskningsanalyse (CFA), Aarhus Universitet. Ikke alle fonde er med i opgørelsen, men dog de største og vigtigste.

Private fonde som Novo Nordisk og Lundbeck har år for år vist sig stadig mere gavmilde, så deres bevillinger i dag udgør omkring halvdelen af de samlede konkurrenceudsatte forskningsmidler, hvilket er mere end nogensinde. De konkurrenceudsatte midler er penge, som forskerne konkurrerer om hos offentlige og private fonde og foreninger i Danmark, i udlandet og EU.

Og den eksplosive vækst fortsætter. Novo Nordisk Fonden bevilgede i 2014 i runde tal 700 millioner kroner til forskning. I 2018 var tallet vokset til 1,7 milliarder kroner. Og fondens strategi er, at de årlige udbetalinger skal stige til ca. fem milliarder kroner frem mod 2023.

Dertil kommer en tendens til, at forskningspengene uddeles som stadig større bevillinger til store prestigeprojekter, forskningscentre og enkelte stjerneforskere.

Tænketanken DEA undersøgte sammen med forskere fra CFA problemet i en rapport i marts 2019.

Rapporten viser, at de mest succesfulde 20 procent af bevillingsmodtagerne får 90 procent af den samlede bevillingssum. En elite på 140 forskere har fået mere end ti bevillinger fra 2004 til 2016.

Flest af dem er mænd, typisk professorer fra natur- eller sundhedsvidenskab, og i forvejen succesfulde forskere får mest.

Når midlerne lander hos forholdsvis få, kendte, mandlige forskere, går det ud over de unge forskerspirer – og især kvinderne – som har svært ved at komme til fadet. Det beklager bl.a. Det Unge Akademi (DUA) under Det Kongelige Danske Videnskabernes Selskab, som sammen med Danmarks Frie Forskningsfond (DFF) og Tænketanken DEA i 2018 har spurgt 923 forskere om deres ønsker til bevillinger. Den viser, at tre ud af fire af de unge forskere – uanset fagområde – helst vil have små og mellemstore bevillinger i størrelsesordenen 3-10 millioner kroner. Det Unge Akademi peger også på manglende dokumentation for, at store bevillinger giver merværdi.

Offentlige og private penge går samme vej

Koncentrationen af forskningsmidler på få hænder går også ud over diversiteten. Pengene går til forholdsvis få områder, og typisk dem, der i forvejen har offentlighedens opmærksomhed. Man kunne tro, at de offentlige midler ville flyde andre veje end de private og dermed rette op på den ubalance, men det er ikke tilfældet. Det viser en ny analyse – igen fra CFA, gennemført for Danmarks Forsknings- og Innovationspolitiske Råd.

Forskerne har undersøgt fordelingen af midler på 134 sygdomskategorier på tværs af 15 fonde.

Ud fra en database med bevillinger fra 2004 til 2016 har de opgjort fordelingen af forskningsmidler på sygdomme ud fra DALYs, WHO's skala over den samlede sygdomsbyrde, opgjort i tabte år på grund af dårligt helbred, handikap eller tidlig død.

Analysen viser tydeligt, hvordan midlerne tilfalder udvalgte sygdomme, uafhængig af deres sygdomsbyrde.

Diabetes får den største del af forskningspengene, selvom fire andre sygdomme udgør en større sygdomsbyrde. KOL får ti gange mindre end diabetes, selv om sygdomsbyrden er tilsvarende.

Af de ti sygdomme med højest DALY, altså sygdomme med størst sygdomsbyrde, findes kun to på top ti over de sygdomme, som får flest forskningsmidler. Det er diabetes og iskæmisk hjertesygdom (se også boks).

Analysen bekræfter, at de private fondes voksende dominans resulterer i en koncentration af forskningsmidlerne.

»Vi ser en stærk tendens til, at de private og de offentlige fonde hælder pengene ned i de samme kasser«, siger seniorforsker Kaare Aagaard, der står bag analysen.

Han forklarer blandt andet fænomenet med, at der opstår styrkeområder, hvor de private fonde støtter, og at de områder efterfølgende står bedre i konkurrencen om offentlige mider. Det skaber en række selvforstærkende mekanismer.

»Så længe kvalitet og prestige, primært defineret ud fra mange citationer og publicering i bestemte tidsskrifter, ses som det mest afgørende parameter i beslutninger om bevillinger, vil vi fortsat se den tendens«, siger han.

Kaare Aagaard mener, at skævvridningen sandsynligvis er endnu større i dag, end analysen indikerer, fordi de private midler er vokset markant siden 2016, hvor tallene i analysen stammer fra.

»Det er problematisk efter min opfattelse, at de offentlige fonde ikke gør mere for, at vi har en bredde i det, vi finansierer, som også tager udgangspunkt i samfundsbehov og behov for diversitet. Men det skyldes primært, at ingen har et godt overblik over de reelle bevillingsmønstre, og at forudsætningerne for at sikre en fornuftig fordeling på tværs af områder dermed ikke er til stede«.

At især den uafhængige kliniske forskning er presset, hænger sammen med den udvikling, men skyldes også, at sygehusvæsenet er blevet effektiviseret grundigt, mener Kaare Aagaard.

»Tidligere havde lægerne bedre tid til at forske, også uden at der nødvendigvis var øremærket midler til det. Det var en del af kulturen, at man prioriterede det. Men i takt med, at sygehusene har effektiviseret, er muligheden for at forske som en del af det daglige arbejde blevet langt mindre, og dermed er lægerne nu mere afhængige af eksterne midler. Og samtidig bliver det vanskeligere at få fondsbevillinger. Hvor vi tidligere ofte så succesrater på 25 og 30 procent, ser vi nu typisk nogle på 10-20 procent«.

Mange opgiver på forhånd

Formanden for lægeforeningens forskningsudvalg, som blev nedsat for halvandet år siden, ph.d. Sanne Marie Thysen er også optaget af den skævvridning af forskningen, som på få år har taget fart.

»Industriens forskning er supervigtig, men vi må ikke skrue ned for den statslige. Den generelle sundhedsforskning, hvor vi tester eksisterende medicin og behandlinger, og finder ud af, om det har den ønskede effekt, kan være simpel, men have stor betydning«, siger hun.

Konsekvensen af, at det er så svært at få finansieret uafhængige kliniske forsøg, er, at færre søger om midler. De opgiver tilsyneladende på forhånd.

Ifølge Lægemiddelstyrelsens seneste årsrapport for kliniske forsøg var der i 2018 kun 108 ansøgninger om tilladelse til non-kommercielle kliniske forsøg med lægemidler på mennesker, hvilket er et fald på 11 procent fra 2017 – og det laveste niveau siden 2012. En udvikling, som Sanne Marie Thysen betegner som »dybt bekymrende«.

Selv har hun lagt mange timer af sin fritid til forskning ved siden af studier og siden fuldtidsarbejde, og hun har endnu ikke selv hevet store midler hjem, men forsker under Bandim Health Project i Guinea-Bissau i Afrika som del af sit arbejde på Syddansk Universitet. Hun undersøger, om rækkefølgen af vacciner har betydning for deres effekt, virkninger og bivirkninger

Sanne Marie Thysen ser et stort behov for at forske i, hvordan den eksisterende medicin kan bruges på andre måder og i mindre doser. Og for at forske i polyfarmaci, som også farmakonomer for nylig har gjort opmærksom på.

»Inden et lægemiddel bliver taget i brug, er det f.eks. testet på en mand på 30-60 år med en enkelt diagnose. Men vi har også brug for at undersøge medicinens virkning, når den implementeres og ordineres til en 80-årig kvinde, som har flere diagnoser og får andre lægemidler. Det er jo den virkelighed, vi møder«, siger hun.

Lægerne ønsker ikke overraskende flere offentlige midler til forskning som modvægt til de stærke kommercielle interesser.

Også bestyrelsesformænd og direktører i de offentlige fonde advarer mod skævvridningen mellem offentlige og private midler. I en udtalelse fra oktober 2019 skriver de:

»Dansk forskning profiterer af de private forskningsinvesteringer. Men bidraget fra de private fonde må ikke være en sovepude … Vi ser det som en offentlig opgave at skabe rum på tværs af forskningsområder, fonde og sektorer for nye idéer, der kan berige diversiteten af forskningsgennembrud«.

De offentlige forskningsmidler svarer til ca. en procent af BNP årligt. Private midler udgør to procent af BNP. Dermed lever Danmark op til det fælleseuropæiske mål om at anvende tre procent af BNP, vedtaget i Barcelona i 2002. Men flere sætter spørgsmålstegn ved, om en procent er tilstrækkeligt, bl.a. fagorganisationer som IDA og DI og også Carlsbergfondet.

Og forskningspolitisk udvalg under Videnskabernes Selskab har i 2019 anbefalet et løft fra en procent til halvanden procent over en femårig periode.

En mulighed er også i forhold til patientnær forskning at øremærke offentlige penge til klinisk forskning på sygehusene, som i England og Frankrig, der finansierer kliniske forsøg uden kommercielle interesser med en procent af sundhedsudgifterne.

Tilsvarende modeller ville Sanne Thyssen gerne have, at det danske sundhedsvæsen blev inspireret af. Og så måtte pengene gerne finde vej til regionernes budgetter.

»Kliniske forsøg er en betingelse for, at vi også fremover har et velfungerende sundhedsvæsen, og finansieringen burde derfor indgå som en del af kernedriften i regionerne«, siger hun.

Men penge gør det ikke alene. Der skal også strukturelle ændringer til.

»Vi har brug for, at politikere og myndigheder tager ansvar for en samlet indsats, hvor der er udnævnt en tovholder, som har ansvaret for at følge op. Vi kan lære af England, der har NRH, og Norge, som har et mere aktivt forskningsråd end vi har i Danmark«, siger hun.

Tilbage på Rigshospitalet forsker Anders Perner stadig. Han har fået midler fra Novo Nordisk Fonden til at undersøge standardbehandlingen af patienter med blodforgiftningschok. De får i dag antibiotika og litervis af saltvandsbaseret væske. Men ingen ved, om så meget væske gør noget godt for patienterne. Så nu tester Anders Perner i et stort internationalt projekt, om halvt så meget væske er lige så godt eller bedre.

Anders Perner ser sig selv som en privilegeret forsker, fordi han har etableret sig i en tid, hvor finansieringsmulighederne var bedre, og nu har fået fondsmidler til sin forskning.

Men for nye, unge læger og andre faggrupper, som vil dyrke patientnær forskning for at udvikle eksisterende behandlinger, mener han, at mulighederne snævrer sig ind.

Han efterlyser en overordnet styring af forskningen ud fra samfundshensyn og et sundhedsvæsen, som systematisk tester både eksisterende og nye behandlinger.

»Vi skal være et sundhedsvæsen, som hele tiden er i udvikling. Og ikke som i dag, hvor vi end ikke tester en ny behandling, inden vi tager den i brug, og hvor vi accepterer, at nogle patientgrupper får al opmærksomheden«.

Trods forhindringerne opfordrer han alligevel unge forskere til at gå i gang med uafhængig klinisk forskning.

»Det er vigtigt at have tålmodighed og gode overtalelsesevner. Og så skal man brænde for patienten. Til gengæld er det fantastisk meningsfuldt og givende at arbejde med noget, der umiddelbart kan hjælpe patienterne, og i nogle tilfælde at være del af en gruppe, som ligefrem reducerer dødeligheden hos en hel gruppe patienter«.

Artikelserie: Forhindringsløb for forskere

Læger med forskerdrømme må være beredte på et forhindringsløb. Finansieringsproblemer er den altdominerende forhindring, men også mangel på tid, vanskelige vilkår og bureaukrati bremser de gode intentioner. I denne artikelserie stiller Ugeskriftet skarpt på forhindringerne en efter en – og kommer også med bud på løsninger. Dette er den første artikel i serien.