Forsøgsordning med medicinsk cannabis fortsætter – det samme gør kritikken

Den var stærkt omdiskuteret, da den blev søsat i 2018, men nu har en bred kreds i Folketinget bestående af regeringen og ni partier aftalt at forlænge den fireårige forsøgsordning med medicinsk cannabis med yderligere fire år.

I det korte aftalepapir, partierne har lavet, står der, at forsøgsordningen forlænges »for så vidt angår lægers mulighed for at ordinere medicinsk cannabis til patienter«, mens ordningen »gøres permanent for så vidt angår virksomheders mulighed for dyrkning af cannabis til medicinsk brug«.

Men mens politikere og patientforeninger glæder sig over forlængelsen, fortsætter kritikken af ordningen. I den nye aftale står der nemlig ikke noget om det, der – både inden forsøgsordningen blev sat i gang og siden i forbindelse med midtvejsevalueringen – har været hovedkritikpunkterne: at lægerne mangler behandlingsvejledninger og evidens for at kunne udskrive cannabisprodukterne, og at ordningen mangler et forsknings- og vidensperspektiv i forhold til opsamlingen af viden om effekt og bivirkninger.

I en kommentar til den nye aftale konstaterer Lægeforeningens formand Camilla Rathcke, at »der er tale om at videreføre en helt utilstrækkelig ordning, som ikke kommer til at give hverken patienter eller læger den nødvendige viden om virkning og bivirkninger ved cannabis«.

Politik trumfer lægefaglighed

Samme kritik kommer fra Lægevidenskabelige Selskaber, LVS, der fra start har påpeget, at medicinsk cannabis skulle undersøges, før det blev udbredt, og Susanne Axelsen mener, at politikerne har trumfet lægefagligheden.

»Det er ikke endt, som vi ønskede. Der skal laves regelret forskning på medicinsk cannabis. Beslutningen om, at medicinsk cannabis skulle ordineres til patienter af læger, var en politisk beslutning, og dengang var der stor uenighed, om det var den rigtige måde at gøre det på. Som læger vil vi gerne ordinere medicin, når der foreligger videnskabelig evidens for, at det virker. Det gjorde der ikke dengang, det gør der ikke nu. Og det er heller ikke sådan, at de data, der burde være kommet ind med forsøgsordningen, har vist, at det var måden at gøre det på«.

Det er ifølge Susanne Axelsen formentlig også derfor, at forsøgsordningen forlænges. Det har ikke været muligt at konkludere noget, påpeger hun.

Men der er jo forskning og randomiserede studier, der dokumenterer, at der kan være en effekt?

»Ja, på nogle lidelser. Specielt på neurologiske lidelser. Men i forsøgsordningen bliver det givet bredt til mange forskellige grupper, hvor der ikke er evidens for, at det virker«.

Gør læger ikke mange ting, der ikke er evidens for – hvorfor står I så stejlt på lige netop det her?

»Fordi vi er patienternes fortalere. Det er et afhængighedsskabende stof, og det er noget, man påfører patienterne, som de kan blive afhængige af, men ikke ved om har en effekt«.

Der er meget medicin, læger giver patienterne, som er afhængighedsskabende, understreger Susanne Axelsen. Det gælder for eksempel alle former for morfika. Morfin lindrer stærke smerter, men kan også medføre afhængighed og andre bivirkninger. Men til gengæld lindrer det smerter, så patienterne kan få et bedre liv. Den opvejning er ikke belyst godt nok, når man giver medicinsk cannabis i flæng til alle former for lidelser, siger Susanne Axelsen.

Er det ikke ligegyldigt med bivirkninger og afhængighed, hvis en smerteplaget patient alligevel er terminal, og cannabis dermed kan lindre den sidste tid?

»Helt sikkert. Men det er ikke de eneste patienter, det bliver givet til. Det bliver givet til mange forskellige patienter. Selvfølgelig skal man have lindring, hvis man er terminal. Så skal man prøve sig frem til det, der virker for den enkelte, også selvom det ikke er videnskabeligt bevist. Jeg ønsker på ingen måde at frarøve terminale patienter at få lindring. Men i forsøgsordningen er cannabis ikke kun reserveret til terminale patienter«.

DSAM: Spild af tid

I DSAM, Dansk Selskab for Almen Medicin, siger formand Anders Beich, at forlængelsen af forsøgsordningen er spild af tid.

»Man kunne lave en forsøgsordning, som indeholdt et reelt forsøg, hvor man lavede en protokol og bedrev videnskab, så man kunne blive klogere på de mennesker, der gerne vil have cannabis til behandling af smerter. Det kunne politikerne vælge at poste penge i nu, når nu de forsømte det, da de satte ordningen i søen. Men det har de ikke valgt at gøre. Ordningen er bare blevet forlænget på de gældende betingelser, og det er skuffende«, siger Anders Beich.

Ifølge Anders Beich oplever de praktiserende læger ikke et stort behov eller stor efterspørgsel på cannabisprodukter. Det var mest i starten, at patienterne ønskede cannabis til at dulme smerter, men det har været svært at løfte, siger han.

»Vi har ikke haft nogen vejledning om, hvordan det skulle foregå, og hvilke produkter der skulle gives til hvilke formål, hvilke doser og hvor længe. Vi har ingen erfaring med det, og erfaringsopsamlingen blev spredt ud på rigtig mange hænder«.

Hvorfor er det spild af tid at forlænge forsøgsordningen, hvis det alligevel er få patienter, der bruger det?

»Det er spild af patienternes tid at have en ordning, som ikke har nogen udøvere. Der skal være nogen til at forsyne de mennesker med kvalificeret indsats, som bygger på, at man ved, hvad man gør«.

De patienter, der har fået stillet cannabis i udsigt, kunne indgå i en egentlig forsøgsordning, hvor de giver tilsagn til, at de deltager i forsøg, så man kan blive klogere på effekt og bivirkninger, mener Anders Beich.

»Vi har i almen praksis også tilbudt at være med til at designe forsøg, som vi ville kunne stå inde for som lægespeciale. Nogle forsøg, der kunne køre i nogle udvalgte praksis eller områder, hvor læger oparbejdede solid erfaring og indsamlede viden systematisk. Men vi har ikke fået feedback på det, når vi har skrevet det i høringssvar, etc. Magten til at definere forsøgsordningen ligger i Folketinget, og ansvaret ligger ude hos lægerne. Det er en dårlig kombination«.

Smerteklinik ser intet behov

På Smertecenter Syd på Odense Universitetshospital mener overlæge Kristina Espesen, at forsøgsordningen allerede har givet centeret en række erfaringer – på godt og ondt:

»Formålet med ordningen var at undersøge, om medicinsk cannabis kunne hjælpe blandt andet kroniske smertepatienter, der ikke er tilstrækkeligt hjulpet på den behandling, vi i øvrigt har at tilbyde. Vi har fået belyst både effekten af cannabisprodukter – eller manglen på samme – samt de bivirkninger, behandlingen har, og de problemer med pris, leveringssvigt og så videre, der er forbundet med at ordinere medicinsk cannabis via et offentligt sundhedssystem«, siger Kristina Espesen.

Men hvad skal der ud fra jeres synspunkt til for at optimere ordningen?

»Vi har generelt oplevet meget mindre ønske fra patienterne om at prøve medicinsk cannabis, end vi havde forventet, og langt de fleste sprang fra undervejs – for eksempel på grund af manglende effekt, høj pris, leveringssvigt fra leverandører og bekymringer omkring at tage et produkt, der er forbundet med illegalitet. Vi oplever således som udgangspunkt ikke et behov for medicinsk cannabis«, konstaterer hun.

»Men hvis det fortsat skal være praksis, er det nødvendigt med egentlige randomiserede studier med henblik på at kende den reelle effekt af behandlingen. Der er også behov for en mere veldefineret lægemiddelformulering – der har været afprøvet forskellige te-typer, olier og så videre – og for leveringssikkerhed fra producenterne. Og så skal primærsektoren klædes bedre på til at overtage behandlingen efter afslutning i smertecenteret, hvis det skal give mening for patienterne«, siger Kristina Espesen.

På spørgsmålet, om hun ser nogle lægefaglige betænkeligheder i forhold til en forlængelse af forsøgsordningen under de nuværende betingelser, svarer hun ja:

»At man fortsat har mulighed for at ordinere en behandling, som ikke er afprøvet via de gængse procedurer for nye medicinske præparater, også selvom vi nu har nogle praktiske erfaringer. De praktiske erfaringer taler for vores vedkommende mest imod en egentlig effekt af præparatet, mens der er flere økonomiske og praktiske udfordringer forbundet med medicinsk cannabis i forhold til andre medicinske præparater med sammenlignelig effekt«, siger hun.

Smertelæge: behov for billigere produkter

Forlængelsen af forsøgsordningen vækker til gengæld glæde hos smertelæge Tina Horsted, der bruger medicinsk cannabis i behandlingen på sine klinikker.

»Den hilser vi meget velkommen, for det har den seneste tid været rigtig meget op ad bakke at skulle argumentere med forskere, der ikke har forstand på feltet, som blander de forskellige cannabisprodukter og -behandlinger sammen, og som har påvirket politikerne i retning af at træffe en beslutning på et helt forkert grundlag. Men det er lykkedes at forklare dem, hvordan vores erfaringer for eksempel er på mine klinikker«, siger Tina Horsted, der fortæller, 85 procent af alle recepter på medicinsk cannabis udskrives fra hendes klinikker, der lige nu har 2.200 patienter i aktiv behandling.

»Vi kan konstatere, at vores patienter bliver gladere af behandlingen, og vi noterer os, at Lægemiddelstyrelsen ikke har udtrykt nogen bekymring i forhold til brug og de registrerede bivirkninger«, siger hun.

Tina Horsted peger på, at den største udfordring er Lægemiddelstyrelsens tunge godkendelsesprocedure, ligesom det kan tage meget lang tid at få godkendt ting i de videnskabsetiske komitéer.

»Det gør det svært at lave forsøg og forskning, og derfor er der for få forskellige produkter på markedet. Dem, der er, er meget dyre. Vi har brug for nye og billigere produkter. Hver dag sender vi patienter ud af døren, der ikke har råd til de ofte flere tusinde kroner, produkterne lige nu koster om måneden«, siger hun og ønsker sig et fast track til godkendelse af forskningsprojekter på området.

Når det gælder tilskud, ville det give god mening, hvis man sidestillede behandling med medicinsk cannabis med andre medikamenter, mener hun.

R: Der er for store mangler

Et af de få politiske partier, der ikke er med i aftalen, er Radikale Venstre – men det er ifølge sundhedsordfører Stinus Lindgreen ikke, fordi man afviser en forlængelse, men der er nogle problemer, der også var der, da den første ordning blev sat i gang, og som ikke er blevet løst, siger han. På ordinationsdelen ser Stinus Lindgreen tre problemer:

»Der mangler en koordineret indsamling af data. Problemet er, at vi i løbet af de tre et halvt år, ordningen har kørt, ikke er blevet klogere. Vi skal som minimum have en national klinisk database, der kan samle vores viden om effekt og bivirkninger«.

»For det andet skal vi sikre efteruddannelse af lægerne, så de ved, hvordan de skal rådgive og vejlede patienterne. Det kan selvfølgelig være svært uden den nødvendige viden, men der findes jo viden også internationalt. Vi mener, der skal nedsættes et ekspertråd, der kan støtte almen praksis og understøtte udviklingen af viden på området. Som det er nu, er det helt forståeligt, at mange læger holder sig tilbage i forhold til at ordinere behandling med medicinsk cannabis«.

Som en tredje ting – og det hænger tæt sammen med lægernes vidensgrundlag – skal der laves nogle ordentlige behandlingsvejledninger, siger Stinus Lindgren

»Og vi kan godt starte med den viden, vi har, og så udvikle på den – sådan er det jo også alle mulige andre områder«.

Se aftaleteksten her.