Fra asken i ilden over epj

Nordjyllands Amt havde brugt omkring to år på at finde sit andengenerations epj-system til sygehusene og stod lige foran at skulle skrive kontrakten under.

Men så effektuerede indenrigs- og sundhedsminister Lars Løkke Rasmussen et benspænd. Han erklærede, at processen med epj på sygehusene rundt omkring i amterne fremover skal mikrostyres fra centralt hold. Nærmere betegnet af en ny organisation, der skal dannes til formålet.

Ganske vist var det kendt, at ministeren ville have en ny strategi, men meldingen blev opfattet som en stopordre. Nordjyderne nåede at standse underskriften, mens ministeren lovede en hurtig afklaring. Det var i maj. Siden er bestyrelsen i den nye organisation sammensat, men der er f.eks. ikke fundet nogen direktør endnu. Nogen ny strategi er der selvsagt heller ikke.

Det synes Nordjyllands amtsborgmester Orla Hav (S) er utilfredsstillende. »Det er noget rigtigt møg at trække i bremsen så sent«, siger han.

Men signalet fra Lars Løkke Rasmussen var ikke til at tage fejl af. Det er nu aftalt med regionerne, at den hidtidige udvikling skal vurderes eksternt; en ny strategi skal udarbejdes og indsatsen samles; og at epj-processen skal styres centralt helt ned i detaljen, såsom hvilken teknisk platform, der fremover skal anvendes. Dog uden at droppe den hidtidige strategi med at undgå afhængighed af en enkelt leverandør.

Beslutningen kom efter kritik af, at udbredelsen af epj ikke er nået så langt som tænkt. Oprindeligt var udgangen af 2005 sat som deadline for landsdækkende udbredelse af journalerne, men sidste år var kun knap en tredjedel af hospitalernes sengepladser omfattet af en epj. Det er den mest anvendte målemetode, selvom epj omfatter meget andet.

I starten af næste år ventes tallet at lande på op mod 80 pct., hvis man tager sygehusenes implementeringsplaner for pålydende [1].

Kreml eller Silicon Valley

Det er altid farligt at love noget, når det drejer sig om it. Men det kan være politisk nødvendigt for at få projekter og budgetter gennemført. Problemet er naturligvis, at en ret tilfældigt sat deadline - som den om epj - bliver til et fikspunkt, når den oprinder. Bordet fanger. Kritikken er således berettiget nok men også skinger og til tider overdrevet. Danmark er ikke noget uland, når det kommer til it og sundhed. Heller ikke hvad angår epj.

»Danske systemer til patientadministration har større klinisk indhold, end det er normen i Europa, inkl. muligheder for elektronisk at sende udskrivningsbreve, henvisninger, laboratorieresultater og notater; 35 pct. af danske hospitaler har computerbaserede patientjournalsystemer - et tal, der er højere end i det meste af Vesteuropa. Indførelse af computerbaserede patientjournalsystemer i Danmark forventes at nå 100 pct. i løbet af de kommende to år«, skriver analysebureauet Gartner i et researchnotat fra maj i år [2].

Spørgsmålet er, om det kommer til at gå hurtigere - og bliver bedre - hvis projektet topstyres. Der findes eksempler - f.eks. i Norge - på, at epj-systemer nok indføres men ikke bruges f.eks. på grund af ringe brugervenlighed. Hurtighed har altså overtrumfet kvalitet, hvilket næppe var meningen.

I sundheds-it-miljøet er der en del betænkelighed ved at indføre epj og andre store it-projekter oppefra og ned. Det risikerer at blive ligesom i gamle Kreml, hvor styring nemt bliver til kvælning.

Især i et miljø, hvor stort set hver enkelt brugergruppe har forskellige behov. Et medicinsk og et kirurgisk afsnit på et hospital har f.eks. typisk forskellige ønsker til, hvad en epj skal kunne.

»Man kan ikke sidde inde i et ministerium og lave epj. Det er man nødt til at lave ude i terrænet og så bagefter koordinere«, siger Peter Emmerich fra konsulentfirmaet Muusmann Research & Consulting.

Nedefra og op-tilgangen - man kunne kalde den model Silicon Valley - har den fordel, at der sker noget. It-kreativiteten slippes løs, udviklingen kan foregå hurtigt og tæt på brugerne - herunder i dette tilfælde lægerne - og implementeringen forankres lokalt. En af de største barrierer for succesrig implementering af al it er modvilje hos brugerne, så det aspekt er vigtigt.

Til gengæld indebærer den et udskilningsløb, hvor markedet udpeger vindere og tabere. Har man undervejs investeret i en af tabermodellerne, er det bare ærgerligt.

Pengene er dog ikke nødvendigvis tabt. »Epj-modellerne gør jo nytte lokalt«, siger kontorchef Lars Hagerup fra Danske Regioner. Men på et tidspunkt må man skifte hest.

»Teknik har en investerings- og en leveperiode. Man laver så en migrationsstrategi [fra det ene system til det andet], for man afskriver ikke alle investeringer på en gang«, siger han.

Det kan dog være et problem at finde ud af, hvem der skal »migrere«. De forskellige amter har ofte en forkærlighed for de systemer, de selv har udviklet. Og her kan det være nødvendigt at skære igennem oppefra, som Lars Løkke Rasmussen nu lægger op til.

Spørgsmålet er altså ikke så meget, om der skal være topstyring, men hvor detaljeret den skal være.

Den ligning er Danmark ikke alene om at skulle få til at gå op. De fleste lande har valgt Silicon Valley-modellen. Bortset fra et: England (se boks side 3500).

De har altså accepteret uensartethed, og det er et andet hovedpunkt i kritikken mod de danske epj-systemer - de kan ikke »tale sammen« på tværs af amtsgrænserne.

Hvorfor national?

Nogle har sat spørgsmålstegn ved, om det nu også er så vigtigt at have en national epj. Det er trods alt de færreste syge mennesker, der hopper fra amt til amt. I 2004 kom i snit 90 pct. af landets sygehuspatienter fra sygehusets eget amt (se boks side 3502).

Det er langt vigtigere for patienterne, at der er elektronisk sammenhæng mellem de forskellige sektorer lokalt - f.eks. mellem praktiserende læge, sygehus og laboratorium. Her er Danmark i front.

»I er nok verdens førende på det område lige nu. Jeg vurderer, at I sætter standarden i brugen af it i primærsektoren, og I er også blandt verdens førende, hvad angår at give primærsektoren bredere adgang til sundhedsdata«, siger Dennis J. Protti, professor i sundhedsinformatik ved University of Victoria i British Columbia, Canada, som i sin forskning har beskæftiget sig med bl.a. Danmark.

Ifølge det danske datasundhedsnet MedCom udfærdiges f.eks. næsten alle udskrivningsbreve i Danmark elektronisk, over 90 pct. af laboratoriesvar kommunikeres elektronisk, og omkring tre fjerdedele af landets recepter og henvisninger formidles elektronisk [3]. Hertil kommer f.eks. lægers og patienters adgang til medicinoplysninger via portalen www.sundhed.dk, hvor man bl.a. også kan bestille tid hos sin læge.

Men epj-projektet skal ikke kun tilgodese patienterne. For eksempel kan det bruges til statistik, overblik og styring. Og så er der naturligvis et mindretal af patienter, der rent faktisk krydser amtsgrænser, ligesom der kunne tænkes at komme flere af den slags, efterhånden som det frie sygehusvalg og koncentrationen af specialer får effekt.

Så en national koordination, der ikke nødvendigvis er det samme som ensr etning, er særdeles fornuftig. Ligesom det også er relevant med transnational koordinering - der da også forsøges i EU-regi - efterhånden som patienter benytter sig af sundhedstilbud i andre lande. Østdanmark og Sydsverige har f.eks. betydelige befolkningsgrupper, der bruger læger, hospitaler m.v. på tværs af Øresund.

Sporene skræmmer

Spørgsmålet er nu, hvad der kommer ud af at stoppe den igangværende proces.

Risikoen for flere forsinkelser og tab af medarbejdere, viden og penge er åbenbar - samt ikke mindst risikoen for et kikset valg af teknologi, der overhales indenom af et marked i hastig udvikling.

Så galt behøver det dog ikke at gå. »Man kan godt tage en pause og f.eks. sige, at nu konsoliderer vi. Får udbredelsen op og udbygger. Men hvis det bliver meget centralistisk - hvis det går galt - så tager ministeren ansvaret«, siger Christian Nøhr fra Aalborg Universitet, som har deltaget i EPJ-Observatoriet - den følgegruppe, der har sporet udviklingen år for år.

Det hører imidlertid med, at den nye organisering af processen er aftalt mellem regeringen og Danske Regioner, som dermed bliver part i sagen - det forpligter.

Noget tyder dog allerede nu på, at den bebudede omkalfatring kan gå hen og blive mindre kategorisk end frygtet, og at der kan slækkes på PAUSE-knappen.

»Epj vil ikke blive sat i stå i hverken et år eller to år som følge af arbejdet med en national strategi«, sagde afdelingschef i Indenrigs- og Sundhedsministeriet, Vagn Nielsen, der også er medlem af bestyrelsen af den nye epj-organisation, således til Dagens Medicin i september.

Tidligere forsøg på at topstyre processen har da heller ikke givet det allerbedste resultat. Epj-Observatoriet, der snart kommer med sin årsrapport for 2006 - den sidste, før opgaven overgår til den nye epj-organisation - har i flere år anbefalet en øget, national koordinering mellem de forskellige epj-modeller.

Og i 2000 blev et forsøg startet på at gennemføre den - med den såkaldte g-epj (grundstruktur for elektronisk patientjournal), en slags overligger, som de forskellige epj-modeller skulle tilpasse sig.

Implementeringen blev lagt i hænderne på Sundhedsstyrelsen. Men resultatet blev en meget omfattende g-epj, der ikke mindst fra lægeside blev kritiseret for at være alt for omstændelig og ikke tage udgangspunkt i den kliniske hverdag på sygehusene.

»Sagen er, at man har lavet et koncept for en journal beregnet til statistik og indberetning, men som er aldeles uegnet til det, som er journalens hovedopgave, nemlig information om og dokumentation af de umiddelbare overvejelser om en patients tilstand«, skrev f.eks. overlæge Kjeld L. Rasmussen fra Herning Sygehus i Ugeskriftet i februar [4].

En række overlæger har ligefrem dannet et epj-netværk - se www.læger.dk under Overlægeforeningen.

Måske var det frustration over dette forløb, som fik ministeren til at melde så kraftigt ud i foråret.

Sjovt nok sker det, netop som der er momentum i indførelsen af epj-modeller flere og flere steder, mens en landsdækkende epj er tæt på at blive en realitet om end i en meget enkel og rudimentær form.

Den såkaldte e-journal er webbaseret og bygger på udtræk af patientjournalerne hist og pist, som så stilles centralt til rådighed, så en læge i f.eks. Sønderjylland kan se, hvad der tidligere er sket med en patient fra f.eks. Vejle.

Læger på de deltagende sygehuse slår p.t. op i systemet ca. 1.000 gange om måneden. I skrivende stund mangler kun Region Hovedstaden at give endeligt tilsagn til e-journalen, mens Vestsjællands og Roskilde Amter er tilmeldt men har udbedt sig betænkningstid på grund af en helt anden snubletråd: Datatilsynet.

Beskyttelse af data

I maj skulle e-journalen have været gjort tilgængelig for de praktiserende læger, men åbningen blev droppet. For Datatilsynet var kommet i tvivl om, hvorvidt denne adgang kunne være i strid med reglerne for registrering af følsomme oplysninger om danskerne.

Samtidig blev der dømt »pause« i arbejdet med udveksling af disse data mellem sygehusene.

I slutningen af september offentliggjorde Datatilsynet sin beslutning [5]. Den giver de praktiserende læger adgang til e-journalen vedrørende deres egne patienter, ligesom de kan foretage »akut ekstraordinære opslag«, hvis de får brug for det i forbindelse med behandling af en patient, der ikke er tilmeldt deres egen praksis.

Der er visse foranstaltninger, som skal forhindre misbrug - f.eks. skal der føres logbog over opslag, og patienterne skal informeres, hvis en anden læge end deres egen søger oplysninger om dem i e-journalen.

Datatilsynet vil nu tage spørgsmålet om de e-journaler, der allerede fungerer i en række amter, op igen. Når det er sket, vil det stå klarere for de resterende amter, om de får mulighed for at tilslutte sig.

Hvad så nu?

Arbejdet er nu i gang med at danne en organisation med 30-50 medarbejdere, som skal styre indførelsen af epj i Danmark. De skal finde svaret på spørgsmålet: hvordan? Spørger man den industri, som skal udvikle epj-systemerne, ville det være rart med en meget realistisk tilgang. Drop de tårnhøje ambitioner og fokuser på de umiddelbare opgaver, lyder det.

»Man må turde vælge noget fra. Og så involvere de rigtige parter«, siger divisionschef Lisbeth Nielsen fra Acure - den del af IBM, som beskæftiger sig med it og sundhed.

Det handler ikke mindst om at rette fokus mod den faglighed, som f.eks. lægerne sidder med. Et signal, som lægerne også selv har sendt. Lykkes det, kan epj gå hen og bidrage til Danmarks ry for at være god til it og sundhed, som har vakt opsigt uden for landets grænser.

»Vi har mest solgt projekter og ideer. For eksempel sundhed.dk, e-journalen og medicinprofilen er andre dybt imponerede over«, siger Lisbeth Nielsen.

Skal epj føje sig smukt i rækken, kræver det, at de nye epj-folk finder en balance mellem styring og innovation, mellem Kreml og Silicon Valley. Hurtigt.

Prisen på epj

Der findes ikke et samlet budget over epj-udgifterne - men dog nogle holdepunkter:

Fra ministerier og centrale sundhedsmyndigheder er der i 1997-2006 anvendt ca. 100 mio. kr. specifikt på arbejdet med elektroniske patientjournaler [1].

Ude i amterne, som ejer sygehusene, indgår epj-udgifterne uspecificeret i de almindelige it-udgifter. De udgjorde i 2005 ca.1,8 mia. kr. (Sønderjyllands budget er dog ikke oplyst og dermed udeladt) [1].

Til sammenligning ventes DR-byen uden for København at løbe op i 4 mia. kr. [2]. Og Storebæltsbroen kostede (i 1988-priser) 21,4 mia. kr. [3].

It i sundhed sparer omvendt også penge. Ifølge et EU-støttet studie vurderes det danske sundhedsdatanet til via øget effektivitet og produktivitet at give en økonomisk fordel på 3,6 mia. kr. siden starten i 1994, herunder lidt over 550 mio. kr. i 2006 [4].

Litteratur:

1. Besvarelse af samrådsspørgsmål nr. A (Alm. Del), som Folketingets Finansudvalg har stillet til indenrigs- og sundhedsministeren den 26. oktober 2005, Indenrigs- og Sundhedsministeriet, den 3. november 2005. www.folketinget.dk/samling/20051/almdel/FIU/PGF/16/spm/1/svar/
   
   endeligt/20051110/218594.PDF#search=%22besvarelse%20af%20samr%C3%A5dssp%C3%B8rgsm%C3%A5l%20nr%20a%20folketingets%20finansudvalg%22

2. www.dr.dk/presse/Article.asp?articleID=23991

3. www.storebaelt.dk/kollage/broen/broenfakta

4. »eHealth Impact«. Empirica Gesellschaft für Kommunikations- und Tech nologieforschung mbH, januar 2006.

Englænderne topstyrer epj

I 2002 indledte National Health Service (NHS) i England - dvs. ikke Skotland, Wales og Nordirland - nationens hidtil største it-satsning: Introduktion af it i sundhedsvæsenet. Projektet er styret centralt.

Ifølge en rapport fra den britiske pendant til Rigsrevisionen vurderes omkostningerne til 12,4 mia. pund - ca. 138 mia. kroner - i 2004/2005 priser og fordelt over ti år [1].

Rapporten roser programmet for at have sparet penge ved at foretage f.eks. indkøb og indgå kontrakter centralt. Til gengæld kritiseres det for ikke i tilstrækkelig grad at have involveret brugerne i sundhedsvæsenet, for at mangle klarhed og i visse tilfælde for at være forsinket.

Indførelse af elektroniske patientjournaler er blandt de ting, der forsinkes.

»Udrulning af den nationale kliniske journal er nu planlagt som pilotforsøg fra slutningen af 2006 sammenlignet med den originale plan, som var december 2004 ...«, står der.

Forsinkelsen har fået enkelte hospitaler til at gå selv.

»Der findes lokale hospitaler, som siger, at det kan vi ikke vente på. I mellemtiden går vi videre med de systemer, vi har, og så er vi indforstået med at justere og ændre, når det nationale system kommer«, siger Dennis J. Protti, professor i sundhedsinformatik ved University of Victoria i British Columbia, Canada, der p.t. er på gæstevisit på City University i London.

Men hvorfor er det så svært? »Fordi sundhed handler om mennesker. Det er ikke ligesom f.eks. en bank, hvor folk typisk foretager de samme transaktioner. Sundhedsvæsenet er meget mere komplekst«, siger han.

Der er da heller ingen, som indtil videre har udviklet det perfekte system.

»Journalen er det ultimative integrationsprojekt«, siger Niels Rossing, international it-konsulent ved Center for Sundheds-telematik i Odense.

»Og der er ingen, der har enten et samlet eller et sammenhængende nationalt udrullet journalsystem«.

Andel af patienter fra sygehusets eget amt, som blev udskrevet efter indlæggelse i 2004

H:S: 66,5 pct.

Københavns Amt: 85,3 pct.

Frederiksborg Amt: 94,6 pct.

Roskilde Amt: 84,4 pct.

Vestsjællands Amt: 95 pct.

Storstrøms Amt: 91,6 pct.

Bornholms Regionskommune: 94 pct.

Fyns Amt: 89,6 pct.

Sønderjyllands Amt: 97,2 pct.

Ribe Amt: 94,9 pct.

Vejle Amt: 88 pct.

Ringkjøbing Amt: 96,1 pct.

Århus Amt: 86,8 pct.

Viborg Amt: 93,7 pct.

Nordjyllands Amt: 95,1 pct.

Kilde: Sundhedsstyrelsens statistik. www.sst.dk

National Audit Office, Department of Health: The National Programme for IT in the NHS, www.nao.org.uk/publications/nao_reports/05-06/05061173.pdf