Fra opvågning til observations- og behandlingsafsnit

I et forsøg på at reducere den perioperative morbiditet og mortalitet har forskningen været centreret om behandlingen af patienterne præ- og intraoperativt, mens den postoperative periode, som patienterne tilbringer på opvågningsafsnittet, kun i mindre grad er blevet undersøgt.

I dette nummer af Ugeskrift for Læger har Lund et al [1] sammenlignet behandlingen på to opvågningsafdelinger og stillet spørgsmålet, om man på landets opvågningsafdelinger har været i stand til at tilpasse sig udviklingen med indførelse af optimerede operationsforløb.

Behovet for opvågningsafsnit blev erkendt tidligt. Det er dog først inden for de seneste 50 år, at den egentlige udvikling af moderne opvågningsafsnit har fundet sted. Interessen blev bl.a. stimuleret på basis af en analyse af perioperative dødsfald fra 1952 til 1962 i Sydney, hvori man påviste, at 40,1% af dødsfaldene opstod i den umiddelbare postoperative periode, de fleste inden for fire timer. I et klassisk arbejde fra 1990 fore- taget af Mangano et al [2] registrerede man blandt patienter med kendt risiko for koronar sygdom, at 41% af disse fik post-operativ myokardieiskæmi, sammenlignet med at 20% fik præoperativ myokardieiskæmi, og 25% fik intraoperativ myokardieiskæmi. Dette kan forklares ved et af kirurgisk stress udløst øget iltbehov intra- og postoperativt. En effektiv evidensbaseret behandling til postoperativt at reducere dette stress-respons er infusion af lokalanalgetika epiduralt.

I adskillige lande har de videnskabelige selskaber udarbejdet standarder for, hvordan opvågningsafsnit skal indrettes og bemandes. Opvågningsafsnittene bør befinde sig tæt ved operationsstuerne og ideelt i nærheden af intensivafdelingen. Udfærdigelse af behandlingsprotokoller og fastsættelse af kriterier for udskrivning til sengeafdelingen anbefales. Som anført i artiklen af Lund et al [1] er det ofte svært at omsætte moderate forkortelser af patienternes tid på opvågningsafsnittet til egentlige personalebesparelser. Efter indførelse af dagkirurgiske afsnit har det patientklientel, som visiteres til sygehusets øvrige opvågningsafdelinger, ændret sig. Efter præoperativ vurdering udvælges de mindst syge patienter til sammedags-kirurgi, hvor de efter endt monitorering udskrives til hjemmet. Ved større kirurgi og/eller betydelig konkurrerende sygdom planlægges ophold af en eller flere dages varighed på postoperativt intensivafsnit. På mange sygehuse samarbejder intensivafdelingen dog med opvågningsafsnittet for at skabe plads til disse patienter.

Med den tiltagende procentdel af ældre i befolkningen og det tiltagende krav om behandling på trods af konkurrerende sygdomme må denne gruppe af patienter formodes at vokse i de kommende år. Det er da også på de danske hospitaler et dagligt puslespil at skabe plads til operationspatienter, som kræver længerevarende postoperativ observation. I denne sammenhæng skal nævnes en nylig publiceret undersøgelse [3], hvori man påviste, at mortaliteten efter større kirurgi i Storbritannien var fire gange højere end i USA. Mere end 50% af de patienter, som døde efter kirurgi i Storbritannien, var aldrig blev indlagt postoperativt på en intensivafdeling.

Mens observation af sedationsgrad tidligere spillede en stor rolle, har indførelse af nye anæstesimidler med kortere halveringstid, regionalanæstesi og minimalt invasiv kirurgi ændret arbejdsopgaverne på observationsafdelingerne.

Som anført af Kehlet & Wilmore [4] er effekten af den multimodale strategi baseret på få randomiserede undersøgelser. I disse undersøgelser har man bevaret patientsikkerhed og øget effektiviteten. I de randomiserede undersøgelser indgår typisk mediumstore operationer som kolecystektomi, brystkirurgi, ekstremitetskirurgi og colonkirurgi. Forfatternes anvendelse af betegnelsen, »det optimerede operationsforløb med basis i en multimodal indsats« er at foretrække frem for det engelske fast track . Herved understreges konceptet om at optimere patientforløbet frem for hastigheden i sig selv. Der er ingen tvivl om, at vi i de kommende år skal arbejde på at implementere det optimerede operationsforløb. Man kunne håbe, at en øget effektivisering på observationsafdelingerne kunne frigive yderligere resurser til patienter, som postoperativt kræver døgnobservation. Omhyggelig monitorering er nødvendig for at evaluere, om vi kan reducere den postoperative observa- tionstid ved andre end de nævnte operationstyper, uden at dette resulterer i øget morbiditet.

Korrespondance: Palle Toft, Anæstesiologisk Intensiv Afdeling V, Odense Universitetshospital, DK-5000 Odense C. E-mail: palle.toft@ouh.fyns-amt.dk

Interessekonflikter: Ingen angivet