Fra straf til læring

Ifølge den ny lov om patientsikkerhed, som trådte i kraft den 1. jaunar, begår læger ikke fejl, men utilsigtede hændelser.

Og de såkaldte utilsigtede hændelser skal ikke indberettes, men indrapporteres.

Sprogbrugen er vigtig, for fejl, øh utilsigtede hændelser, er ikke mindst i lægekulturen et følsomt område, og sproget skal være med til at vende lægernes og det øvrige sundhedspersonales syn på fejl fra det personrettede og sanktionerende til det systemorienterede og lærende.

Fremover skal utilsigtede hændelser indrapporteres til lokal risk manager og senere til Sundhedsstyrelsen. Alle informationer er fortrolige.

Stoltheden over det ny indrapporteringssystem er stor i Sundhedsstyrelsen, som skal bearbejde alle rapporter og koordinere det samlede arbejde med det ny system.

»Der findes masser af andre rapporteringssystemer, fx fra USA med Veterans Agency (www.va.gov), som driver 120 sygehuse, men vores system er enestående, det første nationale rapporteringssystem«, oplyser afdelingslæge Jørgen Hansen, Sundhedsstyrelsen. Kim Garde, overlæge i anæstesi og risk manager på Riskhospitalet, nej Rigshospitalet, er glædeligt overrasket over, at den ny lov om patientsikkerhed med fortroligheden giver mulighed for det, som han kalder »et helle«.

Det vil gøre det ulig lettere for læger og andre sundhedspersoner at indrapportere en hændelse, mener han.

I den ny lovs § 6 står, at »en sundhedsperson, som rapporterer en utilsigtet hændelse, ikke som følge af sin rapportering kan underkastes disciplinære undersøgelser og foranstaltninger af ansættelsesmyndigheden, tilsynsmæssige reaktioner af Sundhedsstyrelsen eller strafferetlige sanktioner af domstolene«.

Et skyldfrit miljø

»Det er bemærkelsesværdigt, at man har oprettet et helle på sygehuset. Loven siger: ,Vi stoler så meget på, at I selv er interesserede i at finde fejlene. Det bærer formentlig straffen i sig selv, for vi regner med, at I var omhyggelige, selv om det gik galt. Så hvis I finder fejlen og laver systemtiltag, for at det ikke kan ske igen, er vi tilfredse med det`. Men juridisk er det helt fantastisk, at det kan lade sig gøre.

Der er hermed skabt et skyldfrit miljø, hvor man konverterer organisationen fra en samling af ensomme ulve til en lærende organisation. Det er et helle, hvor man frit og åbent kan fortælle om alle aspekter, som indgik i en eller anden hændelse uden at frygte, at der går jura i det, og at man senere skal have sine citater udsat for en eller anden fortolkning, som gør én hjemfalden til straf.

Alle oplysninger kan man kun få frem, når der ikke står én med den store lineal parat til at slå én over fingrene, men måske tværtimod støtter én og siger, at vedkommende selv har været i en situation, hvor man blev grebet af panik eller skulle træffe en hurtig beslutning.

Det har ikke noget at gøre med, at man skal holde noget skjult for juristerne, for ikke at få en velfortjent straf, men man vil altid agere anderledes i forhold til en sanktionerende myndighed frem for én, hvor man ved, at de vil anvende informationerne til at lære af det. Helle består i, at det er konfidentielt lærende og ikke sanktionerende«, siger Kim Garde.

Rigshospitalets risk manager har i flere tilfælde arbejdet med den mest tilbundsgående fejlfinding, kerneårsagsanalysen, for at lære af fejl. Her har elementet af fortrolighed også været essentielt, og Kim Garde forventer, at Sundhedsstyrelsen eller Lægeforenin-gen vil bringe en sag for Højesteret, hvis en »skrap advokat en dag kommer og siger, at min klient har grund til at formode, at hospitalet er fuld af løgn, og den virkelige sandhed ligger i kerneårsagsanalysen«.

Kim Garde er dog fortrøstningsfuld over for, at det omgivende sanktionerende system vil respektere fortroligheden i den ny lov og i kerneårsagsanalyserne. Han oplyser således, at han fra Sundhedsstyrelsen netop har modtaget et brev angående en sag fra Rigshospitalet, som var gået »den gamle vej til politiet og embedslægen«.

»I brevet stod, at Sundhedsstyrelsen ikke ville foretage sig yderligere med den begrundelse, at de regnede med, at vi lavede en kerneårsagsundersøgelse«, oplyser han.

Tre ud af fire

Kim Garde mener, at Lov om Patientsikkerhed og lægeloven er på kollisionskurs, for hvor den ny lov er lærende og ikke sanktionerende, er den gamle, lægeloven, en straffende lov.

»Jeg spurgte en jurist på Rigshospitalet, og han sagde: ,fejlen er i virkeligheden den gamle lægelov, hvor der står, at enhver uopmærksomhed skal straffes. Tænk hvis det var min hverdag som jurist. Jeg har da ti uopmærksomhedshændelser i løbet af en dag. Jeg er da ikke en dårlig jurist af denne grund. Læger og sygeplejersker er også uopmærksomme, så derfor vil de fx komme til at dele noget forkert medicin ud, og de vil komme til at udføre en operation som ikke er i overensstemmelse med den første aftale`«, fortæller Kim Garde.

Han har regnet på sandsynligheden for at begå fejl for at afmystificere det at fejle, for det er, også, lægeligt at fejle, men han bruger behændigt en sygeplejerske som eksempel.

»Hvis nu jeg var sygeplejerske og startede, da jeg var 22 og holdt op da jeg var 62 og havde haft 40 erhvervsaktive år på sengeafdelinger, havde jeg hældt medicin op 220 dage om året, og hvem kan forestille sig at man kunne gøre det uden fejl?! Det uhyggelige er, at hvis du tager en opgave som at dele medicin ud og kigger på enkeltdelene såsom læse på etikette, tage glas frem, tage medicinen ud, putte piller i bakke, sætte dem på vogn, osv., og forestiller dig, at hver eneste handling er 99 procent sikker, er du nede på 75 procent, hvis der fx er 25 delhandlinger før medicinen når patienten. Det vil sige, at kun tre ud af fire patienter får den rette medicin. Det er helt urimeligt, at det foregår på den måde!«, siger Kim Garde.

Indrapporter kollegaen

Kim Garde forventer et stigende antal indrapporteringer som følge af sit arbejde på Rigshospitalet og den ny lov. Hvor mange vil han ikke give et bud på. Enheden for Patientsikkerhed i H:S har eksisteret i halvandet år og har modtaget 1.800 frivilligt afleverede rapporter I dag får han ca. 50 rapporter om måneden fra Rigshospitalets afdelinger, hvor der i dag er næsten 80 patientsikkerhedsansvarlige, og tallet øges jævnligt.

Rappporterne til Kim Garde kommer meget spredt. Meget fra nogle afdelinger, ingenting fra andre, men det skal ikke tages som udtryk for, at det er afdelinger, hvor der henholdsvis sker mange eller ingen utilsigtede hændelser. Antallet af indrapporteringer kan udelukkende være symptom på, hvor god sikkerhedskulturen er, bemærker Kim Garde.

Afdelingslæge Jørgen Hansen, Sundhedsstyrelsen, forventer, at der vil tilflyde styrelsen 3.000 rapporter i de første par år og på sigt måske 5.000-6.000 rapporter.

Ifølge loven skal man også indrapportere, hvad man observerer andre gøre af utilsigtede hændelser, og det kan måske lugte lidt big brother-agtigt. Men Jørgen Hansen understr eger, at »dette er ikke noget angiversystem«.

»Vi må være opmærksomme på, at det er en hændelse, ikke en person, vi skal indrapportere«, nævner han.

Hans råd er at tage en sludder med den kollega, som har lavet en utilsigtet hændelse, og overbevise vedkommende om, at det er en god ide at indrapportere.

»Hvis kollegaen af en eller anden grund ikke har tid eller mulighed for at foretage indrapporteringen, må man selv gøre det. Hvis kollegaen siger nej, så skal man alligevel gøre det«, siger Jørgen Hansen.

Kim Garde, som ved siden af jobbet som risk manager arbejder en dag om ugen i klinikken, bifalder ideen med også at indberette utilsigtede hændelser udvirket af andre, men kan samtidig godt se fremtidige samarbejdsproblemer, hvis han nidkært følger lovens bogstav.

»Jeg står en gang imellem i Traume Centret og tager imod patienter fra andre sygehuse, og vi har, synes vi selv, en forkromet organisation. Det har de sygehuse, vi modtager patienter fra, måske ikke altid. Hvis jeg rigtigt skruer bissen på, kan jeg nemt finde et antal utilsigtede hændelser, men hvis hver eneste hændelse ville medføre, at jeg indrapporterede ti fejl til Sundhedsstyrelsen om den patient, jeg havde modtaget, bliver stemningen mellem os og de andre hospitaler ikke god«, nævner Kim Garde.

Den store barriere

Kulturen på afdelingerne nævnes af flere som den største barriere for at den ny lov får succes. Kim Garde siger lige ud, at læger ikke »har tilbøjelighed til at tænke i sikkerhed«.

»Jeg er opdraget til som læge, at jeg dybest set tror, at jeg kan gøre alt det, jeg tror jeg kan. Jeg står personligt til ansvar for det. Den massive ansvarspålæggelse over for læger giver imidlertid også en vis frihed. Man er ikke bundet af alle mulige regler, og det har desværre gjort, at læger er meget modvillige mod ,kogebøger`. En samtale mellem to læger, hvor den ene anbefaler en kogebogsvej og en anden, som holder fast i lægekunsten, den ensomme ulvs vej, er dømt til krig. Det er udmærket med en stor ansvarsfølelse, men det er som om, vi opfinder den dybe tallerken for hver eneste patient. Vi er opdraget som nogle ensomme ulve med et meget personligt ansvar, som vi forsvarer og fortvivlet forsøger at leve op til. Vi ser os ikke som en brik, en vigtig brik, i en højteknologisk arbejdsplads. Men patientsikkerhedstankegangen bliver en hjørnesten i en meget stor kulturforandring, som lægeverdenen skal undergå«, udtaler Kim Garde.

Derfor vil det heller ikke være hans metode at komme med påbud som risiko manager. Han vil overbevise lægerne og det andet sundhedspersonale om, at det er fornuftigt og gavnligt for patientsikkerheden at lægge sine arbejdsmetoder om.

»Jeg skal ikke komme med mine forstyrrelsesfri zoner, tjeklister, dobbeltkontroller og timeout-modeller og sige, at lægerne skal bruge dem. Folk vil sky det som pesten. Kirurgen skal overbevises om, at han ikke kan komme igennem et helt erhvervsaktivt liv uden at have sat kniven forkert i en patient. Hvis jeg kommer med et pålæg, følger han det kun, når afdelingen skal akkrediteres, eller når den lægelige direktør går gennem stuen«, nævner Kim Garde.

For at skabe troværdighed over for lægegruppen, tror han, at det er en fordel, at han som risiko manager er læge. På H:S-sygehusene er det kun på Rigshospitalet og på Hvidovre Sygehus at risiko managerne er læger.

»Hvis lægegruppen for alvor skal slutte op om arbejdet med patientsikkerhed, skal der lægeligt engagement i arbejdet. Hvis læger opfatter patientsikkerhedsarbejdet og Enheden for Patientsikkerhed som en flok sygeplejersker, vil det ikke fremme kulturændringen«, mener Kim Garde.

Jørgen Hansen, Sundhedsstyrelsen, mener også, at den største barriere er kulturen. Derfor må ledelserne træde foran, nævner han.

»Måske ved at være åbne omkring deres egne klagesager og fejl. Langt over halvdelen af patientklagesystemets sager handler jo om erfarne overlæger og 1. reservelæger. Hvis overlægen på morgenmødet tog sin egen sag op, ville reservelægerne være mere villige til at komme frem med deres sager«, pointerer han.

Jørgen Hansen mener også, at der stadig - trods lovens bogstav - kan være en frygt for at blive straffet alligevel, og han gør opmærksom på følgende, som bliver en stor test for kvaliteten af afdelingernes patientsikker-hedskultur: »Hvad hvis det er anden eller tredje gang en læge kommer med det samme problem? Hvordan vil det påvirke vedkommendes muligheder for at få det spændende arbejde? Hvad med forlængelse af ansættelsen, osv.?«

Uddannelse til risk manager

Overlæge Beth Lilja Pedersen, leder af Enheden for Patientsikkerhed i H:S - pioneren på området - mener, at Strukturkommissionens rapport, som blev offentliggjort i sidste uge, og de deraf følgende diskussioner om amternes fremtid, bremser muligheden for at opbygge en slagkraftig organisation for patientsikkerhed. Usikkerheden om den fremtidige organisation og styring af sygehusvæsenet er for stor. Beth Lilja Pedersen ser også en stor barriere i antallet og kvaliteten af risk managernes og Sundhedsstyrelsens tilbagemeldinger.

»Det er meget vigtigt, at systemet bliver i stand til hurtigt og relevant at reagere på de rapporter, som kommer ind. Systemet skal benytte chancen til at sige tak for informationerne, som kan bruges til at gøre tingenes tilstand bedre. Men Sundhedsstyrelsen og risk managerne skal ikke bare sende meddelelser ud om at passe bedre på, for læger og sygeplejersker passer godt på. Man skal have fornemmelsen af, at det nytter at indberette«, siger Beth Lilja Pedersen.

Jesper Poulsen, formand for Lægeforeningen og ved siden af overlæge Beth Lilja Pedersen vel den fremmeste forkæmper for patientsikkerhed i Danmark, er nærmest udelt begejstret for loven, som han kalder en »revolution af patientsikkerheden«.

»Det vigtigste er at få ledelserne til at bakke det ny system godt og grundigt op. Jeg håber, der opstår en kultur, hvor man gør det konfidentielt at gå til sin leder og sygehusets risk manager og identificerer hændelsen«, udtaler Jesper Poulsen. Desuden ønsker han sig et formaliseret efteruddannelsestilbud for læger og sygeplejersker, som vil være risk managere eller patientsikkerhedsansvarlige. Hans eneste beske bemærkning om den ny lov er, at han ikke synes, at den er solgt godt til lægerne - de kender den ikke i tilstrækkelig grad.

Afdelingslæge Jørgen Hansen, Sundhedsstyrelsen, som sammen med læge Karin Povlsen er styrelsens centrale aktører med hensyn til at koordinere indrapporteringerne, er uenig i den manglende information om den ny lov: »Vi har faktisk oplyst med foldere til alle sygehuse og forskellig omtale af vores hjemmeside, men holdningsændringer får du ikke ved at lave slagvaretilbud. Amterne skal jo også være klar til at tage imod rapporterne. Derfor har vi bevidst ikke ønsket at gå ud med et juleudsalg af informationer. Vi har sat en langsigtet informationsproces i gang«, oplyser Jørgen Hansen, som tilføjer at samtlige læger i næste uge vil modtage et brev med information om den ny lov.

Beth Lilja Pedersen og andre påpeger også behovet for et tilbud om uddannelse af risk managere. Hun siger, at der er tale om et nyt fagområde, og et nyt fagområde kræver kort og godt nye kompetencer.

»Sundhedsstyrelsen eller Dansk Selskab for Patientsikkerhed (hvor Beth Lilja Pedersen er sekretariatsleder, red.) kunne sammen med sygehusejerne stå for at skrue en uddannelse for risk managere sammen. Vi bliver nødt til at uddanne folk i at behandle rapporterne og rent faktisk få ændret nogle ting. Behandlingen af informationerne og de manglende tilbagemeldinger er akilleshælen i alle rapporteringssystemer«, udtaler hun og henviser ikke uden misundelse til England, hvor det nationale sundhedsvæsen afholder »superkurser« af 1-3 måneders varighed for risk managere.

Det rigtige ben

Ledende overlæge Jens Bagger, Ortopædkirurgisk Afdeling, Amager Hospital, til personalebladet »NYH:S«:

»Vi har alle sammen som kirurger oplevet lige pludselig at blive i tvivl. Er det nu det rigtige ben?«

Det som ikke længere er en fejl

»Ved en utilsigtet hændelse forstås en begivenhed, der er en følge af behandling eller ophold på sygehus, og som ikke skyldes patientens sygdom, og som samtidig enten er skadevoldende eller kunne have været skadevoldende, men forinden blev afværget eller på grund af andre omstændigheder ikke indtraf.« (§ 2 i Lov om patientsikkerhed)

Sådan indrapporterer du

1. Du ser en utilsigtet hændelse. Uanset om du selv eller en kollega er ophav til hændelsen, skal den indrapporteres.

2. Gå ind på Sundhedsstyrelsens Dansk Patient Sikkerheds Database www.dpsd.dk og udfyld formularen. Anonymt eller ej.

3. Send formularen til det lokale amts enhed for patientsikkerhed - adressen vil fremgå af formularen.

4. Amtet vil behandle sagen og eventuelt tage initiativ til ændringer af procedurer, organisation, etc.

5. Amtet sender den færdigbehandlede sag videre til Sundhedsstyrelsen, som løbende vil udarbejde rapporter og vejledninger om patientsikkerhed på baggrund af indrapporteringerne.

I første omgang er det kun utilsigtede hændelser på sygehusene, som skal indrapporteres, og de utilsigtede hændelser er begrænset til følgende tre overordnede grupper:

1. Hændelser opstået i forbindelse med medicinering.

2. Hændelser opstået i forbindelse med operative eller invasive indgreb.

3. Andre hændelser af alvorlig karakter.

Alle andre hændelser kan dog indrapportes. Rapporterne er fortrolige. Hverken patientklagesystemet eller tilsynsvæsenet kan således få adgang til informationerne.

Med tiden vil antallet af indrapporteringspligtige hændelser stige, og der er tanker om at indlemme almen praksis i ordningen samt gøre det muligt for patienter at indrapportere.

Alle sundhedspersoner har pligt til at indrapportere - også alment praktiserende læger, som får kendskab til en utilsigtet hændelse sket på et sygehus.

Læs mere om loven og indrapporteringssystemet på www.dpsd.dk (Dansk Patient Sikkerheds Database)