Franske lægeørkener

PARIS

Helt ærligt: Hvorfor skulle man åbne praksis i en lille flække i det nordlige Frankrig, hvor vejret er fugtigt, og en stor del af patienterne arbejdsløse, når man lige så godt kan starte ud i Provence, fyldt med solbrændte pensionister og gode golfbaner?

For de franske læger er det et legitimt spørgsmål. For både praktiserende læger og speciallæger har i Frankrig ret til at slå sig ned præcis, hvor de vil.

Her er ingen kvoteordninger, ingen regler, ingen fordeling. La liberté d'installation er - som dagbladet Libération noterer sig - nærmest en hellig ret for lægerne, og alle forslag om at afskaffe den, eller bare modificere den, er hidtil blevet notorisk afvist.

Men for patienterne har lægernes totale selvbestemmelse efterhånden fået alvorlige konsekvenser.

I flere egne er der udbredt mangel på både praktiserende læger og speciallæger. Konsultationer lukker ned, når de hidtidige læger går på pension, og ingen unge gider tage over. Samtidig er arbejdsbyrden for de tilbageværende læger så belastende, at mange søger væk.

Situationen er på sin vis ironisk. For aldrig tidligere har der i Frankrig været så mange læger, som der er nu. Ja, faktisk er der rigeligt til at betjene hele landet ud i selv den yderste krog, men fordelingen er mere end skæv.

Franskmændene har i gennemsnit 340 læger pr. 100.000 patienter, alle slags læger inklusive. Men tallet er kun et teoretisk gennemsnit.

For mens det - bogstaveligt talt - vælter med både praktiserende læger og speciallæger i de store byer og i attraktive egne som Sydfrankrig og Alsace, er der faretruende langt mellem lægerne i de tidligere kuldistrikter mod Belgien og i landdistrikterne i Auvergne.

I Paris-regionen er der således 60 procent flere læger pr. 100.000 indbyggere end i Picardiet i Nordfrankrig. Akkurat ligesom der er 417 læger på Côte d'Azur for hver gang, der er 268 i det centrale Frankrig.

Helt slemt ser det ud i de oversøiske departementer, som for eksempel i Fransk Guyana, hvor der kun er 154 læger at konsultere for hver 100.000 indbyggere. Eller endnu værre: I de hårdest belastede forstæder til Paris, hvor lægerne nægter at slå sig ned. Det gælder for eksempel i de trøstesløse betonghettoer i Seine-Saint-Denis, hvor der er desperat mangel på praktiserende læger. Kun 77 for hver 100.000 mennesker. Og det endda i en patientgruppe, der har hårdt brug for læger. I Seine-Saint-Denis' højhuse er således 24 procent af indbyggerne arbejdsløse, og området har en betydelig overrepræsentation af både spædbørnsdødelighed, tuberkolose og hiv-smittede.

Enorm arbejdsbyrde

Flere tykke ekspertrapporter har over de seneste år advaret mod, hvad de kalder »fremtidens lægeørkener«. Aktuelt er det 4,5 procent af befolkningen - 2,7 millioner mennesker - der lider under en akut mangel på læger i deres nærområde. Men ændres forholdene ikke, vil situationen være kritisk allerede inden for de næste 5-10 år, spår professor Yvon Berland, der er formand for en regeringsnedsat kommission, som har til opgave at kortlægge situationen.

»Risikoen er betydelig« skriver han i en nylig rapport og peger på det dobbelt uheldige i, at mange af de lægefattige distrikter netop er områder, hvor patienterne har ekstra brug for lægehjælp. Som i landdistrikterne, hvor befolkningen er aldrende.

Yvon Berland og hans kolleger har forsøgt at granske årsagerne til lægeflugten, og forklaringen er ikke kun et spørgsmål om klima og magelighed.

For ganske vist er der blandt franske læger en opfattelse af, at det er finere at være læge i store byer som Paris og Lyon. Og ganske vist bliver det i medierne mere end antydet, at lægerne helst slår sig ned i nærheden af vinruten og golfbanerne, men sandheden er langt mere kompleks.

Yvon Berland peger blandt andet på »feminiseringen« af lægefaget som en vigtig årsag. Kvindelige læger prioriterer nemlig i højere grad tid til deres familier, og derfor vil de ikke ud i en landpraksis, hvor arbejdsbyrden er enorm, og hvor de risikerer at blive kaldt ud til de syge på alle tidspunkter af døgnet (tal fra rapporten viser, at mens de praktiserende læger og speciallæger gennemsnitligt har 5.000 konsultationer om året i Frankrig, så har lægerne i de lægefattige egne helt op til 8.900 konsultationer).

Dertil kommer, at de unge læger generelt ikke har lyst til at åbne praksis alene, og ofte er det meget svært at finde makkere til en landpraksis. Ligesom det er vanskeligt for lægernes eventuelle ægtefæller at finde et passende arbejde så langt ude på landet.

Fire euros ekstra

I håb om at forbedre situationen har den franske sundhedsminister Xavier Bertrand netop barslet med en plan, der skal lokke lægerne til at slå sig ned i de mindre attraktive egne.

Men ministeren har ikke turdet røre ved lægernes frie ret til at etablere sig, hvor de vil. Formentlig fordi han ved, at det vil udløse et ramaskrig blandt både læger og medicinstuderende. Derfor prøver han og regeringen i stedet med gulerodsmetoden: Lægerne skal opmuntres til at søge ud på landet eller til de socialt hårdest belastede forstæder. Først og fremmest ved at tjene flere penge.

»Hvis vi ikke havde gjort noget, ville situationen være meget alvorlig om 20 år. Men jeg tror ikke på tvang. Hvis vi vil opnå resultater, må vi bygge videre på det allerede etablerede system og lade lægerne beholde deres frie ret,« sagde sundhedsministeren, da han for nylig fremlagde planen. En plan, der kommer til at koste den franske statskasse op mod 225 mio. kr. om året.

Som et af de vigtigste tiltag har ministeren besluttet at slagte et tabu og lade de praktiserende læger i de defavoriserede zoner tjene 20 procent mere pr. konsultation end andre læger. Men altså, uden at det rammer patienterne. Lægen får bare godtgjort 24 euros hos den statslige sygesikring i stedet for de gængse 20. Dog gælder den hjælp kun læger, som arbejder sammen i fælleskonsultationer og i lægehuse. Ministeren vil nemlig prøve at anspore de unge læger til at slå sig sammen og derved, på længere sigt, lette arbejdsbyrden for den enkelte.

Da mange af lægerne i de lægefattige egne allerede nu er oppe i årene, er en af de største trusler i disse områder pensionsalderen. Derfor prøver regeringen at tilskynde de ældre læger til at blive længere på arbejdsmarkedet ved at give dem lov til at tjene mere, samtidig med at de får pension.

Den beslutning, håber man, vil udsætte den værste lægemangel, mens man sideløbende skynder sig at hæve antallet af medicinstuderende til 7.000 om året.

I 20 år har man ellers konsekvent skåret ned på optaget. Men det har, som professor Yvon Berland bemærker det, været »en katastrofe«.

»Politikerne var utilfredse med, at sundhedsudgifterne steg så voldsomt, og derfor skar de i optaget af medicinstuderende. Fordi de troede, at hvis bare der var færre læger, så faldt udgifterne sikkert også. Men det har jo vist sig at være helt forkert, og resultatet er, at der nu venter os nogle år med stor lægemangel«.

Lægeformand provokerer

For de kvi ndelige praktiserende læger har regeringen forlænget barselsorloven, så den kommer på linje med de lønansattes, og dertil kommer en række andre tilbud, der skal gøre det mere tillokkende at være praktiserende læge. For eksempel hjælp til opstart i de defavoriserede zoner, skattelettelser og huslejehjælp.

Alligevel frygter mange læger, at det ikke er nok til at afværge den geografiske krise.

»Det er da udmærkede initiativer, regeringen er kommet med. Men jeg tror ikke, at det er nok. Om 5-10 år har vi enorme problemer,« forudser Dinorino Cabrera, der er formand for lægeforeningen Syndicats des Médecins Liberaux.

Foreningen organiserer godt 8.000 privatpraktiserende læger, og modsat de fleste af sine kolleger går Cabrera ind for en regulering, der tvinger lægerne ud i yderdistrikterne.

»Jeg synes, at der er noget, de unge ikke helt har forstået. Staten betaler deres uddannelse, som er dyr, og så må samfundet også forlange noget til gengæld,« siger han til Ugeskrift for Læger.

»Som det er i dag, kan enhver læge slå sig ned, hvor han vil, og være sikker på at blive dækket af sygesikringen. Det betyder, at i en by med 50 læger kan nummer 51 åbne praksis på lige fod med de andre. Også selv om der måske slet ikke er brug for så mange læger. Det synes jeg er helt hen i vejret, når man ved, hvor mange læger, der mangler andre steder. Og derfor går jeg ind for, at man indfører kvoteordninger, så det kun er et passende antal i hvert distrikt, der bliver dækket af sygesikringen. Det vil automatisk få lægerne til at fordele sig bedre«.

Dinorino Cabrera ved godt, at hans synspunkt er provokerende i lægekredse, men han hævder, at han har opbakning fra mange af sine ældre kolleger, der har oplevet den gradvise serviceforringelse i de defavoriserede områder.

»Selvfølgelig kan man ikke fra den ene dag til den anden slette lægernes frie ret til at etablere sig, hvor de vil. Men man kan varsle i god tid, så de nye medicinstuderende ved, at når de kommer ud om ti år, risikerer de at skulle ud i en landpraksis. Jeg tror, at det bliver uomgængeligt, selv om ministeren er bange for at skræmme de studerende«, siger doktor Cabrera.

Også Jean-Louis Gérard, der er dekan på det medicinske fakultet i Caen, er overbevist om, at det bliver nødvendigt med en slags tvangsmetoder.

»Jeg tror, at vi bliver nødt til at bede de nye kandidater om at tjene landet i et vist stykke tid efter deres studier. Indføre krav om, at de skylder samfundet en tjeneste, før de kan etablere sig endeligt«, mener han.

SLIDT NED AF ARBEJDSBYRDEN

Efter 25 år som praktiserende læge i den lille by Breteuil sur Iton i Normandiet har Jack Marescot givet op over for arbejdspresset. Den 1. februar i år gik han for sidste gang ud af sin praksis og skruede navneskiltet af døren. Ikke fordi han var træt af sin metier. Og heller ikke, fordi han var ked af patienterne, men simpelthen fordi han var kørt ned af for meget arbejde.

»Min kollega døde sidste år i maj af en ulykke, og pludselig stod jeg alene med en dobbelt praksis. I seks måneder søgte jeg intensivt efter en ny partner. På internettet og gennem de lægefaglige organisationer. Men det gav ikke noget resultat,« siger 56-årige Jack Marescot til Ugeskrift fra Læger.

Breteuil sur Iton er ellers en hyggelig lille landsby. Gamle bindingsværkshuse, æbletræer og et kuperet terræn. Frodigt, grønt og kun halvanden time fra Paris.

»Men de unge gider ikke arbejde så meget idag. De orker ikke en arbejdsdag på 12-13 timer. De vil hellere have et normalt job som skolelæge eller arbejdsmediciner med almindelige arbejdstider,« siger Jack Marescot.

Han konstaterer det uden bitterhed, for på sin vis forstår han godt de unge. Men han er også trist. På patienternes vegne. For hvordan skal det gå, når gamle og syge har 30 kilometer til en praktiserende læge, sådan som det allerede er tilfældet i de værst stillede områder.

»Jeg tror ikke, ministerens plan hjælper ret meget. Måske er der et par unge, der overgiver sig, men det rækker ikke. Her i vores departement var vi for nogle år siden 450 læger og allerede om nogle få år er der - hvis fremskrivningerne holder - kun 280 tilbage. Resten er gået på pension,« siger Jack Marescot.

»Jeg er helt sikker på, at politikerne bliver nødt til at tvinge lægerne til at fordele sig anderledes. De kan ikke alle sammen bo nede syd på,« smiler han.

Jack Marescot skal nu være omrejsende vikar for praktiserende læger i det nordlige Frankrig, og allerede nu er han booket op langt ud i fremtiden. Hos andre overbebyrdede læger, som venter på at komme på en tiltrængt ferie.

Så arbejde er der nok af, men Marescot slipper - som han selv siger - for husleje og alt det administrative bøvl.

Hans egen praksis i Breteuil sur Iton er foreløbig, for en prøveperiode på seks måneder, overtaget af en tunesisk læge, som meldte sig som interesseret i sidste øjeblik.