Fremtiden er multisyg

Det er to ting, der ikke sker så tit – at en af patienterne på Geriatrisk Afdeling på Slagelse Sygehus selv har fuldstændig overblik over sine ofte mange sygdomme, behandlinger og medicin, og at der ikke er overbelægning og flere patienter end senge. Men begge dele er faktisk lige sket, fortæller ledende overlæge Tina Lindenskov Carlsen.

»Lige i dag mødte vi ind til, at der kun var fyldt op, og det lægger man virkelig mærke til«, konstaterer hun.

Ellers er afdelingen i høj grad præget af mange multisyge og meget plejekrævende patienter og af overbelægning, og de tre største udfordringer er patienternes kompleksitet, deres skrøbelighed og tidsfaktoren, der helt overordnet er så afgørende i arbejdet med de geriatriske patienter, fortæller Tina Lindenskov Carlsen.

»Det er komplekse patienter. De fejler mange ting, og med vores patienter kan det ikke nytte kun at kigge på det, de lige kommer ind med. Og vores patienter er skrøbelige. De kan ikke nødvendigvis tåle, at vi går hurtigt frem med behandlingen, eller tåle undersøgelserne. De mister hurtigt funktioner – både fysisk og kognitivt. Det hele griber ind i hinanden, og derfor skal vi tænke os godt om, før vi f.eks. starter ny medicin«.

Og så er der det med tiden, næsten sukker Tina Lindenskov Carlsen:

»Nogle siger, at vi geriatere er langsomme, men vi plejer at sige, at det er vores patienter, der er det. Det tager længere tid at udrede dem, det tager længere tid at behandle dem, det tager længere tid, inden vi kan udskrive dem – og det tager bare længere tid at få de informationer, vi har brug for, for at komme hele vejen rundt: patienternes medicinske lidelser, deres psykiske og kognitive status, deres funktionsniveau og deres sociale status – og allervigtigst: Er der en plan for det hele? Det lyder måske simpelt, men det er kompliceret og ja, tidskrævende, men i sidste ende er det også tidsbesparende, for hvis der er taget hånd om alle problemerne, er der en væsentlig mindre risiko for, at patienten bliver genindlagt«, siger hun og understreger, at der ikke er nogen one size fits all-løsninger på hendes afdeling.

»Retningslinjer er for os noget, vi skal kende til – og så skal vi hele tiden se, hvornår og hvorfor vi ikke følger dem. Vores patienter kan man ikke lægge i kasser og lave pakkeforløb for. Her skræddersyr vi. Vi har godt nok et pakkeforløb for alle patienter over 65 år, som er indlagt for et hoftenært brud, og som skal opereres. De ligger i vores senge, selvom det jo er ortopædkirurgerne, der opererer dem, fordi de er en kompleks gruppe, som ja, er faldet og har slået sig, men det skyldes, at de fejler noget medicinsk. Dem har vi et koncept for – men der er stort set ingen af dem, der har et ens forløb«, siger Tina Lindenskov Carlsen.

1,5 mio. multisyge

De multisyge patienter fylder meget på afdelingen i Slagelse, rundt omkring på landets øvrige sygehuse og i konsultationerne i almen praksis, og det er en del af en udvikling, der kun spidser til. Sådan siger Anne Frølich, der er klinisk professor og leder af Videns- og Forskningscenter for Multisygdom og Kronisk Sygdom, som i regi af Region Sjælland har hjemme på netop sygehuset i Slagelse. Sammen med statistiker Anders Stockmarr fra DTU har hun for nylig fremlagt en rapport, der fremskriver udviklingen af multisygdom i Danmark og ser nærmere på sammenhængene mellem de forskellige sygdomme og deres geografiske og sociale fordeling. Og presset på sundhedsvæsenet stiger.

»Vi ser ind i, at der bliver færre, der har nul sygdomme, og flere, der har to, tre og fire samtidige sygdomme. Samlet set betyder det, at multisygdom vil være stigende i de kommende årtier, og at de multisyge bliver mere komplekse patienter – der vil være flere, der har stadigt flere sygdomme sam­tidigt, og hvor der vil være flere kliniske ­retningslinjer, man skal manøvrere i som ­behandler«, konstaterer Anne Frølich.

Den enkeltsygdom, der stiger mest, er hjerte-kar-sygdomme, fordi vi vil leve længere med de sygdomme i modsætning til f.eks. KOL og diabetes, hvor patienterne på et tidspunkt dør af sygdommen, af dens komplikationer eller andre tilkomne sygdomme, siger hun.

Fra 2022 til 2050 vil antallet af patienter med kroniske hjertesygdomme ifølge fremskrivningen stige med hele 33%, men antallet af patienter med multimorbiditet vil stige med 20%. Det vil sige, at antallet af multisyge danskere i 2050 vil være op mod 1,5 mio.

Undersøgelsen viser ikke overraskende, at multisygdom er forbundet med social ulighed, og også at der er geografiske forskelle på, hvordan de forskellige kroniske sygdomme, der tilsammen gør patienterne multisyge, er fordelt.

Desuden har de to forskere bag under­søgelsen lavet en clusterinddeling af de ­kroniske sygdomme, der viser, at der er en sammenhæng mellem nogle af de kroniske sygdomme, der hyppigere forekommer samtidigt. Nogle clustre er karakteriseret ved sværere belastede patientgrupper end andre og belaster derfor sundhedsvæsenet mere, og der tegner sig også nogle regionale forskelle på forekomsten af de forskellige clustre.

Disse mønstre kan, lyder det i rapporten, understøtte udviklingen af kliniske guide­lines rettet mod netop de samforekommende kroniske sygdomme, og det vil »potentielt kunne fremme en bredere integreret medicinsk behandlingstilgang for multisyge patienter herunder være med til at forenkle og forbedre patienternes personlige medicinering og polyfarmaci. Desuden kan viden om de fem sygdomsclustre underbygge orga­nisering af de sundhedsfaglige indsatser i hospitaler, almen praksis og kommuner«.

En blind plet

At Region Sjælland ser på udsigten til endnu flere multisyge borgere med alvor, blev ganske tydeligt, da regionen sammen med Lægemiddelindustriforeningen (LIF) midt i marts afholdt en endagskonference om netop multisygdom.

Her konstaterede regionsrådsformand Heino Knudsen til en indledning, at det er 10% af patienterne i regionen, der står for 71% af udgifterne på sundhedsområdet, og at to tredjedele af patienterne på hospitalet i Slagelse er ældre kronikere. Der er »et clash mellem den udstrakte specialisering og de multisyge«, og der mangler sammenhæng for patienterne, sagde han, og det kræver, at der findes flere nære løsninger.

Niels Reichstein Larsen, der er direktør på Næstved, Slagelse og Ringsted Sygehuse fortalte, at de tre sygehuse har et sted mellem 100 og 200 patienter, der kommer ind mere end 35 gange om året. Han opfordrede til at gøre det attraktivt at specialisere sig i de hyppigste forekommende kroniske sygdomme og luftede tanken om at »være så modig at omprioritere midler fra de højt­specialiserede områder til de hyppigst forekommende sygdomme«.

De to blev suppleret af Morten Sodemann, overlæge og professor på SDU, der kaldte multisygdom for »en stor blind plet i sundhedsvæsenet« og karakteriserede den manglende sammenhæng i indsatserne over for de multisyge ved at citere en patient for udsagnet, at »man skal forstå, hvordan det er ikke at blive forstået, for at forstå det her«. Morten Sodemann opfordrede til at »genopfinde primærsektoren, så den kan rumme de multisyge«, indføre strukturer, der »tvinger de forskellige dele af sundhedsvæsenet til samarbejde« og have som mål, at der også skal være state of the art-behandlingsmuligheder, når det handler om multisygdom.

At det er noget af et vildnis at navigere i for patienterne, blev deltagerne forvisset om gennem en håndfuld små film med Vagn Mortensen, multisyg patient fra Nykøbing Falster – der i øvrigt også var til stede i salen. På fem år har han haft 931 kontakter med sundhedsvæsenet, og lige nu har han aktive forløb på fem-seks hospitaler – nogle af dem mere end 100 km fra hjemmet på Falster.

Giv os tid

Skal Heino Knudsens håb om flere nære løsninger gå i opfyldelse, så skal almen praksis på banen, og senere på konferencedagen fortalte Anne Frølich sammen med praktiserende læge Anders Depenau Vej-Hansen fra Slagelse om et pilotprojekt, der bl.a. giver de deltagende læger mulighed for at holde lange overblikskonsultationer med de multisyge patienter, og det har givet nogle nye muligheder i forhold til disse patienter, fortæller Anders Depenau Vej-Hansen, der ser hver af sine multisyge patienter en-to gange om måneden.

»Så de fylder meget, og derfor var det oplagt at sige ja til at være med i pilotprojektet. Det giver mig tid til at kortlægge, hvad patienten egentlig fejler, og hvor han går til kontrol. Måske går han i en AK-klinik, men kunne lige så godt blive tjekket hos mig, når han kommer til kontrol for sit hjerteflimmer. Det giver også mulighed for at få lavet en medicingennemgang og få styr på, hvordan det er med baglandet og netværket omkring patienten«.

Tidsrammen for konsultationerne er afgørende, ligesom kontinuitet i relationen mellem patient og læge er det, påpeger han:

»Det har vi også rigtig meget fokus på som praktiserende læger. Det handler i høj grad om at kunne give tid til de rigtige patienter og give dem kontinuitet. Vi ved fra norske undersøgelser, at hvis man har haft den samme praktiserende læge i ti år eller mere, har man 20% mindre risiko for tidlig død og 30% mindre risiko for indlæggelse, og danske undersøgelser viser, at bare det, at man kender sin praktiserende læge, nedsætter ­risikoen for alvorlige forløb for f.eks. dia­betes- og skizofrenipatienter«, siger Anders Depenau Vej-Hansen.

Ansvaret skal placeres

Anne Frølich peger på, at de multisyge patienter kan være noget af en mundfuld for både den praktiserende læge og de kommunale sundheds- og ældreindsatser, og at det kalder på en afklaring af opgave- og ansvarsfordeling.

»De praktiserende læger ser heldigvis sig selv som læger, der ser hele patienten og skal tage sig af flere sygdomme parallelt – men det betyder jo ikke, at det er en let opgave. De skal håndtere polyfarmaceutiske problemstillinger, hvor medicinen ofte er ­ordineret af andre, og skal kunne forstå, hvordan det spiller sammen. Og hvem har så ansvaret for de forskellige mediciner, når det er speciallæger på hospitalet, der har ordineret måske hovedparten? Hvor er ansvaret så henne i forhold til fremtidig medicinering? De praktiserende læger kan nemt ende med at sidde med ansvaret for en specialistbehandling, som de ikke selv er en del af. Det felt er vi nødt til at diskutere. Skal praktiserende læger sidde flere sammen med hver deres spidskompetence, eller skal der opbygges et tættere, formaliseret samarbejde mellem almen praksis og specialafdelingerne? Eller skal det være begge dele? Og hvordan kan det bygges op, når vi taler om det nære sundhedsvæsen?«.

Tilsvarende stiller indsatsen over for de multisyge borgere store krav til de kommunale indsatser – og kommunerne er i gang, siger Anne Frølich – men igen: Det er ikke lige­til.

»Når de får patienter i en plejebolig eller i eget hjem, der er udskrevet fra en afdeling, og hvor medicinen er ændret, hvad gør man så? Nogle gange er det i praksis hjemmehjælperen, der doserer og har fået opgaven fra sygeplejersken. Det er jo helt efter reglerne, men det øger altså risikoen for utilsigtede hændelser. I den sammenhæng er det godt, at der er mulighed for dosispakning, for hvis patienten får 10-15 eller endnu flere typer medicin, der skal tages på forskellige måder på forskellige tider, er det enormt svært at holde styr på. Man skal virkelig være ekspert som sygeplejerske eller hjemmehjælper eller sosu-assistent«, påpeger Anne Frølich.

Retningslinjer – men hvordan?

Samarbejde og sammenhæng er i det hele taget nøgleord i arbejdet med multisygdom, understreger Anne Frølich, og et af problemerne er, at opdelingen af retningslinjer gør det svært at skabe en helhedstilgang til den multisyge patient, hos hvem de forskellige sygdomme er filtret godt ind i hinanden.

»De kliniske retningslinjer er ikke flettet sammen – de løber parallelt for hver sygdom og for hvert ambulatorie, og på den måde bliver det mere komplekst, sværere at lave ordentlige forløb, og den medicinske behandling bliver sværere, fordi interaktioner og bivirkninger bliver sværere at holde styr på. Vi er kun lige begyndt at håndtere de patienter, der skal have så kompleks medicinering. Polyfarmaceutisk er det svært, fordi vi ved så lidt om samspillet mellem så mange typer medicin, og hvad der sker, hvis man er ældre, har aldersbetingede reducerede organfunktioner og får flere typer medicin samtidigt. Der ligger et kæmpe udviklings- og forskningsområde, som vi kun har skrabet i overfladen af, men forhåbentlig kommer til at arbejde med i de kommende år, og den proces må vi håbe, medicinalindustrien vil gå ind i«, siger Anne Frølich – men det er en svær opgave, erkender hun.

»I England har NHS lavet en retningslinje for patienter med multisygdom, men den handler mere om organisering og patientinddragelse og ikke så meget om selve den konkrete medicinske behandling. Retningslinjen er væsentlig i sit indhold, men mangler den konkrete medicinske behandling. Der findes kun få eksempler på retningslinjer for f.eks. diabetes og hjertesygdomme, der har multisygdomsperspektiv, og der er ingen generelle tilgange, så der er vi også stadig noget famlende. Og så er vi dels et lille land i denne sammenhæng – en region i Nordtyskland – så vi skal kigge ud i verden og hive viden til os, og dels er det en meget heterogen patientgruppe, hvor flere sygdomme og alder gør det ganske kompliceret. Og vi skal vide noget mere, før vi kan lave nogle gode retningslinjer for f.eks. de hyppigst samforekommende sygdomme«, siger Anne Frølich.

Ind i uddannelsen

Ud over strukturer skal der også mere og bredere viden til, mener hun.

»Vi bliver nødt til at indtænke multisygdom i uddannelserne – både i de præ- og postgraduate uddannelser for læger, men også for de andre faggrupper. I Region Sjælland er vi gået i gang med at give KBU-lægerne én obligatorisk undervisningsdag i multisygdom. Det er en spæd start, og ­planen er da at udvide og også få sygeplejerskerne med, for det handler om at lære at tænke på tværs både med hensyn til fag og organisation. På kurset er vi nu fokuserede på at give de unge læger værktøjer, de kan bruge helt praktisk i deres daglige kliniske arbejde. Vi gennemgår patientcases, som vi ved de unge læger typisk støder ind i både i akutafdelingen og i sengeafdelingen. Vi ved ikke så meget om, hvordan vi bedst underviser i multisygdom, men det udvikler vi på og vil gerne være meget praktiske i forhold til klinikken og redskabsorienterede: Når du får en patient, der er sådan her, så gør du sådan og sådan. Hvordan griber vi en stuegang for de multisyge an, og hvordan med akut indlagte patienter med multisygdom, som ofte er komplekse?«.

»Som jeg ser det, skal lægerne på hospitalerne blive bedre til at se patienternes kompleksitet – de skal både kunne deres eget speciale og som f.eks. hjertelæge have solid viden om de hyppigst samtidigt forekommende sygdomme hos patienterne, både når det gælder den kroniske og den akutte tilstand. Når man som yngre læge står i akutmodtagelsen, skal man vide, hvor man skal sætte ind først, og hvad man skal tage højde for i forhold til de andre organsystemer. Det er en specialistopgave, og det kræver, at man som ung læge kan få supervision og lære af de mere garvede læger, som har mødt de sammensatte problemstillinger før«, siger Anne Frølich.

Vi ved, hvem de er

Det handler om, at der skal være en fælles viden på tværs af sektorer og faggrupper, for det er altafgørende for de multisyge patienter, der i meget høj grad er udsatte og belastede, hvis der ikke er sammenhæng i tingene, siger Anne Frølich – men:

»Jeg tror, det har stået i sundhedsloven i 25 år, at vi skal have sammenhængende patientforløb, og en lovtekst siger jo noget om, hvor der er problemer. Vi har ikke gjort det let for os selv med den fragmenterede måde, vi har opbygget vores sundhedssystem på. Rigtig meget af det, som vi godt ved er afgørende for sammenhængende patientforløb, er ikke på plads. Patienterne kan f.eks. ikke forstå, hvorfor deres journal ikke bare følger dem. Der er virkelig noget at hente, hvis man kigger på, hvordan man kan understøtte incitamenter, få betalingsmekanismer til at hænge sammen, gøre datadeling mulig, men også i høj grad fremme, at vi arbejder frem mod ens lignende behandlermål og opnår bedre indsigt i hinandens organisationer og forskellige kulturer«, siger hun.

Når Tina Lindenskov Carlsen på Geriatrisk Afdeling på Slagelse Sygehus skal pege på det, der ville give bedre forløb for patienterne, er svaret, som hun siger, »noget så kedeligt som tid«.

»Vi har et godt samarbejde mellem specialerne, og hvis vi havde de læger, vi er normeret til, og hvis vi kun havde de patienter, vi har senge til, kunne vi som læger godt følge med. Vi gør meget ud af det tværfaglige samarbejde, og har en tæt kontakt mellem læger og sygeplejersker under stuegang – det ville ikke kunne fungere uden det hos os, for der er så mange situationer, hvor vi som læger har brug for informationer fra sygeplejersken for at komme videre, og det tværfaglige er i høj grad en central del af geriatrien, selvom sparekniven også har skåret på det. Vi kunne lave vores forløb meget bedre, hvis vi havde mere pleje- og terapeuttid til patienterne. Vi har bare konstant overbelægning – og sådan har det været i meget lang tid – og patientklientellet er blevet så plejekrævende, at personalet ikke kan følge med. Det betyder forlængede indlæggelser, så det bider sig selv i halen«, siger hun.

I Anders Depenau Vej-Hansens praksis i Slagelse har pilotprojektet givet mulighed for at give tid til »de rigtige patienter«, og skal det være en fast model, betyder det, at der skal flyttes rundt på nogle ressourcer, men det er nødvendigt at investere, hvis det skal lykkes at give de multisyge patienter en fair og lige adgang til behandling.

»Ja, det er en investering, og det må jo så indgå i den store debat om prioritering i sundhedsvæsenet. Vi har ikke brug for flere guidelines – det handler om at have tid til at se de her patienter. Vi har jo som praktiserende læger et blik for, hvilke patienter det drejer sig om, og hvis vi havde mere personale og kunne få lov til at være mere opsøgende, kunne vi gøre langt mere – og det skal vi. Vi kan ikke være bekendt, at der er nogle patienter, der dør 20 år for tidligt, når vi nu ved, hvem de er«, siger Anders Depenau Vej-Hansen.