Fremtidens patienter skal have færre kontakter med sundhedsvæsenet

Bornholms Hospital blev for to år siden udnævnt til forsøgshospital – ikke forsøg på patienter, men på hospitaler – under navnet Bornholms Udviklingshospital. En slags laboratorium, hvor hospitalet afprøver andre måder at gøre tingene på. Som en forudsætning er hospitalet blevet fritaget for aktivitetsafregning, som er kendt for at lægge barrierer for nytænkning. Det betyder, at drg-finanisering og baseline er droppet, og at hospitalet alene har en økonomisk ramme at operere inden for.

Efter de første to år med udviklingshospitalet er konstateringen, at det går trægt. De vises sten er ikke fundet. Men det er kun forventeligt, lyder det fra sundhedsøkonomer. For det er svært. På den anden side er der ingen vej udenom. Der skal findes nye veje for sundhedsvæsenet.

Den udfordring ligger selvfølgelig også på Folketingets bord og sundhedsminister Ellen Trane Nørby har bebudet en styringsreform af sundhedsvæsenet. Sundhedsministeriet har netop meldt ud, at aktivitetspuljen, der har været knyttet til produktivitetskravet på 2 pct., i stedet skal bruges til at belønne udflytning af opgaver fra sygehuse til det primære sundhedsvæsen. Hvad sundhedsministeriet derudover har i posen om styringen af sundhedsvæsenet, herunder om aktivitetsdelen helt skal afskaffes, bliver formentlig først kendt efter sommer.

Mens Finansministeriet tumler med regnearkene og styringsformler, arbejder blandt andre Bornholm med at levere gods fra virkeligheden, der kan vise en ny kurs for styringen.

Læs her interview med professor, sundhedsøkonom Jakob Kjellberg, fra VIVE – Det Nationale Analyse- og Forskningscenter for Velfærd, som følger og evaluerer det bornholmske projekt.

Først helt grundlæggende: Aktivitetsstyring er forhadt og anses som roden til meget ondt. Hvor meget af sundhedsvæsenet er egentligt aktivitetsstyret?

"Det er ganske lidt af det samlede budget – et par procent. Sundhedsvæsenet er grundlæggende styret af en ramme. Og så krydrer vi med forskellige krav og mål. Det kan f.eks. være patientrettigheder i form af behandlingsgarantier, og så kan der være et krav om, at man skal lave så og så meget – altså aktivitet – for at få hele rammebudgettet. På Bornholm er et af målene fjernet, nemlig aktivitetsmålet. Men det er som sagt ganske lidt – et par procent".

Hvad betyder det, når det er så lidt?

"Det har en stor signalbetydning, fordi det behersker den måde, vi tænker sygehusøkonomi på. Her tænker vi ikke på samme måde som i det private, hvor man f.eks. vil spørge, om der er penge nok, hvis man skal bygge et hus. På et sygehus dimensionerer man personalet efter hele budgettet, og hvis det ikke rammer den fulde aktivitet, så får det en konsekvens".

Giver det mening at eksperimentere med at fjerne det?

"Ja, det giver i den grad mening. Aktivitetsstyring er fornuftig i perioder, hvor man putter mange penge ind i sundhedsvæsenet. Så er det en god idé at følge aktiviteten og også at forvente meraktivitet uden at det koster, fordi det vil være muligt.

Men på et tidspunkt er aktivitetsfinansiering ikke meningsfuld i sig selv. Vi står lige nu med udfordringer – flere ældre, ikke mindst – der giver problemer, som vi ikke kan løse ved at producere. En væsentlig del af løsningen bliver derfor at lave billigere forløb. Patienterne skal have færre kontakter, men mindst lige så god behandling som i dag. Hvordan vi gør det, er udfordringen".

Har det noget med aktivitetsstyring at gøre?

"Ja. Aktivitetsstyring bevirker mere kontakttunge forløb, fordi det motiverer til ekstra kontrol og til at forlænge dem. I fremtiden skal vi producere sundhedsydelser på en måde, som er mindre kontakttung. Takstsystemet har produceret kontakttunge forløb og gjort det svært at bruge f.eks. telemedicin, fordi det er svært at finde gode takster for det. Takstsystemet hæmmer, og en omlægning er helt pinedød nødvendig".

Hvad er det, man gør på Bornholm?

"For det første har de fået en generel fritagelse for aktivitetsafregning. For det andet er der sat otte meget konkrete projekter [se boks] i gang, som skal lette patientforløb på forskellig vis, og som er tænkt til at kickstarte forandringsprocessen.

Der er sat delmål på de otte projekter. Overordnet vil vi så se, om det har ført til ændringer i antallet af kontakter. I et af projekterne er der et forebyggelseselement, som handler om at anlægge kateter for at undgå infektioner. Det vil kunne aflæses i de akutte indlæggelser, hvis det virker".

Hvordan går det ?

"Det er svært. Og det tager lang tid. Det er jo ikke sådan, at der er ændret grundlæggende på det bornholmske sundhedsvæsen – der er ingen ny økonomisk model eller ny organisering eller ledelse.

Det handler i stedet om at redefinere, hvad der er værdi. Høj aktivitet er ikke en værdi. Det kan vi ellers måle på. Vi skal så finde nye ting, som vi kan måle på. Der er ikke kommet nye værdier på bordet endnu. Det tager tid".

Har du mistet håbet?

"Nej".

Hvad stræber man efter?

"Det er det, vi skal finde ud af. Vi skal blive bedre til at se på outcome af behandling. Vi er på vej væk fra den standardiserede behandling, hvor tankegangen er one size fits all. Vi skal i stedet have mere skræddersyet eller individualiseret behandling – hvor nogle patienter måske skal have lidt mindre, fordi de kan klare sig med mindre. Og i stedet for at se på, hvor meget vi laver, skal vi se på, hvor godt det bliver lavet. Men de ting er det meget svært at måle på. Patientperspektivet i form af PRO- og PROM- data kommer ind her. Men det er ikke nemt at afregne efter".

Er der konkrete resultater efter to år?

"Vi laver løbende delevalueringer, og de viser indtil videre, at det er svært at se, præcist hvad der er sket. Vi kan konstatere, at der har været enorme udfordringer med at implementere projekterne. Det har vist sig at være en kæmpe ledelsesopgave at finde ud af, hvad det går ud på. Det er klart, for vi har svært ved at konkretisere det. Ingen har fundet ud af, hvad det er, der skal gøres".

Er Bornholm overhovedet ude af starthullerne?

"Ja. Men der er stadig langt til målet. De otte konkrete projekter har også undergået ændringer undervejs. Nogle er indstillet, fordi de problemer, de skulle håndtere, var for små og ugenerelle. Andre var det umuligt at gennemføre, fordi lægerne på sygehuset ikke prioriterede det".

Bornholms Hospital har rekrutteringsproblemer, og lægerne har travlt – er det så ikke forståeligt, at de prioriterer behandling frem for et projekt?

"Jo. Men sådan er virkeligheden. Der er altid noget – Sundhedsplatformen, rekruttering osv. Udfordringen er bare, at der aldrig kommer et tidspunkt eller et sted, hvor det hele er smooth, og hvor man kan sige, at nu har vi tid til at eksperimentere".

Hvad er så erfaringerne indtil videre?

"Vi begynder at få en mere og mere klar idé om, hvad der er svært i det her, og hvad det er, der skal tænkes anderledes. Og der er et centrum i det her. Nemlig at vi skal tænke i forløb, der er mindre ressourcekrævende, og at det kan gøres på forskellig måde. Der skal arbejdes med det, men jo mere erfaring vi får, desto bedre er vi til at finde ud af, hvilke håndtag der skal til".

Så selvom det er et langsomt projekt, er det et rigtigt projekt?

"Ja. Vi skal finde en løsning. Teorierne om værdibaseret ledelse er en kickstarter. Men vores udfordring er at få det til at virke".

Er du kommet ud for nogle overraskelser?

"Når man tænker over, hvor forhadt aktivitetsregimet og drg-systemet var, så er jeg noget overrasket over, hvor stor tryghed der alligevel var i det. Lægegruppen kender det, og det fremgår klart, hvad det er, de skal nå på afdelingen. Lægegruppen har indtil videre ikke været særligt meget med i projektet. Og det har vist sig som en af de helt store udfordringer i det her projekt. I sidste ende er det sådan, at hvis vi skal have forandret noget, skal vi have lægerne med. De skal kunne se det meningsfulde i det, og det kan de ikke i det her projekt".

Hvad kan man gøre ved det, mener du?

"Man må gå ind på deres præmis, som er fair nok: De vil se noget dokumentation, de vil have viden. Og så må ledelsen gå i en dialog med dem og finde ud af, hvad der skal til, for at de kan lægge om. Men lægegruppen må også se det fra den anden side, som står med den erkendelse, at vi ikke kan fortsætte med patientforløb med så mange kontakter. Begge grupper må komme hinanden lidt i møde for at løse udfordringen. Men det er klart, at hvis vi har faglige kvalitetsbrister, skal de løses, før man ser på det andet. Så der skal være en rækkefølge i tingene. Ellers kommer lægegruppen ikke med".

Overlæge Lotte Clevin, Gynækologisk Afdeling, Bornholms Hospital:

”Projektet om Udviklingshospitalet lever sit eget liv. Jeg aner ikke længere, hvad det går ud på. Vi mærker intet til det i hverdagen – os på Kirurgisk Afdeling, altså ambulatoriet, OP, sengeafsnit og fødegang”, siger Lotte Clevin, der henviser til pressede arbejdsforhold pga. rekrutteringsproblemer, der sluger al tiden.

”Der er jævnligt cafemøder, hvor direktionen fortæller om projektet. Problemet er bare, at møderne generelt ligger i dagtiden, hvor vi har masser af patienter. Os med de varme hænder kan ikke aflyse patienter i ambulatoriet eller operationer på operationsgangen blot for at kunne deltage i disse møder. Ofte er det som om direktionen, administrationen samt Kvalitets- og Uddannelsesafdelingen ikke ved, at vi faktisk er optaget med patienter kl. 8-16 hver dag”.

Ledende overlæge Anja Mitchell, Anæstesiologisk og Kirurgisk Afdeling, Bornholms Hospital:

”Vi kan konstatere, at læger finder det svært at deltage i projektet, fordi der er flere ting, de skal nå. Det er – både for ledelsen og for den enkelte læge – et prioriteringsspørgsmål.

Det handler om at gøre det relevant for lægerne. Man kan sammenligne med et forskningsprojekt; dette er bare et organisationsforskningsprojekt. Læger ved, at forskning er vigtig, og de er gode til at definere klinisk relevante mål. Som ledelse skal vi sørge for at skubbe på for at få lægen ind i arbejdet og give tiden til det og lægge møderne på ydertidspunkter.

Når det går trægt, er det nok fordi vi – ledelsen – ikke i tilstrækkelig høj har taget fat i lægerne og sagt til dem: ,Her er en opgave, I skal løse. Hvornår kan vi mødes og planlægge en møderække?'

Jeg tror nok, at det skal lykkes at få lægerne med. Nogle gange er det tre skridt fremad og to tilbage. Men hvis det hele tiden netto går fremad, kommer vi nok i mål til sidst med at forankre forandringstankegangen hos lægerne”.