Fri os fra akkreditering ...

»Vi ønsker den hen, hvor peberet gror«.

»Den« er Den Danske Kvalitetsmodel (DDKM). Og udtalelsen fra en sjællandsk hospitalsoverlæge er næppe blot en mavesur bemærkning, men repræsentativ for den frustration, som DDKM på det seneste har givet anledning til.

Der er ikke noget nyt i, at lægerne er den faggruppe på sygehusene, der er mest skeptiske over for akkreditering. Og holdningen til DDKM er ingen undtagelse.

Overlægeforeningens formand har som reaktion på de historisk store besparelser i Region Midtjylland decideret opfordret til, at modellen afskaffes. »Hørt« lød det efterfølgende fra flere læger. Erik Kristensens udmelding blev anledning til at ventilere utilfredsheden med den omsiggribende kvalitetskontrol - i særdeleshed DDKM.

Overlæge i psykiatri i Syddanmark, Pernille Gansmo, er en af de frustrerede læger.

»Min oplevelse er, at jeg til tider mister min identitet som læge. Mit faglige skøn devalueres til fordel for afkrydsninger i skemaer og standarder udsendt fra oven. Og hvis vi ikke lever op til målopfyldelsen, kan det få betydning for tildeling af midler til afdelingen.

Vi får i stadig mindre grad lejlighed til at være faglige, men skal i et væk dokumentere, at vi taler med vores patienter om f.eks. rygestop og vægttab. Emner, som ikke altid er de mest påtrængende at tale om i den givne situation. Det forstyrrer relationen mellem patienten og mig, hvor det kan være mere relevant at tale om patientens besøg hos sin mormor.

Naturligvis skal vi være opmærksomme på, om patienterne tager på i vægt af den medicin de får. Det har vi altid talt med dem om. Men i dag skal vi stå med målebånd og måle dem om taljen, hvilket ofte opleves som grænseoverskridende«.

Omtrent samtidig med udmeldingen fra Erik Kristensen beskrev læge og ph.d. på Hvidovre Hospital, Troels Bygum Knudsen, i en kronik i Politiken, at han er bange for at ende som »en skide teknokrat«, i takt med at kerneydelsen udhules til fordel for afkrydsninger på skemaer, registreringer og dokumentation en masse. Hans forslag var at holde fem akkrediteringsfrie år.

I skrivende stund er surveyor'er fra Institut for Kvalitet og Akkreditering i Sundhedsvæsenet (IKAS) rundt for at inspicere, at landets sygehuse lever op til standarderne i DDKM. Først i 2012 er »eksamenerne« overstået. Samtidig vil en ny version af DDKM være klar (se boks).

Potemkinkulisse

Gitte Holt er specialeansvarlig overlæge på Radiologisk Afdeling, Aalborg Sygehus, som blev akkrediteret i uge 47.

»Hele sygehuset stod jo på pinde for surveyor'ne. Plejepersonale og sekretærer har brugt to årsværk på DDKM på min afdeling, mens alle specialeansvarlige overlæger havde ansvaret for, at samtlige vejledninger blev opdateret. Jeg kan imidlertid ikke se, at vi har opnået et kvalitetsløft efter alt det arbejde, der er investeret i at leve op til standarderne i DDKM«.

Alle vejledninger og dokumenter er nu samlet i ét dokumentationssystem, men det er i sig selv ikke et kvalitetsløft, mener Gitte Holt.

»At alt bliver skrevet ned og gjort tilgængeligt for alle, er jo ikke ensbetydende med, at det bliver læst. Trods alle vores anstrengelser, ringer folk jo alligevel rundt og spørger«, siger Gitte Holt.

Gitte Holt deler ledende surveyor Karine Bechs opfattelse af, at »akkreditering er en trossag« (Ugeskr Læger2010;172:3003), »Det tror jeg, hun har helt ret i. Det er bare meget krudt at bruge på en trossag«.

Sydvest for Aalborg træffer vi Gunnar Lauge Nielsen, der er klinikchef på Medicinsk Afdeling, Sygehus Himmerland i Farsø.

Han anerkender, at der er problemer med kvaliteten på sygehusene, og at alle gerne vil gøre det bedre, men:

»Det sæt af regler, forordninger og procedurer, som er indeholdt i DDKM vil kun i meget ringe grad give et løft i kvaliteten. Vi har f.eks. fået anmærkninger, fordi der ikke var datoangivelse på nogle af de instrukser, der hænger på vores opslagstavle. Det, der stod på opslagene, var der ikke noget galt med.

Til gengæld scorer vi højt på den parameter, der handler om, at patienterne får tildelt en forløbsperson. Tildeling af en sådan gennemgående figur er meget fornuftig, men på en mindre afdeling med stor vagtbelastning og dermed stor afspadsering, er det svært at få tingene til at hænge fornuftigt sammen. Kontaktpersonen - typisk en sygeplejerske - afspadserer måske eller er på ferie dagen efter og kan derfor reelt ikke være der for patienten«, siger Gunnar Lauge Nielsen, for hvem DDKM mestendels er en »potemkinkulisse, som ikke kan anvendes til noget som helst af patienterne«.

Efter det eksterne survey er sygehuset blevet kritiseret for, at det ikke i journalen er noteret, om patienten har givet samtykke til behandlingsplanen.

»Når vi har foreslået et behandlingsforløb, og patienten nikker, opfatter jeg det som en accept. Jeg kan godt gå med på, at denne accept skal fremgå af journalen. Men at accepten bliver nedfældet, siger da ikke noget om kvaliteten af den udredning eller behandling, patienten er blevet tilbudt.

Ligesom jeg heller ikke kan se, hvorfor der skal foreligge procedurer for ansættelse af overlæger - hvad siger det om vores patientrettede kvalitet?«

Topstyret

Gunnar Lauge Nielsen sukker. Her til morgen er det blevet meddelt, at sygehuset skal spare yderligere to mio. kroner.

»Vi - klinikerne - bliver jo ikke hørt. Vi har bare at rette ind efter, hvad der kommer fra oven.

Jeg har for længst indset, at det er en kamp mod vejrmøller, for ingen kan jo være imod kvalitet ...

DDKM er et redskab, hvormed administratorer og politikere kan udvise handlekraft. Således havde vi her på vores lille sygehus to fuldtidsansatte, heraf en akademiker, der skulle hjælpe os med at leve op til DDKM«.

Inden vi forlader det himmerlandske, tager Gunnar Lauge Nielsen livtag med endnu en kvalitetsparameter: den hospitalsstandardiserede mortalitetsrate (HSMR).

»Et af Sygehus Himmerlands fremmeste formål er at aflaste højt specialiserede afdelinger i Aalborg. Det betyder, at vi modtager mange patienter, der har fremskreden sygdom og ikke kan behandles med andet end kærlig pleje og palliation. Anstændigvis kan vi ikke visitere alle til plads på et plejehjem - en del får lov at blive og dø her. Vores mortalitetsrate stiger, og der kommer en mail fra regionens kvalitetsansvarlige, der inden for ti dage udbeder sig en redegørelse med mulig forklaringer på HSMR-tallene samt en oversigt over, hvilke handlinger der planlægges iværksat for at vende udviklingen i positiv retning«.

Ledende overlæge Henrik Harling på Kirurgisk Gastroenterologiske Afdeling, Bispebjeg Hospital, har i en lang årrække beskæftiget sig med kvalitet, bl.a. som formand for Dansk Kolorektal Cancer Database.

Hans overordnede syn på akkreditering er, at dokumentations- og registreringsarbejdet samt »søgte standarder« som dokumentation af køleskabstemperaturer har taget over på bekostning af kernefagligheden. Og det nedbryder respekten for kvalitetsarbejdet, mener han.

»Derudover kan jeg ikke komme i tanke om noget, der er så ekstremt topstyret som akkrediteringen er. Vi modtager hele tiden tværgående retningslinjer og skrivelser fra regionskontoret i Hillerød, og det tager ufattelig mange kræfter at implementere og auditere.

Til gengæld mangler der en tilsvarende interesse for de tal, som løbende offentliggøres fra f.eks. Det Nationale Indikatorprojekt (NIP) og de kliniske databaser. Data, som mange af os bruger endog vores fritid på at tilvejebringe, men som der ikke tages afgørende handling på«.

Henrik Harling er da heller ikke begyndt at forberede sig på den eksamen, som finder sted om cirka et år, når hospitalerne i hovedstaden får besøg af surveyor'ne fra IKAS.

»Jeg har fem manualer fra IKAS liggende i reolen - dækket af et tykt lag støv. Jeg tager det eksterne survey med ro. Man vil helt sikkert kunne fange os, hvis en sygeplejerske ikke fik dokumenteret, at en patient fik to aspiriner, fordi en anden patient var faldet om ude på gangen. Men sådan er betingelserne altså«.

Hovedstadens hospitaler er allerede akkrediteret af den amerikanske Joint Commission, og ifølge Henrik Harling har koncerndirektionen i hovedstaden meldt ud, at der ikke vil være problemer for hovedstadens hospitaler med at leve op til kravene i DDKM.

DEN DANSKE KVALITETSMODEL SKAL TRIMMES

Paul D. Bartels er nestor inden for kvalitetsudvikling af det danske sundhedsvæsen. Han forestod de grupper, der udviklede sygdomsspecifikke standarder i den allerførste udgave af DDKM og var medlem af revisionsgruppen som repræsentant for NIP. Han er netop tiltrådt som faglig leder for regionernes kliniske kvalitetsudviklingsprogrammer og er derudover præsident for det europæiske kvalitetsselskab (ESQH)

Han har tidligere på skrift og i tale forholdt sig endog særdeles kritisk til akkreditering, men er med årene blevet behersket tilhænger.

»Der er mange fordele ved akkreditering. Tidligere var de kliniske vejledninger på afdelingerne ofte tre år bagud. Det er de ikke mere - takket være at akkrediteringen har fået den nødvendige ledelsesmæssige bevågenhed. Og Overlægeforeningen kan vel vanskeligt være imod kravene til en strammere journalføring. Det er helt nødvendigt i en tid med 37 timers arbejdsuge, og hvor mange fagprofessionelle er involveret i behandlingen af patienten.

Når det så er sagt, må det tilføjes, at vi lever under vilkår, hvor vi bliver nødt til at underkaste alt det, vi hidtil har foretaget os, et kritisk eftersyn. Det gælder også kvalitetsprojekterne. Der er således mange formalismer og dokumentationskrav i akkrediteringen, som tåler en kritisk revision i forhold til nytteværdi for patienter og professionelle.

Jeg kunne f.eks. godt være foruden, at DDKM stiller krav til, at der skal være sikkerheds- og kvalitetsudvalg, og at der skal ligge referater herfra. Disse opgaver burde være integreret i den kliniske ledelsesmodel«.

- Landsdækkende Undersøgelser af Patientoplevelser (LUP)- og NIP-resultater, servicemål, data fra sygdomsspecifikke kliniske databaser etc. er i forvejen tilgængelige på internettet. Hvad kan patienterne bruge et sygehus' akkrediteringsstatus til?

»DDKM beskriver rammerne og organisationen, men næppe meget om, hvad du kan forvente som patient. Det ville være optimalt, om der kunne siges noget om, hvad det kliniske team af læger og sygeplejersker kan præstere. Men det kan der kun i begrænset omfang«.

Det er nødvendigt - og det virker!

Jesper Poulsen, ledende overlæge på Gentofte Hospital og formand for Akkrediteringsnævnet er ked af, at det er besparelser, der er afsæt for Overlægeforeningens kritik af Den Danske Kvalitetsmodel (DDKM).

»Det er ikke dyrt at levere kvalitet. Det er dyrt at levere dårlig kvalitet. Den erkendelse vinder mere og mere frem i hele verden, f.eks. i det offentlige engelske sundhedsvæsen, som p.t. befinder sig i en økonomisk suppedas med massive besparelser til følge. Her har man gjort det til et strategisk mål at spare ved at hæve kvaliteten. Det kan lyde paradoksalt, men det giver god mening. Dårlig kvalitet koster på bundlinjen.

Danmark har ikke verdens bedste sundhedsvæsen. Og vi kan selvfølgelig vente på, at det bliver bedre enten af sig selv eller i kraft af enkelte ildsjæle. Man kan også ved hjælp af DDKM gøre en systematisk indsats for at hæve kvaliteten. Vi har her i landet netop valgt en dansk akkrediteringsmodel, fordi vi ville have en model, som er fleksibel, og som kan ændres undervejs.

Er der således krav i modellen, som forekommer at være meningsløse, må man jo arbejde for at de fjernes.

Jeg kan godt forstå, at modellen - som alt andet der kommer udefra og ovenfra - kan opfattes som bureaukratisk. Men det er lidt billigt alene at affeje DDKM som bureaukrati.

Jeg har også forståelse for, at det er et tidskrævende og hårdt arbejde at hæve kvaliteten. Men det er nødvendigt.

Og så mener jeg faktisk, at der er dokumentation for, at akkreditering virker - selvfølgelig ikke dokumentation i form af dobbeltblindede undersøgelser. Men det bliver mere og mere tydeligt, at det virker«.

Den Danske Kvalitetsmodel version 1.1.

Institut for Kvalitet og Akkreditering i Sundhedsvæsenet (IKAS) forventer at kunne præsentere anden version af DDKM for sygehuse i midten af 2012.

Inden da vil første version blive grundigt og bredt evalueret. En evalueringsrapport vil blive tilgængelig på IKAS's hjemmeside i maj i år.

På baggrund af evalueringen vil relevante eksperter og interessenter blive inddraget i flere workshopper, hvor specifikke emner og problemstillinger drøftes i forhold til at optimere og tilpasse standardernes nytteværdi.

Anden version af DDKM for sygehuse vil blive sendt i høring i slutningen af 2011.

Kilde: Institut for Kvalitet og Akkreditering i Sundhedsvæsenet

Den Danske Kvalitetsmodel

Den Danske Kvalitetsmodel (DDKM) består af 104 akkrediteringsstandarder inden for 37 temaer (f.eks. kvalitets- og risikostyring, apparatur, ledelse, hygiejne, ernæring, invasiv og intensiv behandling). Dertil kommer en række sygdomsspecifikke standarder.

Standardsættet for det præhospitale, der består af 53 standarder inden for 20 temaer, vil være i spil ude på vagtcentraler og i ambulancer i løbet af 2011.

Der er også udviklet et standardsæt til det kommunale sundhedsvæsen, ligesom der er udviklingsarbejde i gang om standarder for praktiserende læger, praktiserende speciallæger og tandlæger.

En akkreditering er gyldig i tre år. Herefter gentages processen.

Kilde: Institut for Kvalitet og Akkreditering i Sundhedsvæsenet

Fem spørgsmål til Jesper Gad Christensen direktør i Institut for Kvalitet og Akkreditering i Sundhedsvæsenet

- Hvorfor investere så megen tid og så mange penge på noget, der ikke er dokumentation for virkningen af?

»Den Danske Kvalitetsmodel (DDKM) er ikke sat i verden for at genere nogen. Heller ikke lægerne. DDKM, som er udviklet i et tæt samarbejde med klinikerne, stiller ikke krav om mange nye papirkrævende aktiviteter. Med undtagelse af journalaudit er det alt sammen noget, man gør - eller burde gøre - i forvejen. Ja, der er skærpede krav til, at dokumentationen er i orden. Men det er da ikke urimeligt.

Derudover er det vigtigt at slå fast, at DDKM også er et værktøj for ledelser på alle niveauer, så disse har en reel mulighed for at løfte ansvaret for kvalitetsarbejdet«. P>

- Har Overlægeforeningens formand ikke ret, når han siger, at det i sparetider bør være behandling, undervisning og forskning der prioriteres?

»Sygehusvæsenet er til for at levere behandling, undervisning og forskning. Men nej, han har ikke ret i, at det i en sparetid er vejen frem at spare på kvaliteten. Hvilket formål skulle det have at afskaffe modellen? Vi kommer jo ikke udenom, at der er kvalitetsproblemer i det danske sundhedsvæsen, og overlægerne har jo ikke hidtil bevist, at de med den gældende praksis har kunnet undgå kvalitetsmæssige brister«.

- Hvad er din reaktion på, at læger siger, at de ikke oplever, at kvaliteten er forbedret, efter at man har arbejdet med modellen og haft eksternt survey?

»Jeg kan fremskaffe andre læger, der kan sige det modsatte. Men det forholder sig måske sådan, at de pågældende kritiske læger arbejder et sted, hvor alt i forvejen er i den skønneste orden? Og det er jo kun glædeligt«.

- Hvad er dit svar til de læger, der sukker, blot man nævner DDKM?

»DDKM bliver fejlagtigt opfattet som et kontrolsystem, hvor kontrollanter kommer ud og sætter flueben på nogle skemaer ved den afsluttende 'eksamen'. Set i det perspektiv mister modellen sin mening.

Modellen i sig selv forbedrer ikke kvaliteten. Det gør arbejdet med de forskellige tiltag, der er omfattet af modellen. Alle institutioner, der arbejder med DDKM, skal blive dygtigere og dygtigere til deres daglige kvalitetsarbejde - overliggeren skal så at sige hæves for hver runde.

Og lad mig så lige slå fast: DDKM indeholder altså ikke standarder for hverken håndvask eller køleskabstemperaturer«.

Kan du løfte sløret for, hvad vi kan forvente os af næste version af DDKM?

»Jeg tør i hvert fald godt love, at der ikke kommer flere standarder til. Sygehusene har brug for ro - vi vil gerne undgå at skabe mere frustration ude på sygehusene. Således vil vi foretage et facelift og fjerne eller tydeliggøre standarder, der dels er overflødige, dels kan misforstås«.