Frygt for strukturreformens konsekvenser for genoptræning

Den kønne, gamle hovedbygning på Remstruplund i Silkeborg er fra 1911, men der er ikke noget altmodisch over det, der foregår inden for murene.

Her ligger bl.a. Silkeborg Kommunes genoptræningscenter, der ofte fremhæves som et af de steder i landet, der er mest på forkant med stadig kvalitetsudvikling og evaluering. Centret har tit besøgende fra andre steder, der ønsker indsigt i silkeborgensernes måde at organisere arbejdet på.

Med den kommende strukturreform får centret en ny udfordring, når de nye kommuner - Silkeborg skal lægges sammen med tre andre nuværende kommuner - får flere opgaver.

Med Indenrigs- og Sundhedsministeriets ord får kommunerne ansvaret for »den forebyggelse, pleje og genoptræning, der ikke foregår under indlæggelse« [1], og af de opgaver er det genoptræningen, der umiddelbart nok kommer til at fylde mest.

»På forebyggelse kan der godt være en blød start. Alt behøver ikke være på plads den 1. januar 2007. Men det store spørgsmål er, hvordan vi løser genoptræningen. For der er der patienter i spil fra dag et«, siger Erling Friis Poulsen, afdelingschef i Kommunernes Landsforening.

Med årelang erfaring med genoptræning tænker folkene på Remstruplund mere i begrebet »rehabilitering« end det mere snævre »genoptræning«, og de ser omlægningen som en inspirerende mulighed for at gøre tingene endnu bedre. Men nogen nem opgave bliver det ikke.

»Det er en udfordring. Vi skal f.eks. have et tættere samarbejde med andre afdelinger på Rådhuset, end vi er vant til - bl.a. dagpenge- og arbejdsmarkedsfolk«, siger Mette Bruun, ledende ergoterapeut i Silkeborg Kommune.

Der skal også ses på egne kompetencer, for der er ikke tale om, at den eksisterende genoptræning rundt omkring i kommunerne blot får tilført flere af den samme slags patienter. Hvor det p.t. mest er ældre mennesker, kommunerne hjælper, får de fremover ansvaret for f.eks. hjerneskadede børn.

De regner da heller ikke med at skulle gøre alting selv. Ikke blot forbliver nogle af opgaverne på sygehusene, hvor de ligger i dag, men kommunerne kan så at sige indkøbe eksisterende ekspertise.

Risiko for videnstab

Netop ekspertisen ligger mange på sinde. Når store strukturelle ændringer skal indarbejdes i en organisation, er der risiko for, at den bruger så mange ressourcer internt, at penge går fra kerneydelserne, og at viden går tabt.

»Man kan godt frygte, at vi bruger så mange kræfter på vores egen organisering, at vi bliver sat tilbage. Man kan frygte den laveste fællesnævner. Men vi er nødt til at tro på det«, siger ældrechef i Silkeborg Kommune, Mette Jørgensen.

Hvis foregangsfolkene i Silkeborg kan have sådanne overvejelser, kan man befrygte, hvordan situationen ser ud i andre dele af landet. Den tanke optager ikke mindst de af landets borgere, der har behov for rehabilitering.

»Jeg er bekymret for, at man ikke tager rehabiliteringen alvorligt nok, når kommunerne skal overtage området. De tror, at det drejer sig om genoptræning som efter et brækket ben«, siger Jette Bay, som er aktiv i Scleroseforeningen og bl.a. formand for foreningens arbejdsgruppe om rehabilitering.

Konkret ønsker Scleroseforeningen, at dens medlemmer fortsat kan bruge de eksisterende sklerosecentre, og at der generelt sættes ind med videreuddannelse af rehabiliteringsteamet samt de fysioterapeuter, der benyttes i den vederlagsfrie ordning.

»Og så må de tage opgaven meget mere alvorligt. De tror, at de kan hjemtage alting. Men de har endnu ikke ekspertisen«, siger Jette Bay.

Netop risikoen for tab af viden - og dermed patienter - lå tykt i luften, da Marselisborgcentret i samarbejde med en række organisationer - bl.a. Den Almindelige Danske Lægeforening - afholdt en konference om »fremtidens rehabilitering i kommunerne« i september.

En spørger fra salen ville bl.a. vide, hvordan man sikrede patienter med neurologiske skjulte skader, som det kræver høj viden at behandle. Og formanden for Praktiserende Lægers Organisation, Michael Dupont, advarede direkte mod at pille ved den nuværende behandling af f.eks. patienter med »motoriske og kognitive problemer, der kræver rehabilitering på et tit højt specialiseret niveau«.

»Man skal tænke sig godt om - meget godt om - før man bare så meget som overvejer at tage disse patienter hjem direkte til et kommunalt rehabiliteringstilbud. Der er ikke mange kommuner, der har faglig kompetence til at løfte den opgave«, sagde han bl.a.

En tredjedel har planer

På konferencen fremgik det også, at en tredjedel af kommunerne er klar med en plan for, hvordan de nye opgaver skal løftes.

Alt efter temperament kan det anskues som meget eller lidt, men under alle omstændigheder begynder det at haste. Og opgaven kompliceres ikke så lidt af denne måneds kommunalvalg samt af det dobbelte »big bang«, der ligger i, at der både skal slås kommuner sammen og overføres opgaver fra de hidtidige amter til de nye storkommuner.

Tidligere erfaringer viser, at alene en kommunesammenlægning kan være kompliceret nok. I 2003 slog en række kommuner sig sammen til en såkaldt regionskommune på Bornholm, og erfaringerne herfra er ved at løbe ind.

Hos Amternes og Kommunernes Forskningsinstitut står forskningsleder Henrik Christoffersen i spidsen for et projekt, der skal vurdere resultaterne af den bornholmske kommunesammenlægning.

»For eksempel blev hjemmesygeplejen omorganiseret, så den bl.a. blev mere specialiseret. Nogle specialiserede sig f.eks. i liggesår - andre på diabetes osv.«, siger Henrik Christoffersen.

»Det er et eksempel på, at man udnyttede den større samlede organisation til at tilrettelægge servicen på en anden måde. Men der var også problemer med f.eks. koordination. Det er for tidligt at sige, om de er overgangsfænomener eller er af mere strukturel art«, siger han og understreger, at sådanne omlægninger som kommunesammenlægninger og andre organisatoriske nyordninger fører en længerevarende proces med sig.

Definitioner mangler

Uanset om fiks og færdige planer lader vente på sig, er processen med at tænke og planlægge gået i gang ude i kommunerne. Ofte på nye måder.

I Græsted-Gilleleje tænker man opgaven ind i et privatoffentligt samarbejde, hvor en åbent defineret sundhedsgruppe med deltagelse af både kommuner i området, forskere, virksomheder og selvstændige erhvervsdrivende mødes med jævne mellemrum og udveksler erfaringer, råd og informationer. Samarbejdet har fokus på de nye sundhedscentre.

Græsted-Gilleleje er ved at færdiggøre en guide til processen, som efter planen skal sendes ud til andre kommuner, der måtte være interesserede.

Og f.eks. Gladsaxe Kommune har stykket 32 forslag til en kommunal sundhedspolitik sammen [2], som bl.a. omfatter rygeforbud i alle kommunale institutioner, tilbud til borgerne om rygestopkurser og oprettelse af åben anonym alkohol- og misbrugsrådgivning. Forslagene skal debatteres offentligt, før de behandles politisk i december.

Men netop på genoptræningsområdet står det klart, at kommunens ønske om at lægge de nye opgaver ud i et nyt genoptræningscenter ikke vil kunne realiseres før den 1. januar 2007, hvorfor kommunen forudser at skulle handle efter en midlertidig plan.

Det skyldes »en række usikkerheder knyttet til indholdet og omfanget af den nye genoptræningsopgave«, som der står i forslaget.

For det første ventes der først i starten af 2006 at foreligge talmateriale fra Københavns Amt om det antal patienter, der kan forventes at overgå til kommunal genoptræning. Og for det andet forventes den arbejdsgruppe under Indenrigs- og Sundhedsministeriet, der skal præcisere hvilke opgaver, der skal anses for »almindelige« og »specialiserede«, ikke færdig før til foråret. Definitionen af disse snitflader har betydning for, hvor opgaverne skal lægges - i regionerne eller i kommunerne.

Definitionen af en række begreber såsom »sygehusspecifik genoptræning« ventes dog offentliggjort af ministeriet i midten af november.

Praktiserende læger omdrejningspunkt

Fra stort set alle hold fremhæves også den rolle, som samarbejdet med de praktiserende læger skal spille. Det skal helst være så tæt som muligt, men det fungerer ikke altid optimalt.

»De praktiserende læger er vigtige i samarbejdet, og det er vigtigt at finde ud af, hvordan samarbejdet skal forløbe«, siger ældrechef Mette Jørgensen fra Silkeborg.

De fylder ikke meget i forhold til kommunens eksisterende genoptræning.

»Nogle har blik for vores tilbud, og der er nogle vi aldrig hører fra«, siger ledende ergoterapeut Mette Bruun.

Der er også stor forskel på, hvor nemt - eller svært - det er rundt omkring i landet at trække de praktiserende læger af huse til møder. En lang møderække kan blive dyr for selvstændige, som de praktiserende læger jo er.

I Skjern har man fundet en løsning, der synes at virke. Praktiserende læge Lars Foged beskrev i et indlæg i Ugeskrift for Læger i september, hvordan lægerne i den nye storkommune er indgået i et tæt samarbejde med det kommunale niveau. Men det er ikke noget, man skaber ved at knipse med fingrene.

»Vi har en lang tradition for samarbejde her. Det er en del af vores kultur. Og den smitter så at sige af på den nye storkommune«, siger Lars Foged.

»Der har været folk på begge sider, der har villet dette her«, siger han.

Lægeforeningen er på vej med en pjece om rehabilitering og lægernes rolle, som ventes at udkomme inden årsskiftet.

Økonomiske konsekvenser

Der er store interesser på spil, hvis omlægningen af genoptræning og rehabilitering kikser. Ifølge en beregning foretaget af analysehuset Mandag Morgen sidste år koster området årligt det danske samfund 145 mia. kroner, hvis man regner alt fra sundhedsvæsenets udgifter til kronikere, førtidspension, hjemmehjælp og sygedagpenge - inkl. arbejdsgivernes - med [3].

Ifølge rapporten er der store muligheder for at forbedre genoptræning og rehabilitering med en kommuneomlægning til større enheder. Men rapporten advarer også mod at tro, at kommunerne kan løse alle opgaver - de mere specialiserede vil stadig skulle håndteres andre steder, og der vil således fortsat være fokus på at gøre koordineringen så gnidningsfri som muligt.

»Problemet med koordination af genoptræning og rehabilitering vil ... altid være der. Spørgsmålet er alene, hvor stort problemet skal være«, som der står i sammenfatningen.

Risikoen er, at det ender med at blive større, end det var før strukturreformens ændringer.