Gennemførelse af aktindsigt i en patientjournal på et sygehus

Hvordan gennemføres en anmodning om aktindsigt

Efter sundhedslovens § 37, stk. 1, (tidligere § 20, stk. 1, i lov om patienters retsstilling [1]) har en patient normalt ret til at få aktindsigt i sin journal [2].

Det fremgår af Sundhedsministeriets vejledning nr. 155 af den 14. september 1998 om aktindsigt i helbredsoplysninger (herefter vejledningen [3]), at der ikke kan stilles formkrav i forbindelse med en anmodning om aktindsigt. Anmodning kan fremsættes mundtligt eller skriftligt over for den pågældende sundhedsperson eller det pågældende sygehus.

Det er den overlæge, der er ansvarlig for den pågældende sygehusafdeling, eller en anden sundhedsperson, som overlægen har bemyndiget hertil, der træffer afgørelse om, hvorvidt patientjournalen kan udleveres til patienten. Med hensyn til sygeplejejournaler kan afgørelsen træffes af en oversygeplejerske.

Det fremgår af vejledningen, at retten til aktindsigt omfatter hele journalen. Omfattet af journalen er også materiale, såsom lægeerklæringer og røntgenbilleder/beskrivelser samt resultatet af undersøgelses- og behandlingsforløb, i det omfang, de har betydning for diagnosen, behandling, observa-tioner m.v. Retten til aktindsigt omfatter også ikkeoptegnelsespligtige oplysninger, som måtte indgå i journalen, samt eventuelt brevveksling med f.eks. andre myndigheder eller pårørende, som er tilført journalen som bilag. Biologiske præparater er ikke en del af patientjournalen.

Det fremgår endvidere af vejledningen, at der alene skal give aktindsigt i sygeplejeoptegnelser, såfremt patienten specifikt har anmodet herom, idet relevante oplysninger fra disse optegnelser vedrørende undersøgelse, behandling m.v. altid skal fremgå af patientjournalen ved overførelse til denne.

Hvis patienten ønsker at få udleveret kopi af sin journal, skal anmodning normalt imødekommes, med mindre helt særlige forhold gør sig gældende. Helt særlige forhold kan eksempelvis være dokumenternes antal, karakter eller form.

Ifølge vejledningen kan der altid - efter forudgående underretning af patienten - kræves, at patienten betaler omkostningen ved fremstillingen af kopier af røntgenbilleder eller andre specielle dokumenter som f.eks. lystryk, lydbånd, modeller eller lignende.

Konkrete afgørelser

I nedenstående afgørelser har nævnet taget stilling til, hvad en anmodning om aktindsigt omfatter, og i hvilket omfang alene delvis udlevering af kopi af journalen til patienten kan begrundes i ressourcemæssige hensyn.

Nedenstående afgørelser viser endvidere, at den pågældende sundhedsperson kan delegere kompetencen til at håndtere anmodninger om aktindsigt til for eksempel læge-sekretærerne på en afdeling.

Klage over, at en hospitalsafdeling meddelte en patient ufuldstændig aktindsigt i hendes journal (0761716N)
En 44-årig kvinde var i en periode fra 2002 til 2003 i fertilitetsbehandling på en gynækologisk-obstetrisk afdeling, og hun anmodede skriftligt afdelingen om aktindsigt i samtlige dokumenter i sin journal. I den forbindelse fremsendte man fra afdelingen et tosiders sammendrag af journalen til patienten. Anmodningen om aktindsigt blev ekspederet af en lægesekretær.
Der blev klaget over, at man på afdelingen meddelte patienten ufuldstændig aktindsigt i hendes journal.

Nævnet fandt grundlag for at kritisere den ledende overlæge på afdelingen for hans udfærdigelse af instruks vedrørende behandling af anmodninger om aktindsigt.

Ifølge ledende overlæge havde afdelingens sekretærer på daværende tidspunkt instruks om at udlevere kopi af udskrivningskort (epikrisen) samt af stimulationsskemaerne i forbindelse med en patients anmodning om aktindsigt i sin journal.

Patientklagenævnet lagde til grund, at patientens anmodning af den 3. september 2002 blev håndteret af en sekretær.

Nævnet oplyste, at det ikke kan tage stilling til den pågældende sekretærs håndtering af anmodningen om aktindsigt, idet det falder uden for nævnets kompetence at tage stilling til denne persongruppe, jf. bekendtgørelse nr. 544 af 14. juni 2001 om persongrupper inden for sundhedsvæsenet, der er omfattet af Sundhedsvæsenets Patientklagenævns virksomhed.

Nævnet kunne derimod tage stilling til, om der for den pågældende lægesekretær forelå en tilstrækkelig omhyggeligt udfærdiget instruks om håndteringen af anmodninger om aktindsigt.

Efter nævnets opfattelse var den pågældende instruks ikke i overensstemmelse med Sundhedsministeriets vejledning nr. 155 af den 14. september 1998 om aktindsigt m.v. i helbredsoplysninger, hvoraf det fremgår, at retten til aktindsigt omfatter hele journalen. Det er således nævnets opfattelse, at der som udgangspunkt skal gives fuld aktindsigt i de dokumenter, der findes i journalen.

Det fremgik af ledende overlæges udtalelse til sagen, at der af ressourcemæssige hensyn i forbindelse med en anmodning om aktindsigt kun blev fremsendt udskrivningskort samt stimulationsskemaer til patienten.

Nævnet kunne hertil oplyse, at det fremgår af samme vejledning, at hvis patienten anmoder om fotokopi af journalen, eventuelt i uddrag, skal anmodningen normalt imødekommes, medmindre helt særlige forhold gør sig gældende. Helt særlige forhold kan f.eks. være dokumenternes antal, karakter eller form. Afslag på udlevering af kopi på grund af antallet af dokumenter vil dog normalt kun kunne gives, hvis antallet er overordentligt stort.

Nævnet lagde vægt på, at patientens journal omhandlede et forløb på cirka ni måneder fra perioden fra 2002 til 2003, og journalen indeholdt på daværende tidspunkt cirka 40 sider. Et sådan sidetal gav efter nævnets opfattelse ikke grundlag for afslag på aktindsigt i form af en kopi.

Klage over, at et sygehus kun delvist besvarede gentagne anmodninger om aktindsigt (0763329A)
En 40-årige mand rettede i maj 2006 telefonisk henvendelse til et sygehus og anmodede om aktindsigt i sin journal. I juni 2006 anmodede patienten via e-mail på ny om aktindsigt i sin journal, idet han endnu ikke havde modtaget en kopi af sin journal. Herefter fremsendte den pågældende afdeling i juni 2006 en kopi af de lægelige kontinuationer fra journalen til patienten.
Herefter anmodede patienten på ny i juni 2006 via e-mail til sygehusets officielle e-mail-adresse om en fuldstændig kopi af sin journal. Afdelingen fremsendte da på ny kopi af de lægelige kon-tinuationer fra journalen til patienten. Først i juli 2006, efter modtagelsen af klagen fra Patientklagenævnet, fremsendte afdelingen en fuldstændig kopi af journalen til patienten.
Der blev klaget over, at man på sygehuset kun delvist havde besvaret patientens gentagne anmodning om aktindsigt i maj og juni 2006.

Nævnet fandt, at overlægen ved den pågældende afde ling havde overtrådt lægelovens § 6 ved sin mundtlige instruks af personalet om håndteringen af anmodninger om aktindsigt.

Ifølge overlægen blev alle patientens anmodninger om aktindsigt håndteret af en sekretær ved den pågældende afdeling.

Nævnet kunne ikke tage stilling til den pågældende sekretærs håndtering af anmodningen om aktindsigt, idet det falder uden for nævnets kompetence at tage stilling til denne persongruppe, jf. bekendtgørelse nr. 544 af 14. juni 2001 om persongrupper inden for sundhedsvæsenet, der er omfattet af Sundhedsvæsenets Patientklagenævns virksomhed.

Nævnet kunne derimod tage stilling til, om der for den pågældende lægesekretær forelå en tilstrækkelig omhyggeligt udfærdiget instruks om håndteringen af anmodninger om aktindsigt.

Ifølge overlægen forelå der ikke nogen skriftlig instruks til sekretærerne i afdelingen om håndteringen af anmodninger om aktindsigt. Overlægen havde dog mundtligt instrueret lægesekretærerne om, at de ved patienters anmodning om aktindsigt skulle fremsende kopi af de lægelige kontinuationer fra journalen til patienten. Sekretæren journalførte, at der var fremsendt kopi af journalen til patienten. Hvis patienten udbad sig andre dele af journalen, ville dette selvfølgelig blive fremsendt.

Efter nævnets opfattelse var denne instruks ikke i overensstemmelse med Sundhedsministeriets vejledning nr. 155 af 14. september 1998 om aktindsigt m.v. i helbredsoplysninger, hvoraf det fremgår, at retten til aktindsigt omfatter hele journalen.

Noter