Gigt skal angribes aggressivt

Robert M. Bennett skynder sig at understrege, at han »jo ikke er sundhedspolitiker«. Men det er ganske tydeligt, at den 61-årige professor ved Oregon Health and Science University og præsident for International Myopain Society har det svært med, at der i Danmark stilles økonomiske og andre spørgsmålstegn ved de banebrydende biologiske TNF-hæmmere gigtmidler. Så dyre er midlerne jo heller ikke i forhold til alternativerne, mener professoren, som også afviser, at bivirkningsprofilen skulle være uafklaret eller vanskeligt håndterbar i forhold til så mange andre gigtmidler.

Bennett tager spørgsmåltegnene som symptom på, at gigtpatienter udredes og behandles med langt mindre hast og typisk på et mindre specialiseret niveau end for eksempel kræftpatienter. Selv om man ved, at langt de fleste ledskader opstår i leddegigtens første stadier.

Sygdom i bevægeapparatet betragtes af en eller anden grund ikke med samme alvor som kræft eller hjertesygdom. Særlig grel er holdningen i visse kredse til »de nye sygdomme«, mener Bennett. Den amerikanske professor har et ordentligt skud hagl i geværet til læger, som fastholder, at fibromyalgi bare er »ondt i livet«.

Bennett er i Danmark som videnskabelig rådgiver for Parker Instituttet. Han har stået i spidsen for sit universitets reumatologiske division mellem 1976 og 2000 og har været formand for American College of Rheumatology Western Region. Som den første i verden påviste han mangel på væksthormon hos en større subpopulation af fibromyalgipatienter og har udgivet videnskabelige arbejder om lupus, fibromyalgi, kronisk træthedssyndrom m.v.

Ifølge Bennett kan det ikke nytte at »se tiden an« med diverse low-impact behandlinger. Leddegigt skal behandles som kræft: På højt niveau, hurtigt og aggressivt for - så vidt muligt - at undgå invalidering af patienterne. Det understreger patienternes vanskelige situation i Danmark, hvor der mange steder i landet mangler reumatologer, hvor behandlingstilbuddene er meget varierende, og hvor gigt mildest talt ikke er højt prioriteret sundhedspolitisk.

I USA er reumatologien såmænd også underprioriteret i forhold til mere »sexede« specialer, understreger professoren. Men de biologiske midler er trods alt på plads i reumatologernes arsenal via American College of Rheumatologys vejledning. Samme vejledning lægger ifølge Bennett også op til den aggressive tilgang til leddegigt.

Dramatisk effekt

»Reumatologien har været igennem en særpræget udvikling«, mener Bennett. »Jeg er 61 år. Da jeg startede min karriere, satsede jeg og mange andre andre på immunologien som udviklingsområde. Men i mange år skete der ikke det store. Nu har grundforskerne opdaget cytokinerne og cytokinreceptorerne, og i ti år har man vidst, at de kan påvirkes med dramatisk effekt på reumatoid artrit og Morbus Becterew. Psoriasis som hudsygdom og gigt responderer på de nye biologiske midler - faktisk er resultaterne med psoriasis-gigt endnu bedre end med leddegigt. Meget tyder på, at midlerne også vil få en plads i for eksempel behandlingen af vaskulære sygdomme.

I begyndelsen arbejdede man med antistoffer, senere udviklede bl.a. firmaet Immunex receptorblokker. De to metoder resulterede i produkterne Remicade og Enbrel.

Begge stoffer har bevist deres meget store effekt på leddegigt. Remicade er langtidsvirkende, og det har jo både fordele og ulemper. Til sidstnævnte hører, at det tager længere tid at rette op på utilsigtede virkninger af den immunforsvarsundertrykkende virkning.

Nu har man også fået et middel, der blokerer Interleukin-1, stoffet Anakin, og der arbejdes derfor med kombinationsbehandlinger.

Men de nye stoffer er kostbare

Ikke alle leddegigtpatienter har brug for de nye præparater. Det, vi kalder »leddegigt« er jo ikke en entydig størrelse og burde måske slet ikke håndteres som en selvstændig sygdom. Den er et produkt af genetik, miljø m.v. og varierer voldsomt i intensitet. Heldigvis får mange patienter kun sygdommen i mild grad og kan med held behandles med andre midler, først og fremmest methotrexat, en ældre kræftmedicin, som reumatologien tog i anvendelse for 15 år siden.

Ram fra starten

Hvordan finder I så ud af det rigtige regime?

Behandling angribes radikalt anderledes end for nogle år siden, hvor det var almindeligt at starte på et meget lavt niveau med aspirin og så vente og se, tilføje lidt Prednison og så vente og se osv. Det gav ikke gode resultater. I dag behandler vi aggressivt, lige som man behandler kræft og efter samme filosofi. Får man »ram« på sygdomme tidligt i forløbet, får patienterne bedre resultater, tabet af funktioner minimeres.

Inden for tre måneder efter diagnose sætter vi derfor leddegigtpatienter på methotrexat. Er betændelsestilstanden særligt voldsom, giver vi også steroider i en periode. Så følger vi patienterne i 6-12 måneder, og hvis de stadig har betændelsesaktivitet eller udviser knoglenedbrydning, sætter vi dem på Embrel eller Remicade.

Det lyder personaleintensivt - og kostbart?

Jeg er jo ikke politiker. Jeg følger anbefalingerne fra The American College of Rheumatologists. Det må være op til politikerne at sætte økonomiske grænser for behandling. Men den eksisterende tilgang til disse sygdomme er så sandelig også både dyr og personaleintensiv. Hvis man vil afveje økonomisk, må man ikke forsømme at se på alternativerne til de nye, effektive midler: Diverse skader fra traditionel medicin, udgifterne til at udskifte led, intensiv smertebehandling, tab af arbejdskraft og dens skattebidrag o.s.v.

Ikke specielt farligt

I Danmark advarer nogle læger mod at bruge løs af de nye midler, før man kender mere til deres bivirkninger.

Vi har nu brugt disse midler i ca. seks år, og bivirkningerne er kendte. Når man påvirker immunforsvaret, stiger risikoen for infektioner og tumorer. Endnu har der imidlertid ikke vist sig en overrepræsentation af tumorer blandt patienterne.

Nogle patienter får infektioner. På Enbrel er det ikke noget større problem, fordi stoffet er ude af blodet på to dage. Remicade er derimod først ude af kroppen efter nogle uger. Vi har således set, at patienter med inaktiv tuberkulose har fået aktiveret sygdommen. Derfor tester vi nu patienterne for TB på forhånd.

Så efter din opfattelse er de nye stoffer ikke farligere end de gamle?

Folk døde af guldindsprøjtninger. Methotrexat kan være dødelig for patienter med leversygdomme. Mange gigtmidler er ganske farlige. Ud fra et lægeligt synspunkt er de nye stoffer den optimale behandling for en stor gruppe patienter. De kan redde disse patienter fra en meget smertefuld og invalideret alderdom. Det er desværre ikke nemt at afgøre, hvilke patienter der vil have gavn af de nye stoffer. Dansk forskning på Parker Instituttet vil måske give os et brugbart værktøj, fordi man her arbejder med Doppler ultralydsmåling af aktiviteten i ledden e.

Fag i forandring

Dansk Reumatologisk Selskab foreslår en ny rolle for reumatologen, nemlig konsulentrollen, som blandt andet skal sikre, at den nyeste viden når ud til alle de faggrupper, der kommer i kontakt med områdets patienter. Er det en god vej?

Det er rigtigt set, at reumatologer ikke kan overkomme at behandle alle disse patienter i hele deres sygdomsforløb. Den praktiserende læge skal uddannes til at være en nøglefigur og skal kunne trække på vores viden.

Men jeg mener, det er hensigtsmæssigt, at vi er tovholdere for patienterne, ser dem regelmæssigt og vejleder dem. I flere af disse sygdomme må reumatologen også være koordinator for en række andre behandlere. Fibromyalgipatienter har for eksempel smerte,- søvn- og ofte eksistentielle problemer. De skal træne, men inden for bestemte rammer osv.

Reumatologer har været delt i to store grupper. Forudser du subspecialisering, eller at specialet afløses af noget helt andet?

Da jeg var ung, regnede alle som sagt med, at specialet klinisk immunologi skulle tage sig af allehånde inflammatoriske sygdomme, men det viste sig at være meget mere hensigtsmæssigt og effektivt, at neurologerne behandlede sklerose, reumatologerne tog sig af leddegigt etc. Allerede nu specialiserer mange reumatologer sig i kronisk smerte, og det er klart, at nye fagområder hele tiden vil komme i fokus. Men en mængde grundlæggende viden er nødvendig. Man skal jo kunne bedømme, om patienten har lupus, podagra, fibromyalgi eller andet.

Tror du, sygdommene vil blive i deres »kasser«?

Det er et meget interessant område. Som klinikere har vi en naturlig interesse i at putte sygdomme i kasser, fordi det giver os mulighed for at afgrænse diagnosticering og behandling. Men kasserne har også en tendens til at begrænse vores udsyn. Flere og flere sygdomme viser sig jo at være multifaktorielle.

Fibromyalgi ikke »ondt i livet«

Du har i mange år beskæftiget dig intensivt med fibromyalgi og kronisk træthedssyndrom. I Danmark og flere andre lande er der læger, som hævder, at fibromyalgi og andre syndromer udelukkende er »ondt i livet«.

Det irriterer mig grænseløst og er udtryk for uvidenhed. Desværre ligger der også et element af nedladenhed i holdningen hos nogle af de læger, der hælder til en »ondt i livet«-model. De implicerer, at patienterne ikke er »rigtig« syge.

Det er jo efterhånden mange år siden, lægevidenskaben forlod ideen om at adskille psyke og krop. Selv Freud søgte en biopsykiatrisk model, og jeg er sikker på, at han ville have glædet sig over den viden, vi i dag har om neurotransmittere m.v.

Det kan godt være, at fibromyalgi ikke er den optimale afgrænsning af tilstanden. Men at påstå, at patienterne ikke har reelle smerter, er simpelthen latterligt. Selvfølgelig findes der patienter, som overdriver deres symptomer, fordi de har et ulykkeligt ægteskab eller er utilfredse med deres job, men det er ikke specielt - eller mere udbredt - inden for fibromyalgi.

Blandt mine fibromyalgipatienter er fremtrædende, succesrige mennesker, som på alle måder har et godt liv - når man ser bort fra deres sygdom. De lever og kæmper med den, gør alt hvad de kan for at optimere deres tilværelse med smerter. Absolut intet tyder på, at de skulle overdrive deres symptomer. Patienter har også bedst af at forblive på arbejdsmarkedet, ingen tvivl om det. Men de skal have ordentlige betingelser. Deltid, mulighed for at hvile i løbet af dagen osv. I USA er vi ganske langt på det område med The American Disability Act, som understøtter patienternes forbliven på arbejdsmarkedet.

Smerten kan påvises

Fibromyalgi er grundlæggende en fejl i kroppens behandling af signaler, en opregulering af smerte. Forskningen understøtter dette. Hos fibromyalgipatienter er der fundet forhøjede mængder af smerte-neurotransmitteren substans P i spinalvæsken. Ligeledes ser man en niveaumæssig femdobling af nervevækstfaktor - tre gange niveauet hos andre kroniske smertepatienter. Der er også fundet øget niveau af elektriske impulser i hjernen.

PET-scan viser formindsket aktivitet i thalamus. En fin dansk undersøgelse fra Lars Arendt-Nielsen viser, at NMDA-receptorantagonisten ketamin virker på fibromyalgipatienter.

I neurofysiologien opererer man med begrebet »windup«. Når man stimulerer huden eller musklerne gentagne gange på et niveau lige under smertegrænsen, begynder personen på et tidspunkt at føle smerte. Hvis en rask person for eksempel stimuleres hvert tredje sekund med en 45 grader varm genstand, vil det blive smertefuldt efter 15 påvirkninger. En fibromyalgipatient behøver kun at blive stimuleret hvert syvende sekund for at føle smerte efter et tilsvarende antal påvirkninger. Ketamin fjerner denne øgede følsomhed.

Man kan tilgive folk, at de ikke følger med i litteraturen uden for eget område. Mængden af ny viden er enorm. Men man skal være forsigtig med at udtale sig, hvis man ikke er up to date.

Du har patent på anvendelse af væksthormon i behandlingen af fibromyalgi, hvordan kan den behandling gavne patienterne?

For nogle år siden fandt vi ud af, at 1/3 af fibromyalgipatienterne har et lavt niveau af substans IGF-1, en markør for væksthormon. Det viste sig, at disse patienter fungerede og fik det bedre af at få væksthormon. Vi mente, at årsagen kunne være, at fibromyalgipatienter sjældent er i dyb søvn, hvor man producerer værksthormon. Vi fandt for nylig en anden sandsynlig årsagssammenhæng. Mange fibromyalgipatienter er meget psykisk belastede af deres situation. Derfor producerer de stresshormon, som via en mellemstation hindrer hjernen i at udløse væksthormon. Endnu et bevis på, at man ikke kan adskille psyke og krop i sygdomssammenhæng«.

.

TNF, tumor nekrose faktor er et nødvendigt element i immunsystemet, men cytokinet kan udløse inflammation. Leddegigtpatienter har forhøjet niveau af TNF i leddene. Biologiske midler som Enbrel og Remicade påvirker den situation. Enbrel »fanger« og deaktiverer således nogle af TNF-molekylerne.

Stoffernes langtidseffekt og -bivirkninger kendes ifølge Dansk Reumatologisk Selskab ikke. Der foreligger ikke en total elimination af sygdomsaktivitet, og stofferne er uden effekt hos 30-40% af patienterne.