God videreuddannelse i hele verden

En umulig opgave blev løst, da World Federation for Medical Education udarbejdede internationale kvalitetsstandarder for den postgraduate lægeuddannelse.

Charlotte Ringsted & Karen Lisbeth Faarvang

Da Hans Karle som præsident for World Federation for Medical Education (WFME) i sommeren 2001 kontaktede Janet Grant, professor i medicinsk pædagogik ved Open University i London, og foreslog hende, at hun skulle deltage i en arbejdsgruppe, der skulle udarbejde internationale standarder for den postgraduate lægeuddannelse, betingede hun sig, at hun fik lov til på første møde at sige, at det var en umulig opgave. Resultatet af den umulige opgave er nu tæt ved en endelig løsning og vil blive præsenteret på WFME-konferencen, som bliver afholdt i København marts 2003. Vi har talt med Hans Karle om tilblivelsen af standarderne.

De prægraduate standarder

»Baggrunden for udarbejdelse af standarderne for lægeuddannelse var et ønske om at initiere en kvalitetsudvikling«, forklarer Hans Karle og fortsætter:

»Tidligere har WFME arbejdet med udarbejdelse af forskellige deklarationer for lægeuddannelse og dennes relation til sundhedsvæsenet. Men disse deklarationer havde begrænset gennemslagskraft. Der skete ikke meget i praksis. Frem for en top-down-proces og fine hensigtserklæringer ønskede vi derfor at lave nogle redskaber, som henvender sig til institutionerne og de direkte ansvarlige for uddannelsen, og som de selv kan bruge til kvalitetsudvikling«.

»WFME lavede først et sæt standarder for den prægraduate lægeuddannelse« (se artiklen »God lægeuddannelse i hele verden« i UfL 2002; 164: 2448-51)«, forklarer Hans Karle og fortsætter:

»Disse afprøves nu i ca. 20 lande rundt om i verden. Denne afprøvning bliver formelt evalueret, og de første tilbagemeldinger er positive. Standarderne for den præ-graduate uddannelse går som varmt brød i mange dele af verden, f.eks. Sydøstasien, Mellemøsten, Tyrkiet og de centralasiatiske lande«.

Det konstruktive arbejde med at lave standarder for den basale lægeuddannelse gav WFME mod på også at gøre forsøget med postgraduat lægeuddannelse.

»Det vanskelige ved at lave standarder for den postgraduate uddannelse er, at der på dette område er store forskelle fra land til land, hvad angår organiseringen af uddannelsen, definitionen af specialer, og sågar hvad angår opfattelse af, hvad postgraduat lægeuddannelse bør omfatte«, forklarer Hans Karle.

11. september

Det første møde blev holdt i København i september 2001.

»Vi var en relativt lille gruppe, som arbejdede hårdt i to dage«, siger Hans Karle og fortsætter: »På grund af de tragiske begivenheder omkring 11. september måtte en af de amerikanske deltagere blive i Danmark i ugen efter mødet. Det var Phillip Bashook, og det gav os mulighed for at arbejde videre med dokumentet. Det accelererede selvfølgelig processen. Siden er papiret blevet revideret nogle gange, og vi får stadig værdifulde kommentarer, som bliver taget med«.

To blev til tre

Succesen med de to første sæt standarder gav WFME mod på også at lave et sæt for den kontinuerlige efteruddannelse. Disse 3 sæt standarder, for henholdsvis 1) den prægraduate uddannelse, 2) den postgraduate uddannelse og 3) den kontinuerlige efteruddannelse, bliver lagt frem på WFME-konferencen som arbejdsgrundlag.

Målgrupperne for standarderne er selvsagt forskellige, og Hans Karle siger:

»Det er ret indlysende, at standarderne for den prægraduate uddannelse henvender sig til fakulteterne og selvfølgelig også andre instanser, som har interesse i området. På det postgraduate område er det allerede lidt vanskeligere, hvem der er målgruppen, fordi strukturerne er så forskellige rundt om i verden. Men vi har altså skrevet papiret rettet til myndigheder, institutioner og organisationer, som har ansvar«.

»Nogle steder f.eks. i Canada vil det være universiteter, andre steder er det specialselskaberne. I Norge er det f.eks. Lægeforeningen og i Danmark er det foruden Sundhedsstyrelsen også sygehusejerne, som har formelt ansvar for kvaliteten i uddannelsen«, forklarer Hans Karle.

»Når man så kommer til den kontinuerlige lægeuddannelse, efteruddannelsen, har vi måttet tænke os grundigt om, hvem det er, vi skriver til her«, siger Hans Karle.

»Og det er så endt med i oplægget at være de lægelige professionelle organer som repræsentanter for den enkelte læge. Så der skal ikke være nogen tvivl om, at vi ikke skriver til arbejdsgiverne, f.eks. hospitalsejerne, eller de centrale sundhedsmyndigheder, når det handler om efteruddannelse«, pointerer Hans Karle og fortsætter: »Vi skriver til lægestanden som den centrale interessent på dette område. Der er rundt omkring i verden stadigvæk ret stor forståelse for, at det er lægerne selv, der skal formulere deres efteruddannelse. Men der er på den anden side også overalt i verden visse kræfter, som ønsker, at autoriteterne på en eller anden måde får en stærkere indflydelse på lægers efteruddannelse«.

To niveauer af standarder

De postgraduate standarder adresserer ni områder eller aspekter ved uddannelse, som skal tages i betragtning, når man ser på kvaliteten og udviklingen af samme. Hvert af disse områder har yderligere nogle underpunkter, i alt 37 for de postgraduate standarder. Hans Karle forklarer:

»Det mest interessante ved de tre sæt af standarder er nok de to niveauer, som blev formuleret, et basalt niveau og et niveau for kvalitetsudvikling. Det basale niveau beskriver betingelser, som skal være opfyldt, mens niveauet for kvalitetsudvikling beskriver betingelser, som evt. ikke i alle tilfælde eller på alle områder er opfyldt, men som institutionen bør arbejde med«. Hans Karle fortsætter:

»Det er for det første vigtigt, at standarderne kan tilpasses de forskellige nationale forhold. For det andet, at standarder ikke kommer til at fastholde et lavt minimumsniveau. De skal være løftestang for forandring og forbedring. Derfor er det så vigtigt, at standarderne også har det niveau, vi kalder for kvalitetsudvikling«.

Hvor er Danmark i forhold til de postgraduate standarder?

På mange områder kan Danmark leve op til de internationale standarder eller vil kunne det, når intentionerne i Speciallægekommissionens betænkning er ført ud i livet. Men specielt vedr. område syv og otte i de internationale standarder for postgraduat uddannelse, som omhandler evaluering af uddannelsen samt ledelse og administration af uddannelsen, vil Danmark have problemer.

»Danmark har ikke et effektivt evaluerings- eller kontrolsystem for den postgraduate uddannelse, et akkrediteringssystem, som vi kender det fra store dele af den øvrige verden. Der er ikke nogen instans, som har reel magt til at godkende uddannelserne«, siger Hans Karle.

»Man kan sige, at Danmark med inspektorordningen har taget et skridt i retning af etablering af et kvalitetsudviklingssystem. Men vægten er lagt på inspiration, og inspektorerne har ingen beføjelser. Hvis en afdeling er dårlig, så sker der ikke nødvendigvis noget ved det.

Dels er landet for lille til, at inspektorerne for alvor vil kritisere afdelingerne, dels har Danmark ikke tradition for konsekvenshavende evaluering«.

I de internationale standarder vedrørende ledelse og administration fremhæves professionens betydning for ledels en og ansvaret for uddannelsen.

»På det punkt er Danmark svag. De sagkyndige lægers indflydelse er blevet fortyndet de senere år«, forklarer Hans Karle og fort-sætter:

»Arbejdsgiverne har fået større indflydelse og specialeselskaberne mindre efter nedlægning af Specialistnævnet og oprettelsen af Det Nationale Råd for Lægers Videreuddannelse, og arbejdsgiverne har selvfølgelig en anden dagsorden for uddannelsen betinget af deres interesse for stabil arbejdskraft og en sygehusdrift, der skal passes«.

Nødvendighed og mulighed

»Decentraliseringen af ansvaret for uddannelsen til de tre regioner rører ved princippet om egalisering i uddannelserne«, siger Hans Karle. Måske netop derfor er der behov for at etablere et kvalitetssikringssystem, som er baseret på bedste evidens for god uddannelse.

»Vi har bestemt muligheden for at etablere et kvalitetssikringssystem for den postgraduate lægeuddannelse, og de internationale standarder kan udmærket bruges som skabelon. Men det vil først og fremmest kræve holdningsændringer«, forklarer Hans Karle.

Charlotte Ringsted er overlæge og institutleder, H:S Postgraduate Medicinske Institut, og Karen Lisbeth Faarvang er overlæge, medicinsk afdeling, reumatologisk afsnit Q 107, Amtssygehuset i Herlev.

World Federation for Medical Education (WFME)

WFME er den globale organisation, som beskæftiger sig med lægeuddannelse på alle niveauer.

WFME’s præsident er Hans Karle, overlæge i hæmatologi, Amtssygehuset i Herlev, og dets hovedkontor er placeret på Københavns Universitet. Se: www.sund.ku.dk/wfme

Eksempel på standard, som Danmark er på vej til at kunne opfylde

3. Kompetencevurdering

3.1 Uddannelsen skal indeholde en vurdering af den uddannelsessøgende, og kompetentemyndigheder skal definere og formulere de metoder, der anvendes, herunder kriterier for at bestå ved eksaminer eller andre typer af kompetencevurdering. Kompetencevurderingen skal omfatte metoder, der bruges til formativ evaluering af den uddannelsessøgende.

3.2 Vurderingsprincipper, -metoder og -praksis skal være i klar overensstemmelse med uddannelsens mål og skal fremme læring.

Vurderingsmetodernes pålidelighed og gyldighed bør være dokumenteret og evalueret. Der bør anvendes et komplementært sæt af metoder. Forskellige stadier i uddannelsen bør være registreret i en logbog. Der bør være etableret en appelmekanisme.

Eksempel på standard, som Danmark ikke kan opfylde

8. Ledelse og administration

Det lægefaglige ledelsesansvar for den postgraduate uddannelse skal være klart beskrevet. Der skal være klare linjer for ansvar og myndighed vedrørende ressourcer til uddannelsen.

Budgettet bør administreres på en måde, som under-støtter mission og formål med uddannelsen og service-målene.

Kommentar

»Det skaber grundlag for nye fremskridt i videre- uddannelsen, udtaler Jens Winther Jensen, som deltog i arbejdsgruppen som eneste yngre læge.

»Udarbejdelsen af WFME’s standarder for postgraduat uddannelse (det vi kalder videreuddannelse) har været en spændende proces, og selvom der ikke har været andre yngre læger med i arbejdet, synes jeg, de uddannelsessøgendes interesser er godt repræsenteret i dokumentet«.

»På det europæiske plan har alle øjnene rettet mod udvidelsen af EU«, siger Jens Winther Jensen og fortsætter: »Og i den forbindelse har medlemmer af den europæiske lægeforening udtrykt bekymring for den fri bevægelighed af læger på det europæiske arbejdsmarked«.

»Jeg ser WFME’s standarder som et skridt på vejen til en ny og bedre kvalitetssikring af videreuddannelsen i Europa, som til dato begrænser sig til et krav om minimum 5 års uddannelse«.

»Den europæiske lægeforening vil foreslå Konventet og European Health Forum, at medicinsk uddannelse for fremtiden skal indgå som en del af kvalitetsudviklingen af hele sundhedsvæsenet. Et mål som Lægeforeningen også forfølger i Danmark, hvor vi blandt andet foreslår, standarder for uddannelsen skal indgå i ,den danske model‘ for kvalitetsudvikling«, slutter Jens Winther Jensen.

Jens Winther Jensen, formand for Postgraduate Medical Training Subcommittee, The Permanent Working Group of European Junior Doctors (PWG), medlem af DADL’s hovedbestyrelse. Se WFMEs formål og standarder for international postgraduat lægeuddannelse i artiklens netudgave på: www.fayl.dk>videreuddannelse.

WFME konference

København 15.-19. marts 2003 afholder WMA verdenskonferencen »Global Standards in Medical Education for Better Health Care«.

På konferencen bliver det samlede arbejde om internationale standarder for den postgraduate lægeuddannelse præsenteret. www.wfme2002ics.dk