Graviditet hos gastrisk bypass-opererede - ny udfordring

I de seneste år er danske obstetrikere, kirurger, radiologer m.fl. blevet stillet over for en ny udfordring: Hvorledes skal vi håndtere det stigende antal gravide, som har fået foretaget gastrisk bypass-operation pga. svær overvægt?

Det er derfor meget relevant, at Ugeskrift for Læger i en statusartikel [1] og en kasuistik [2] præsenterer en række af de potentielt alvorlige komplikationer, som kan forekomme hos disse patienter. Det drejer sig om en teoretisk risiko for fosterskader på grund af mangeltilstande hos moderen og en risiko på 5% for intern herniering i iatrogene brokporte. I Danmark er der således blevet beskrevet flere tilfælde af ileus med tarmiskæmi, fordi man har overset de gastrisk bypass-opererede gravides særlige risiko for intern herniering.

Det er imidlertid også sådan, at svær overvægt per se øger risikoen for en lang række obstetriske komplikationer [3]. Derfor bør kvinder med graviditetsønske formentligt tilbydes gastrisk bypass på samme indikation som andre. Det er dog uvist, om man bør lukke de intraabdominale brokporte profylaktisk, idet proceduren i sig selv indebærer en risiko for kinkning af tarmen [4]. Der er registreret to igangværende studier, hvor man søger at belyse dette, og i Danmark vil den nationale fedmedatabase under Danske Regioner om få år kunne bidrage med ny viden om herom. Optimalt set ville man ved en genetablering af det faglige udvalg, der under Sundhedsstyrelsen var nedsat til primært at se på de kliniske retningslinjer for fedmekirurgi med deltagelse af relevante videnskabelige selskaber, kunne fastlægge den postoperative strategi hos fertile og gravide kvinder.

I artiklerne [1-3] påpeges det, at håndteringen af gastrisk bypass-opererede gravide bør lægges i faste rammer mht. korrektion af mangeltilstande før graviditeten, rådgivning ved en diætist under graviditeten, obstetrisk kontrol, hjemmemonitorering af blodsukker og ikke mindst håndtering på ekspertniveau ved abdominalia, der er forenelig med intern herniering. Kun herved kan vi nedsætte risikoen for fosterskader og maternelle komplikationer. I specialevejledningen for gynækologi og obstetrik fra 2011 berører man ikke emnet, hvorfor det er prisværdigt, at en arbejdsgruppe under Dansk Selskab for Obstetrik og Gynækologi med repræsentation af en endokrinolog og en mave-tarm-kirurg har udarbejdet operationelle kliniske retningslinjer. Så er det op til Sundhedsstyrelsen og regionerne at sikre implementeringen af disse gennem inddragelse af bl.a. primærsektoren, fertilitetsklinikkerne, fedmekirurgerne, gastroenterologerne og obstetrikerne. Det skønnes derimod at være af mindre betydning, om håndteringen centraliseres til et eller flere hospitaler i hver region, blot man sikre sig, at der foreligger klare retningslinjer. Da sektion efter ukompliceret gastrisk bypass-operation ikke kræver speciel ekspertise, finder vi tilmed, at selve fødslen kan finde sted på enhver fødeafdeling, selvfølgelig under overholdelse af visitationsreglerne for svært overvægtige. Derimod er det helt afgørende, at den kliniske og radiologiske vurderingen af gastrisk bypass-opererede gravide med abdominalia overlades til eksperter, der har erfaring med netop denne patientkategori. Det kan meget vel tænkes, at der er regioner, hvor man ikke kan stille med denne ekspertise døgnet rundt, året rundt. De må så indgå samarbejdsaftaler med andre regioner mht. kirurgisk og radiologisk konsulentbistand. Denne bistand kan muligvis baseres på telemedicinsk teknik, dog forstået sådan, at en eventuel operation altid bør udføres på ekspertniveau.

KORRESPONDANCE: Niels Uldbjerg, Gynækologisk-Obstetrisk Afdeling, Aarhus Universitetshospital, Skejby, Brendstrupgårdsvej 100, 8200 Aarhus N. E-mail: uldbjerg@ki.au.dk

INTERESSEKONFLIKTER: ingen