Gyldne timer ved akut myokardieinfarkt

Studier af mere end 60.000 mennesker med akut myokardieinfarkt - og ST-elevation eller grenblok - har dokumenteret, at intravenøs trombolyse bedrer overlevelsen [1]. Nyere studier har vist, at direkte perkutan revaskularisering med ballonudvidelse er et attraktivt alternativ til intravenøs trombolyse, og på det seneste har Prag-2-studiet [2] og DANAMI-2-studiet [3] vist, at omvisitering af patienter med ST-elevationsmyokardieinfarkt til et invasivt center er lokal intravenøs trombolyse overlegen. Begge studier viste færre tilfælde af reinfarkter inden for den første måned. På baggrund af disse fund er omdirigering af patienter til et invasivt center hastigt ved at blive rutine i Danmark.

For både intravenøs og perkutan revaskularisering har enkeltstudier og metaanalyser vist, at nytteværdien øges, jo kortere tiden til behandling er. De største undersøgelser omfatter patienter med intravenøs trombolyse, og en vigtig metaanalyse har vist, at gevinsten ved behandling falder fra 70 liv til 30 liv reddet pr. 1.000 behandlet i løbet af de første tre timer - og herefter falder gevinsten meget mere gradvis. Der er således dokumenteret en særlig høj gevinst ved at være meget hurtig med behandling - og udtrykket »reperfusionens gyldne time« blev brugt til at beskrive det [4].

På baggrund af det overvældende bevismateriale og dets forankring i fysiologisk forskning har man i alle internationale retningslinjer anbefalet, at tiden fra AMI til behandling gøres så kort som mulig. Accept af dette paradigme har konsekvenser for vurdering af nye tiltag, som kan afkorte tiden til behandling: Kravene til dokumentation kan reduceres. Det skal dokumenteres, at tiden faktisk reduceres, at procedurerne er acceptable for patienterne, at der ikke er betydelige risici, og at tiltagene er økonomisk ansvarlige. Det synes unødvendig at dokumentere en mortalitetsreducerende effekt, hvis de øvrige forhold er dokumenteret.

I dette nummer af Ugeskrift for Læger har man i et samarbejde i Århus Amt bidraget med vigtig og nødvendig viden på området. Man har afprøvet en procedure, som består i, at ekg transmitteres til en kardiolog - og at kardiologen optager en anamnese ved direkte samtale med patienten. De to originalarbejder viser, at tiden til behandling afkortes, og at procedurerne er acceptable for patienterne. Endelig viser kasuistikken fra samme gruppe, at der er yderligere tid at vinde, hvis diagnostik i ambulancer kan medføre, at relevante patienter kan køres direkte til et invasivt center. Som også beskrevet i den ledsagende oversigtsartikel er der mange studier, som viser gennemførlighed af ekg-transmission fra ambulancer til sygehuse - og at præhospital diagnostik kan afkorte tiden til behandling. Det helt nye er, at det er gennemførligt og acceptabelt med en telefonisk anamneseoptagelse - og at telemedicin fra ambulancer er gennemførligt med de organisatoriske forhold, som hersker i Danmark.

Da det generelle initiativ er forankret i solid viden, og det nye tiltag er både gennemførligt og acceptabelt, er spørgsmålet, om ikke bare det skal sættes i gang? I det aktuelle tilfælde er dokumentationen af tidsreduktion og acceptabilitet på plads. Hvis der er en risiko, må det være mange lange køretider på grund af fejlvisitation, men det er noget, man automatisk vil holde nøje øje med, således at fejlvisitationer bliver få. Tilbage er der at sikre, at omkostningen er acceptabel i forhold til den tid der vindes. Det naturlige trin er at gennemføre en teknologivurdering, hvor også prisen for tidsgevinsten udregnes. Disse nye tiltag skal ikke nødvendigvis ses som en pakke, men som flere uafhængige initiativer, som kunne sættes i gang hver for sig. Hvis 12 aflednings-ekg indføres i ambulancer efterhånden som udstyr skal udskiftes, vil omkostningen til at transmittere disse ekg'er til en kardiologisk afdeling være negligeabel, og ligeledes må det være muligt at træffe de fornødne aftaler vedrørende vurdering af disse ekg'er for beherskede omkostninger. Og der vil være sidegevinster for samarbejdet mellem ambulancetjenester og læger - samtale fremmer forståelsen, og kommunikationen mellem læger og ambulancepersonale vil fremme samarbejde og løbende uddanne ambulancepersonalet. Vores konklusion er, at man bare skal se at komme i gang - et trin ad gangen. Transmission af ekg skal etableres, hvor det er muligt - det centrale er at udnytte denne mulighed til hurtig omvisitation. Mulighed for telefonisk anamneseoptagelse kan etableres, hvor der lokalt synes behov for det. Vi skal i gang med at udnytte de gyldne timer.