Content area

|

Hæmatologer midt i pandemien: hovedpinen fra helvede

Patienten har en vanvittig hovedpine, og den bliver i overført betydning også lægernes hovedpine i marts 2021. For patienten er blot en af flere ellers raske mennesker, som inden for kort tid oplever alvorlige bivirkninger efter AstraZeneca-vaccinen mod coronavirus. Og nogle mister endda livet.
(illustration: Colourbox)
Forfatter(e)
Antje Gerd Poulsen antje@videnskabogsundhed.dk

Da en 30-årig dansk kvinde lægger arm til et skud Vaxzevria mod corona den 2. marts har hun ingen forestilling om, hvad der venter hende. Som »frontpersonale«, ansat på en institution, er hun blandt dem, der står først i køen. Kvinden får milde bivirkninger og tager på arbejde i dagene efter. Alt er godt.

Ti dage senere kan hun ikke være nogen steder for voldsomme migræneagtige smerter. Først bliver hun indlagt på det lokale sygehus, men den 16. marts bliver hun overført til Rigshospitalet. Nu med mavesmerter, en blodprop i leveren, et mystisk blåt mærke på det ene ben og stadig en hovedpine fra helvede.

Hvad hverken patienten eller lægerne ved er, at de står ved starten af et usædvanligt og intenst forløb, som vil mobilisere hæmatologer og andre lægefaglige eksperter på tværs af sygehuse, offentlige myndigheder og landegrænser i et kapløb med tiden om at opklare, om der er en sammenhæng mellem vaccinen og de usædvanlige symptomer, som kvinden oplever. For hun er ikke den eneste.

 

Et ukendt sygdomsbillede

Lige i de her dage får ellers raske yngre og midaldrende mennesker i Danmark, England, Norge, Østrig og Tyskland hovedpine, mavesmerter, svimmelhed og opkast, udløst af blodpropper på usædvanlige steder i kroppen og i nogle tilfælde af indre blødninger.

De er ikke mange, men påfaldende, fordi sygdomsbilledet er ukendt, og fordi nogle af dem dør pludseligt mellem hænderne på lægerne. Blandt andre en 49-årig tysk kvinde og en 60-årig dansk kvinde. På den baggrund sætter Sundhedsstyrelsen AstraZeneca-vaccinen på pause den 11. marts.

Også et andet dansk dødsfald formodes at hænge sammen med den ellers så længe ventede vaccine. Det er situationen, da den 30-årige kvinde den 16. marts ligger i en hospitalsseng, omgivet af apparatur, læger og sygeplejersker på Rigshospitalet.

Overlæge Peter Kampmann fra Afdeling for Blodsygdomme på Rigshospitalet bliver som hæmatolog involveret i forløbet.

»I Danmark ser vi to tilfælde, der tidsmæssigt er koblet til vaccination, og som går ret hurtigt. Vi ved på det tidspunkt ikke, om der er en årsagssammenhæng. Patienterne dør, og vi tænker, at det kan være samme syndrom udløst af vaccinen«, fortæller han.

»Og så står vi med det tredje tilfælde, hvor personen lever, og vi kan gøre noget ved det. Men det skal ske hurtigt, så vi skal tage en masse beslutninger på kort tid«.

Patienten er ikke indlagt på Peter Kampmanns afdeling, og som hæmatolog arbejder han i det her tilfælde »bag linjerne« for at udrede denne sygdom i blodet, som ingen har set før. Og det gør han sammen med en lang række andre hæmatologer og andre specialister.

Det her er historien om, hvad sker i »maskinrummet«, da et vidt forgrenet fagligt netværk bliver aktiveret i de hektiske dage og uger i foråret 2021, som førte frem til, at AstraZeneca-vaccinen blev taget ud af det danske vaccinationsprogram.

16. marts: usædvanlige blodprøver

Lægerne undersøger den nyindlagte patient på Rigshospitalet grundigt. En MR-skanning udelukker sygdom i hjernen, og i rygmarvsvæsken ses ingen tegn på meningitis. Men blodprøverne er usædvanlige. De viser et lavt antal blodplader og lavt niveau af fibrinogen, som er et forstadie til fibrin, der binder blodpladerne sammen, når blodet størkner. Desuden er der et højt indhold af fibrin D-dimer, som er stumper af protein fra en eller flere opløste blodpropper.

En læge fra akutmodtagelsen, der har patienten, ringer til blødningsvagten i blodbanken. Her sidder blandt andre kliniske immunologer og anæstesiologer som en del af akutberedskabet. Det er dem, som andre læger ringer til, når de står med akut blødende patienter – eller usædvanlige blodprøver.

»Hvad tænker du om de her blodprøver?«, spørger lægen.

Overlæge, ph.d. og lægefaglig ansvarlig for Region Hovedstadens Blødningsvagt, Jakob Stensballe, tager sig af opkaldet. Han siger, at han netop har hørt om lignende tilfælde i Norge, som sættes i forbindelse med vaccinen, og han vil konferere med koagulationsvagtens hæmatologer. Det er dem, som er med til at udrede patienter med sygdomme i blodstørkningssystemet. Og en af dem er Peter Kampmann.

»Hvad tænker du om de her blodprøver?«, spørger Jakob Stensballe. Peter Kampmann svarer, at han også mener, at vaccinen kan have påvirket koagulationssystemet.

»Det er helt tydeligt, at blodets størkningssystem fungerer uhensigtsmæssigt og ukontrolleret. Derfor ser vi et øget forbrug af blodplader«, forklarer Peter Kampmann i dag.

»Normalt er størkningssystemet inaktivt og aktiveres kun lokalt, når der opstår en skade et eller andet sted i kroppen. Men her er systemet aktiveret i hele kroppen på én gang. Og vi kan ikke forklare, hvordan det sker«.

Specialister går sammen om at løse gåden

Peter Kampmann og Jakob Stensballe konfererer også med andre specialister og giver så patienten blodpropforebyggende medicin og kortvarig fibrinogensubstitution.

»Vi står over for noget, som er helt nyt, og vi er klar over, at vi ikke kan basere vores diagnostik på det, vi plejer at se. Det er et nyt sygdomsbillede. Det bedste, man får i sådan en situation, er en ekspertkonsensus. Så vi bruger vores ekspertvenner inden for feltet og hører deres vinkler for og imod. Så finder vi en pragmatisk løsning her og nu, velvidende at om fjorten dage er vi teoretisk klogere. Jakob Stensballe og jeg bliver pennefører i journalen, men vi får funderet vores faglige beslutninger rigtigt igennem kollegerne«, siger Peter Kampmann.

»Det er vilkårene i en situation, hvor du forsøger at være på forkant med en udvikling, samtidig med at du skal tage de kliniske beslutninger«.

De inddrager også kollegerne for at sikre et ensartet beredskab.

»Når vi har at gøre med noget farligt, sjældent og nyt, er det vigtigt, at vi kommer godt fra start og udvikler en fælles forståelse af sygdomssyndromet. Hvis der opstår lignende tilfælde andre steder, så tager vi ikke forskellige retninger«, siger han.

Netværket tæller blandt andre professor, overlæge Anne-Mette Hvas fra Aarhus Universitetshospital. Hun er specialist i blodpropper og biokemiske analyser af koagulationssystemet, og hun er formand for Dansk Selskab for Trombose og Hæmostase, et netværk for læger fra forskellige specialer med interesse i blodets størkningssystem. Desuden professor, overlæge, Henrik Frederiksen på Odense Universitetshospital, som er specialiseret i godartede blodsygdomme og formand for Dansk Hæmatologisk Selskab. Igennem selskaberne aktiverer de et landsdækkende netværk af specialister.

Og det går hurtigt, for det er kun et år siden, at eksperterne sidst var i aktion. Det var lige op til påsken 2020, da nogle patienter med COVID-19 begyndte at få blodpropper i lungerne. Så alle er klar til at træde til. Lægekolleger i andre lande inddrages også.

Krisen udvikler sig næsten time for time med nye meldinger om alvorlige symptomer fra forskellige lande og voksende opmærksomhed fra myndigheder og medier.

Dagen før den danske patient bliver indlagt, har tyske og østrigske læger registreret ti yderligere tilfælde af usædvanlige blodpropper. Og dagen efter holder den norske overlæge og professor Pål André Holme fra Afdelingen for Blodsygdomme på Oslo Universitetssygehus pressemøde for at fortælle om tre patienter.

Den 17. marts nedsætter Sundhedsstyrelsen et rådgivende ekspertudvalg med en snes deltagere. Blandt dem Peter Kampmann, Jakob Stensballe, Henrik Frederiksen og Anne-Mette Hvas. De skal undersøge de mistænkte vaccinebivirkninger.

De fire tilbyder sammen med professor i klinisk immunologi, Sisse Ostrowski fra Rigshospitalet, at udarbejde anbefalinger til læger i almen praksis og i akutmodtagelser. De skal hjælpe lægerne med at identificere patienter med tegn på de nye alvorlige bivirkninger og sikre dem hurtig behandling. Allerede den 19. marts ligger en første version af anbefalingerne klar.

Hæmatologer er ganske vist vant til at arbejde med akutpatienter, men det her er alligevel akut med dobbelt salto og skrue.

Møderne i de forskellige netværk foregår ad hoc – og på næsten alle tider af døgnet.

»Efter vores kliniske arbejde tager vi hjem og skriver eller ringer til hinanden eller holder Teams-konference, fordi nu sker der den og den udvikling, og hvad gør vi nu?«

Lægerne er under ekstremt pres for at finde den rette behandling til patienten, da hun på tredjedagen får endnu mere ondt i hovedet. En CT afslører en ny blodprop, denne gang i hjernen.

»Vi prøver at finde ud af, hvilke artikler vi kan basere behandlingen på. Hvilke kendte syndromer ligner det tilstrækkeligt til, at vi tør tage en beslutning? Og hele tiden vi skal passe på, at vi ikke skader patienten«.

Minder om velkendt syndrom

Til alt held minder syndromet faktisk om et kendt, men meget sjældent syndrom, kaldet heparininduceret trombocytopeni (HIT), som kan opstå som bivirkning til det blodfortyndende lægemiddel heparin. Det er eksperterne tidligt opmærksomme på. Og det er også på den baggrund, at patienten får en kombination af et blodfortyndende middel og immunglobulin, som holder antallet af blodplader oppe.

HIT er karakteriseret ved en kraftig immunreaktion, hvor immunsystemet laver antistoffer mod en forbindelse mellem heparin og proteinet PF4, som er en blodpladefaktor. Antistofferne får blodpladerne til at danne blodpropper i både store og små kar især i maveregionen og i hjernen. Det betyder, at blodplader og fibrinogen bliver »brugt« til at danne blodpropper, og derfor dykker niveauet af blodplader og fibrinogen i blodet – med risiko for blødning.

De danske, norske og tyske hæmatologer diskuterer HIT på deres møder. De mener, at vaccinen på samme måde som heparin trigger en immunreaktion i blodet. I løbet af marts gennemtrawler de den videnskabelige litteratur om HIT og sammenholder med data fra patienterne.

Og på rekordtid lykkes det to forskergrupper, en tysk og en norsk, at beskrive det nye syndrom, som de kalder vaccineinduceret immuntrombose og trombocytopeni (VITT), i hver sin artikel i The New England Journal of Medicine.

Den tyske professor, hæmatolog og ekspert i blodplader og i HIT, dr. Andreas Greinacher fra Greifswald Universitet, beskriver 11 tyske og østrigske patienter, hvoraf seks døde. Det norske forskerhold med professor Pål André Holme i spidsen beskriver fem norske patienter, hvoraf tre døde.

Begge har fundet antistoffer mod PF4 i patienternes blod og beskriver, at de kan udløse koagulationsreaktioner, som kan medføre blodpropper og blødninger. Hvad det præcist er i vaccinen, som udløser syndromet, er endnu ikke klart.

De beskriver bivirkningerne som et nyt livstruende syndrom, der opstår – om end meget sjældent – efter vaccination mod COVID-19 med vacciner af den type, som kendes fra AstraZeneca- og Johnson & Johnson-vaccinerne.

Den 15. april fortæller Søren Brostrøm på et pressemøde om det nye syndrom og trækker samtidig AstraZeneca-vaccinen ud af det danske vaccinationsprogram.

Det sker blandt andet med afsæt i ekspertgruppens arbejde, herunder et nyt dansk-norsk registerstudie om hyppigheden af blodpropper efter vaccination sammenlignet med en periode før. Ud fra i alt syv tilfælde har de fundet, at der var 2,5 flere tilfælde pr. 100.000 – svarende til en ud af 40.000.

Søren Brostrøms melding kommer kun fire uger efter, at den 30-årige kvinde blev indlagt på Rigshospitalet, og lægerne stod på bar bund, da de skulle stille en diagnose. I 15 dage var hun indlagt.

Over 150.000 danskere når at få første stik af AstraZeneca-vaccinen, og over 1.000 når også at få anden dosis af vaccinen.

I Europa har 34 millioner personer fået første stik af vaccinen, og flere end 30 er døde.

Forskerne fortsætter med at undersøge mekanismerne bag VITT, og blandt andet har professor professor, dr. Andreas Greinacher for nylig påvist, at PF4-antistofferne forsvinder fra blodet efter tre måneder.

Kvinden med hovedpinen fra helvede har fået 4.132 kr. fra Patienterstatningen for svie og smerte. Samme beløb går til pårørende til de to patienter, som døde.

Det er muligt, at kvinden også får anerkendt VITT som en arbejdsskade, men det er endnu uafklaret.

Hvad der startede med et tilsyneladende harmløst, men nødvendigt stik i armen, udviklede sig til et usædvanligt dramatisk patientforløb. Og mens den 30-årige kvinde er ved at finde sig til rette i hverdagen igen, har hendes forløb stadig lægernes interesse og bliver sikkert pligtlæsning for kommende hæmatologer. Forløbet er grundigt beskrevet af danske læger den 17. juni i et casestudie i Blood Advances.

Når Peter Kampmann ser tilbage på forløbet, ville han ikke have gjort noget anderledes.

»Det svære var at stå midt i brændingen. At stå med potentielt livstruede patienter og sætte sit navn på et journalnotat eller en behandling, hvor man anbefaler en behandling, som flytter markant ved blodets størkningssystem uden evidens. Men det var fagligt set spændende at være med til. Og vi fik bekræftet, hvor effektivt netværket er, når det sættes i gang med kort varsel. Jeg har faktisk brugt det så sent som i eftermiddags«.

Læs mere

Læs mereGreinacher A, Thiele T, Warkentin TE et al. Thrombotic thrombocytopenia after ChAdOx1 nCov-19 vaccination. N Engl J Med 2021;384:2092-101. www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa2104840 (9. apr 2021).

Hvas AM, Ostrowski SR, Frederiksen H et al. SARS-CoV-2-vaccineinduceret immuntrombose og trombocytopeni. Ugeskr Læger 2021;183:V05210473. ugeskriftet.dk/videnskab/v05210473 (19. jul 2021).

Pottegård A, Lund LC, Karlstad Ø et al. Arterial events, venous thromboembolism, thrombocytopenia, and bleeding after vaccination with Oxford-AstraZeneca ChAdOx1-S in Denmark and Norway: population based cohort study. BMJ 2021;373:n1114. www.bmj.com/content/373/bmj.n1114 (5. maj 2021).

Schultz NH, Sørvoll IH, Michelsen AE et al. Thrombosis and thrombocytopenia after ChAdOx1 nCoV-19 vaccination. N Engl J Med 2021;384:2124-30. www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa2104882 (9. apr 2021).

Sørensen ALT, Rolland M, Hartmann J et al. A case of thrombocytopenia and multiple thromboses after vaccination with ChAdOx1 nCoV-19 against SARS-CoV-2. Blood Adv 2021;5:2569-74. https://ashpublications.org/bloodadvances/article/5/12/2569/476134/A-case-of-thrombocytopenia-and-multiple-thromboses?searchresult=1 (17. jun 2021).

Blad nummer: 

Right side

af Morten Laksafoss Lauritsen | 03/12
5 kommentarer
af Tomas Christensen Kjær | 02/12
5 kommentarer
af Eva Bjerre Søndergaard | 30/11
4 kommentarer
af Ulla Hørding | 30/11
2 kommentarer
af Hans Petter Hougen | 29/11
2 kommentarer
af Thorkil Poulsen | 29/11
1 Kommentar
af Erik Sloth | 22/11
1 Kommentar