Haves: Slidte knæ. Ønskes: Behandlingsforløb

Som tyveårig drejede Finn om på foden i en håndboldkamp, hvor han stod på mål for ynglingelandsholdet. Skoen klistrede til underlaget, mens knæet drejede modsat foden og kvaste hans menisk. Slut med håndbold. 45 år senere kan han næsten ikke gå for smerter, og han får tilbudt et nyt knæ.

Finn er en af de omkring 10.000 danskere, som hvert år får delvist eller helt nyt knæ. Langt flere har dog knæproblemer på grund af artrose i varierende grad, populært kaldet slidgigt, selvom det handler mere om inflammation end om slid.

Artrose er en af de største folkesygdomme i den vestlige verden og ca. 900.000 danskere lider af slidgigt i knæ eller hofter. Flere kommer hele tiden til, for sygdommen er i vækst på grund af demografien og fedmeepidemien. Eksperter forventer, at forekomsten vil stige med ca. 33 procent frem mod år 2050.

I aldersgruppen 55+ har 25 pct. knæbesvær i løbet af et år, 10 pct. i en grad, så det er behandlingskrævende, og fra 85-årsalderen har mange behov for hjælp i dagligdagen på grund af problemer med leddene, overvejende knæene.

Alligevel ved vi ikke tilstrækkeligt om, hvorfor sygdommen opstår, og hvordan den kan forebygges og behandles.

Behandlingen af knæpatienter har derfor længe været til diskussion: hvilken træning virker? Og hvor meget? Hvem skal have en operation, og hvilken? Og hvordan forebygger man artrose?

De spørgsmål var på dagsordenen, da 15 knæeksperter fra vidt forskellige fag holdt oplæg for 350 fysioterapeuter, læger, sygeplejersker og andre fagfolk på et symposium i DGI-byen den 12. december.

Arrangør var CAG ROAD, et forskningssamarbejde mellem Region Hovedstaden, region Sjælland, DTU og KU. (se også boks)

Flere budskaber blev luftet fra talerstolen, bl.a. et ønske om et særligt forløbsprogram svarende til rygforløbet, en bøn fra radiologerne til lægerne om at stoppe med at henvise flere til røntgen og især MR-scanninger, og en opfordring til politikere og idrætsorganisationer om at gøre forebyggelse af knæskader hos unge elite-idrætsudøvere til en pligt.

Evidens blev vendt på alle leder og kanter i forhold til både kirurgi og træning, kosttilskud og medicin – og tilbage står, at forskerne har rigeligt at bestille, for god evidens er ikke ligefrem overvældende på området.

Interessen for, hvad fremtiden bringer af nye behandlingsmuligheder er stor, og her kunne en dyrlæge lidt overraskende byde ind med et bud fra hestenes verden.

At referere alle 15 talere ville føre for vidt, men nogle highlights fra symposiet følger her.

Et standardtilbud mangler

Overlæge Henning Bliddal, professor i reumatologi og leder af Parker Instituttet ved Bispebjerg og Frederiksberg Hospitaler slog fast, at alle med tiden får artrose. Fra 20-årsalderen dannes ikke mere collagen, det centrale støttevæv i brusken. Får man en skade, kan vævet ikke gendannes.

Henning Bliddal fortalte videre, at alt, hvad der ”generer” leddet kan føre til artrose. Den største risiko er overvægt og 50 pct. af dem, der opereres, er overvægtige. I USA afvises patienter med et BMI over 40, men i Danmark er det op til kirurgen selv at sige fra. Flere talere kom ind på, hvor svært det er at hjælpe patienter til vægttab.

En anden alvorlig risiko er en meniskskade. Dertil kommer knæbelastende arbejde. Arv og køn spiller også ind. Arvelige små knogleudvækster på fingrene hænger sammen med artrose, og kvinder er mest udsatte.

Patienterne søger læge for smerter og funktionsnedsættelser, og her kan træning, som styrker musklerne og vægttab hjælpe. Det er bare ikke sat i system. Og det er et kæmpeproblem, mener Henning Bliddal.

”Vi bliver nødt til at have en eller anden systematik i det her. Og vi skal starte med en ikke-kirurgisk tilgang. Det handler om vægttab og træning – punktum. Alle burde ind i et tilbud. Vi har ikke råd på hospitalerne til det her, så det skal ud i primærsektor.”

Overlæge Henrik Schrøder fra Næstved Sygehus, som udfører alloplastik, hvor knæleddet helt eller delvis udskiftes med kunstige dele, efterlyser også et koordineret tilbud.

”Jeg er træt af, at patienter, som har haft ondt i knæet i to dage, får en hurtig henvisning til ortopædkirurgisk ambulatorium. Vi har brug for strukturer, der sikrer en ensartet og fornuftig behandling.”

Også professor i radiologi Michael Boesen fra Bispebjerg og Frederiksberg hospital mærker i sin dagligdag presset på grund af for mange henvisninger. Direkte henvendt til lægerne sagde han:

”Vi drukner. Vi har en stigning på 30 pct. i antal af MR og CT-scanninger på tre år i Danmark! Det skal I hjælpe os med at rydde op i.”

Han pegede på, at MR-skanninger af knæ i dag ikke resulterer i mere brugbar viden end røntgen. Kun i sjældne tilfælde som fx ved låst knæ, er der behov for MR.

Dagens moderator og leder af forskningssamarbejdet CAG ROAD, professor i ortopædkirurgi på Hvidovre hospital Anders Troelsen, spurgte ind til, om røntgen i nogle tilfælde også kan undværes forud for et ikke-operativt behandlingsprogram.

”Ja, røntgen er bare en brik i puslespillet og ikke definitorisk. Du har masser af kriterier til at stille diagnosen klinisk,” lød svaret.

Unge får ”gamle knæ”

Unge sportsudøvere, især piger, får ”gamle knæ” efter skader, fortalte professor fra Hvidovre hospital Kristian Thorborg, som er fysioterapeut.

Men pigerne er ikke alene om at halte - det gør også forebyggelsen, selvom problemet har været kendt i årevis.

”Der skal styr på skadeforebyggelse – det burde ikke være lovligt at træne unge mennesker på eliteniveau uden at forebygge knæskader,” mener Kristian Thorborg.

Han fortalte, at der findes et simpelt forbyggende træningsprogram, Fifa 11+, som kan reducere knæskader med op til 50 pct. i fodbold. Men det er ikke implementeret i klubberne. Trænerne er alene om ansvaret, men er ikke klædt godt nok på til det. Kristian Thorborg opfordrer derfor til at tage spørgsmålet op på politiker- og organisationsniveau.

Han talte også om skadeforebyggelse ”udefra” dvs. forebyggelse ved at ændre på fx sko og underlag. Han nævnte, at forskere fra Aalborg Universitet, DTU og Hvidovre Hospital har udviklet en tape til at sætte uden på sportssko, som modvirker friktion, og dermed forebygger de alvorlige ankelvrid, som opstår, når skoen klistrer fast til gulvet.

Professor i ortopædisk kirurgi Per Hølmich fra Hvidovre hospital opererer patienter med let til moderat knæ artrose, og fjerner bl.a. ødelagte dele af brusken, en behandling, som har været til stor diskussion i de seneste år. For virker kirurgien bedre end træning?

Han fortalte, at det er sparsomt med valide studier, som kan afgøre spørgsmålet.

”Der er stor usikkerhed om evidensen, men vi ved, at i nogle tilfælde virker træning, i andre tilfælde kirurgi. Så, vi skal blive bedre til at finde den rigtige patient til den rigtige behandling.”

Per Hølmich fortalte også, at han møder flere og flere patienter, som har et ønske om at leve et fysisk aktivt liv i en høj alder med for eksempel golf og tennis. I nogle tilfælde kan en operation hjælpe dem til fortsat at leve aktivt – hvis de har realistiske forventninger.

”En læsion i menisken er som en sten i skoen – fjerner vi den, får man en bedre sko, men ikke en ny.”

Patienter presser på

Noget tilsvarende gælder et nyt knæ. Det fungerer til nogle patienters overraskelse ikke som et naturligt, ungt knæ.

”Jeg har nogle dilemmaer her i forhold til realistiske forventninger. Operationen er smertelindrende hjælp til at kunne klare hverdagsaktiviteter – ikke high impact sport. Det kunstige knæs holdbarhed afhænger af belastningen. Så, hvis målet er at løbe tre gange fem km om ugen, siger jeg nej til operation, men ja til den 90-årige, som har daglige smerter,” fortalte overlæge Henrik Schrøder fra Næstved Sygehus.

Også praktiserende læger møder patienter med høje forventninger. Det kunne Anne Møller, praktiserende læge, ph.d. og Postdoc fra Rønnede i Region Sjælland fortælle om.

”Der er en forventning om, at ”nu har jeg betalt skat hele mit liv, så nu er det min tur til at få et nyt knæ.” Det er sådan det er. Men vi er selvfølgelig nødt til at spørge, om de mindre indgribende behandlingsformer er prøvet, inden vi sender folk afsted til sygehuset,” sagde hun.

Patienternes individuelle behov, forventninger og krav er i høj grad omdrejningspunktet for de udfordringer, hun møder i sin praksis, fortalte hun videre, og tog afsæt i de tre patienter: Thorvald, Per og Svend.

De er alle tre mænd omkring 60 år med knæproblemer. Thorvald er ved at træne op til sit 3. maraton i Berlin i 2020, og hans problem er, at han ikke kan følge sit træningsprogram.

Per er Jord- og betonarbejder og har svært ved at passe arbejdet for smerte, mens Svend ikke kan sove for smerter, og han er i øvrigt multisyg.

”Det, jeg vil sige, er, at vores behandling er meget individuel, og vi tager hensyn til den patient, vi sidder over for. Og Ja, vi ved, at evidensen ikke er særligt god, men vi giver de gode råd alligevel, for hvad søren skal vi ellers gøre?” sagde hun.

Heste lægger knæ til stamcelleterapi

Et kig ind i fremtidens behandling leverede Dyrlæge Lise Berg fra Universitetshospitalet for Store Husdyr i Tåstrup. Hun har arbejdet med stamceller siden 2006.

Om status for forskningen i menneskelige stamceller, hvor patientens egne stamceller sprøjtes ind i leddet, fortalte hun:

”Den god nyhed er, at stamceller til knæ artrose virker. MEN resultaterne af de mange forsøg på verdensplan er varierende, fordi de er forskellige, og fordi stamceller er så forskellige, så der er brug for flere studier.”

Stamcelleterapi afhjælper symptomer som smerter og funktionsnedsættelse, men forskerne ved ikke hvorfor og hvordan. Det forsøger Lise Berg at finde ud af med afsæt i hesteverdenen, hvor stamcelleterapi er kommercielt tilgængelig.

”Heste er en fantastisk model for mennesker, hvad knæartrose angår. De er atleter, og har nogle af de samme problemer som os,” fortalte hun.

”Vi ved, at stamcellerne har en antiinflammatorisk effekt, men vi ser også en lavere risiko for, at hestene får skader igen. Og det siger noget om, at stamcellerne gør noget andet end bare at dulme inflammationen. Cellerne bliver ikke til nyt væv, som vi ellers troede. De søger hen til skaderne, men forsvinder igen. Så i dag taler man om, at de har en trofisk effekt – altså, at de frigør nogle bestemte molekyler,” forklarede hun.

Paracetamol er ikke bedre end placebo

Det blev sagt igen og igen i dagens løb, at træning og vægttab kan lindre symptomer på artrose, men kombinationen af de to og uddannelse oveni, virker dog bedst, fortalte Søren Skou, fysioterapeut og professor i træning og sundhed ved SDU og sygehusene i Region Sjælland.

Han fortalte også, at paracetamol ikke længere anbefales af den internationale artrose organisation som førstevalg til smertelindring. Effekten er ikke større end placebo. I stedet anbefales NSAD som creme og gel som førstevalg. Dette har dog endnu ikke fundet vej til danske anbefalinger.

Mens lægemidler som paracetamol er testet i sammenligning med placebo, er træning kun holdt op imod - ingenting. Og det gør evidensen svag, fortalte Marius Henriksen, klinisk professor i fysioterapi på Bispebjerg-Frederiksberg hospital. Han fortalte på baggrund af en gennemgang af over 100 studier om evidensen for træning, defineret som særlige målrettede øvelser – i modsætning til almindelig motion.

”Træning kan give færre smerter og øget funktionsniveau, men vi kender ikke de underliggende mekanismer. Og vi ved ikke, hvilken træning, og hvor meget, der virker. Og hvad der passer til den enkelte, for patienterne er forskellige, og har forskellige behov. Vi ved heller ikke noget om placeboeffekten. Det er en sort boks.”

De 15 talere på symposiet er alle med i CAG ROAD, og optaget af at generere ny viden og dele den med hinanden til gavn for patienterne. Professor Anders Troelsen sammenfattede nogle af talerne sådan:

”Det handler ikke om enten træning eller operation, men vi skal blive bedre til at finde den rette behandling til patienten – og kirurgerne bliver aldrig arbejdsløse.”