Hiv i Etiopien - Et problem med mange aspekter

Vi ankom til Jimma ved middagstid og kørte gennem byens travle, støvede gader ned igennem markedet i byens centrum. Gaderne vrimlede med små boder, dyr, biler og mennesker i et virvar.

På trods af, at Jimma er den femtestørste by i Etiopien og den største i landets vestlige region, er der noget landsbyagtigt over byen; måske på grund af de mange løse dyr i gaderne og de kun delvist asfalterede veje.

Etiopien er et af de mindst udviklede lande i verden og det land, der er næsthårdest ramt af fejlernæring på verdensplan [1]. 36 procent af landets befolkning lever for mindre end en dollar om dagen, mens 76 procent lever for mindre end to dollars dagligt [2].

Hiv og ernæring

Vi er her for at lave et projekt, som egentlig skulle have handlet om gravide og ernæring, men på grund af manglende interesse fra de økonomiske sponseres side, er det i stedet kommet til at handle om hiv og ernæring, hvilket dog ikke nødvendigvis er mindre aktuelt.

Den globale hiv/aids-pandemi har været konstant stigende, siden de første tilfælde af aids blev rapporteret i begyndelsen af 1980'erne. I 2006 blev pandemiens omfang estimeret til 65 millioner smittede og 25 millioner dødsfald [3]. Spredningen af hiv/aids er meget ulige fordelt imellem verdens rige og fattige regioner. Langt de fleste eksisterende og nye infektioner ses i Afrika syd for Sahara, hvor omkring 64 procent af verdens hiv/aids-smittede lever, mens kun en lille andel af verdens smittede lever i den vestlige verden [3, 4].

Hiv/aids-pandemien har en katastrofal påvirkning på Afrika og medfører en lang række negative konsekvenser såvel socialt som økonomisk [4]. I 2001 var hiv/aids den tungest vejende sygdom i den total sygdomsbyrde i Afrika syd for Sahara, mens sygdommen globalt var placeret på en fjerdeplads [5].

I Etiopien, der ligger i den østlige del af Afrika syd for Sahara, er prævalensen af hiv/aids betydeligt lavere, end den er i andre dele af regionen. På trods af dette er hiv/aids den førende årsag til morbiditet og mortalitet iblandt voksne i landet. Hiv/aids-prævalensen har været støt stigende og nåede i 2003 4,4 procent. Forekomsten af hiv/aids har tidligere primært været set i hovedstaden Addis Ababa (14,6 procent) og andre byområder (11,8 procent). Denne forekomst har de seneste år været stabil eller svagt aftagende; derimod er der set en betydelig stigning i landområderne (2,6 procent), hvor 85 procent af landets befolkning lever [6, 7].

Mænds og prostitueredes mobilitet

Der har tidligere være meget fokus på mænds mobilitet i forhold til spredning af hiv. Et eksempel herpå kunne være bønder, som kommer til byer som Jimma i løg- og kaffesæsonen for at sælge deres afgrøder. I den forbindelse besøger bønderne prostituerede og smittes med hiv, hvorefter de tager hjem til deres respektive landsbyer og smitter deres koner. En anden forklaring kunne være prostitueredes mobilitet i Etiopien. Det er blevet beskrevet, hvordan prostituerede flytter område i forbindelse med høst o. lign., hvor der kommer mange mænd til bestemte områder af landet. Desuden beskrives det, at de prostituerede flytter i takt med, at det bliver opdaget, at de er hiv- positive, og hvordan mange bliver ligeglade med at beskytte sig, hvis de ved, eller tror, at de er hiv-positive [7]. Uanset hvilken af disse forklaringer, der har størst indflydelse på den øgede prævalens af hiv i Etiopiens landområder, er der ingen tvivl om, at sexindustrien spiller en rolle i udbredelsen af smitten.

Der er en voldsom stigmatisering forbundet med hiv og aids i Etiopien. På tv'et kører reklamer for, hvordan folk skal lade sig teste, og ikke udstøde smittede men støtte og tage sig af dem i stedet. Det må dog formodes, at det er en ret begrænset andel af befolkningen i landet, der har adgang til tv. Foruden på universitets- og hospitalsområdet har vi ikke set ikke informationsskilte med budskaber omhandlende hiv/aids, som ses hængende i lygtepæle i andre afrikanske lande med høj hiv/aids-prævalens.

»The killer disease«

Da vi på en cafe i nærheden af campus taler med en medicinstuderende fra Jimma University, sænker hun stemmen, imens hun fortæller, at hiv/aids er et meget tabubelagt emne, og at der for nogle år tilbage kørte en »skræmmekampagne«. Kampagnen har i den grad skræmt folk og har fået dem til at tage afstand fra hiv/aids-smittede. Dette betyder, at smittede, såfremt deres sygdom er kendt, udelukkes i både sociale og erhvervsmæssige sammenhænge, da folk er bange for og har manglende viden om den dødelige sygdom, der i folkemunde går under navnet the killer disease. Hun betvivler derudover, at de tal, vi har om forekomsten af hiv i Etiopien, er høje nok, idet mange ikke fortæller, hvis de er smittede, eller helt undlader at lade sig teste, af frygt for den stigmatisering, det kan medføre. Ligeledes beskriver hun, hvordan hiv-afdelingen og hiv-patienter på Jimma University Hospital har et andet synonym, således at patienternes sygdom ikke afsløres over for de øvrige patienter.

Flere af de læger, vi har talt med om den store mangel på menneskelige ressourcer, har beskrevet, hvordan de fleste af deres studiekammerater er taget til USA for at arbejde pga. de væsentlige lønmæssige fordele. Da vi spørger den medicinstuderende, svarer hun ligeledes, at de fleste vil prøve at søge væk fra Etiopien af samme årsag.

Mangel på arbejdskraft

Der er en global mangel på arbejdskraft inden for sundhedssektoren, og udviklingslande er igen dem, der lider absolut hårdest under denne mangel. F.eks. huser Afrika syd for Sahara omkring 11 procent af befolkningen og bærer mere end 24 procent af den globale sygdomsbyrde men er kun hjem for tre procent af den globale arbejdskraft inden for sundhedssektoren og bruger mindre en 1 procent af de ressourcer, der samlet i verden bruges på sundhed [8].

I kampen imod hiv/aids i Etiopien, som i andre udviklingslande, er der således behov for såvel økonomiske midler, uddannelse, videns udveksling og forskning.

Bedre løn- og arbejdsforhold

Det at skabe et velfungerende sundhedssystem kræver betydelige økonomiske midler. Ifølge Armand Spencer, fra Læger uden Grænser, kræver det en konstant tilførsel af økonomiske midler for, at der bliver skabt en velfungerende infrastruktur, at det lokale sundhedspersonale får tilstrækkelig uddannelse og løn [9]. I forhold til uddannelse hører naturligvis både kvalificeret sundhedspersonale til behandling af hiv/aids-patienter men i lige så høj grad kvalificeret sundhedspersonale til at forbygge og skabe viden omkring hiv, dets smitteveje mm. For derved både at sænke forekomsten af nye infektioner samt komme noget at den stigmatisering, der er forbundet med sygdommen, til livs. Det er således prob lematisk og modstridende, når den samlede ulandsbistand siden 2005 har været faldende, idet udviklingsbistanden udgør en anselig del af mange udviklingslandes kombinerede nationale indkomst [10]. Det kræver altså både politisk vilje nationalt og globalt, samt global ansvarlighed, bl.a. således at vestlige lande ikke dræner udviklingslandene for kvalificeret arbejdskraf, og derved sætter dem yderligere tilbage.

I Jimma søger langt størstedelen af de nyuddannede læger øjensynligt job udenlands pga. de dårlige lønforhold i landet. En af de læger, vi har talt med, beskrev, hvordan al uddannelse indtil for nylig havde været gratis, men at der nu var trådt en ny lov i kraft, som kræver, at de universitetsstuderende efter endt uddannelse skal tilbagebetale deres uddannelse til staten. I relation til dette kunne man overveje, om det ville være mere hensigtsmæssigt at lave en reform, der krævede, at de nyuddannede læger skulle arbejde x antal år i det offentlige sygehusvæsen som en form for tilbagebetaling i stedet for den nuværende ordning. Derudover bør der naturligvis arbejdes for bedre løn- og arbejdsforhold, således at det bliver attraktivt for sundhedspersonale og arbejde i Etiopien.

Teknologisk udvikling mangler

Mange udviklingslande, heriblandt Etiopien, er teknologiske underudviklede sammenlignet med den vestlige verden, hvilket både kan sænke arbejdsgangen og vanskeliggøre globalt samarbejde og vidensudveksling. Teknologisk udvikling i udviklingslandene kan således både fremme det globale samarbejde, lette arbejdsgangen, og muligvis sikre en bedre dataindsamling i udviklingslandene. Dette vil naturligvis også både kræve tid og økonomiske midler. På nuværende tidspunkt handler det derfor nok snarere om, som Armand Spencher formulerer det, at finde en måde at sikre indsamlet data på, så data bliver forståeligt og sammenligneligt, således at data ikke går tabt [9].

Det er endnu ikke lykkedes forskere at udvikle en vaccine imod hiv, men der arbejdes fortsat på opgaven. Hiv-medicinen er desuden billigere, hvilket giver en forbedret mulighed for at behandle flere mennesker i udviklingslandene. Hiv-smitte øger risici for bl.a. co-infektioner med malaria og tuberkulose - begge sygdomme, der er meget udbredte i Afrika syd for Sahara [11]. Udvikling af nye og forbedring af eksisterende produkter inden for dette område, kan derfor i nogen grad virke livsforlængende, føre til øget produktivitet samt forbedret livskvalitet blandt verdens hiv-smittede.

Den vestlige verden har tidligere været karakteriseret ved en stor sygdomsbyrde forårsaget af livsstilsfaktorer, såsom tobaksrygning, alkoholindtag, dårlig kost og manglende fysisk aktivitet, mens sygdomsbyrden for udviklingslande primært har været forårsaget af usikker sex, forurenet drikkevand, dårlige sanitære forhold, luftforurening, fejl- og underernæring [12].

Ændret global sygdomsbyrde

Der finder for øjeblikket en forandring sted i den globale sygdomsbyrde. Forandringen betyder, at mange lavindkomstlande, som Etiopien, bliver eksponeret for risikofaktorer, der med tiden vil øge prævalensen af ikkesmitsomme livsstilsrelaterede sygdomme, som dem, der ses i den vestlige verden. Udviklingen er et resultat af en epidemiologisk transition, der dækker over en øget forventet levealder kombineret med øget urbanisering, modernisering og økonomisk udvikling. Som resultat af dette vil byrden af ikkesmitsomme sygdomme vokse betydeligt og kommer dermed til at udgøre en større del af den totale sygdomsbyrde i lavindkomsts lande, hvis sundhedssystemer allerede er belastede af hiv/aids og andre smitsomme sygdomme. Landene vil således komme til at stå over for en dobbelt sygdomsbyrde [13].

Fedmeproblemet synes da ikke at være til at få øje på i Jimmas gadebillede, og under vores samtale med lægen fra Jimma Universitet fortæller han da også, at fedme og de dertil relaterede sygdomme ikke er et problem i Jimma, men at det ses i hovedstaden, Addis Ababa. Dette kan altså tyde på, at det blot er et spørgsmål om tid, før tendensen breder sig til den øvrige befolkning i byområderne og dermed ligger et yderligere pres på det allerede belastede sundhedsvæsen.

Mere handling er nødvendig

FN's otte udviklingsmål for 2015, herunder det sjette mål omhandlende bekæmpelse af hiv/aids, malaria og andre sygdomme, skabte i 2000 håb for millioner af mennesker i udviklingslandene. På trods af umiddelbar velvilje og gode intentioner fra regeringer og statsledere synes arbejdet at skride meget langsomt frem. Vi er nu tidsmæssigt mere end halvvejs, men langt fra halvvejs i kampen for at nå de otte udviklingsmål. For overhovedet at komme i nærheden af målene, kræver det således betydeligt mere handling i form af samarbejde, vidensudveksling, samt massive og kontinuerlige investeringer fra selv samme regeringer og statsoverhoveders side.

Danske studerende bekymrer sig

De studerende på Syddansk Universitet interesserer sig for globale sundhedsspørgsmål. Så meget, at de i en netop afsluttet essaykonkurrence giver deres bud på lokale sundhedsproblemer med globale aspekter. Ugeskrift for Læger bringer i løbet af efteråret de tre bedste essays. I dette nummer præsenterer vi det indlæg, der blev nr. 2 i konkurrencen.

Litteratur: