Hjerneflugt: Ingen redskaber er optimale

For syv år siden skabte Sydafrikas højkommissær i Canada, André Jacquet, en sjælden grad af diplomatisk røre - og overskrifter - ved åbent at opfordre Canada til at lade være med at hente så mange læger, sygeplejersker og andre sundhedsfolk til landet fra Sydafrika.

Trafikken fra de mindre til de mere velstående lande har stået på i årevis og bliver i øvrigt gødet af, at rigtig mange læger og andre sundhedsuddannede i Canada drager over grænsen sydpå til USA i søgen efter et bedre liv.

Ganske som danske læger søger til f.eks. forskerstillinger i den angelsaksiske verden, hvorefter bl.a. polske læger kommer til Danmark, læger fra Kazakhstan drager til Polen osv.

Men som den sydafrikanske højkommissær rejste diplomatisk spektakel om i 2001, har de globale migrationsstrømme svære konsekvenser for afsenderlandene.

Hvis hjerneflugten er et problem for det relativt velstående Sydafrika, kan man gisne om, at det står endnu værre til i endnu fattigere lande. Ifølge en artikel British Medical Journal (BMJ) i maj i år [1], var f.eks. over 60 pct. af de læger, Ghana uddannede i løbet af 1980'erne, emigreret inden år 1999.

Verdenssundhedsorganisationen WHO har fundet ud af, at omkring 37 ud af 47 afrikanske lande syd for Sahara ikke lever op til WHOs anbefaling om en ratio på 20 læger pr. 100.000 indbyggere.

Træk-og-skub

Ganske vist er det ikke blot udsigt til f.eks. bedre løn, karrieremuligheder og personlig udvikling, der »trækker« læger og andre væk fra deres hjemlande. Der er også faktorer - såsom kriminalitet, manglende professionelle udviklingsmuligheder, korruption og politisk forfølgelse - hjemme, som »skubber«.

Ikke desto mindre har en række af de store modtagerlande følt sig så truffet af kritik om uetisk, skævvridende rekruttering, at de har kigget på redskaber til at imødegå de problemer, som hjerneflugten skaber i afsenderlandene

Storbritannien har f.eks. indgået aftaler med bl.a. Sydafrika om at udveksle information, støtte udbygningen af det sydafrikanske sundhedsvæsen bl.a. med teknisk assistance, tidsbegrænsede posteringer af sydafrikansk personale i Storbritannien og stop for af aggressiv rekruttering.

Man kunne få den tanke, at det virker.

Ifølge en artikel i The Lancet i februar [2] faldt antallet af sydafrikanske sygeplejersker og jordemødre, som opnåede registrering i Storbritannien, fra 24,6 pct. af alle ikke-EU registreringer i 2000 til 4,4 pct. i 2006.

Men, men, men ... Faldet kan have andre årsager - f.eks. bedre forhold hjemme i Sydafrika eller i andre engelsktalende lande, der hungrer efter sundhedspersonale, og som derfor trækker mere end Storbritannien.

Heller ikke alle tror da på ideen om den såkaldte etiske rekruttering. Det vil i denne forbindelse sige, at man f.eks. ikke aktivt rekrutterer ved at deltage i jobmesser og lignende eller kun gør det fra lande, hvor der foreligger en decideret aftale med regeringen om det.

På et møde i København i august organiseret af den danske organisation Globale Læger var direktør Mike Rawson fra MedAct - Globale Lægers tilsvarende organisation i det britiske - kritisk over for etisk rekruttering.

Med Ghana som eksempel viste han, at der kommer lige så mange ghanesiske læger, sygeplejersker og radiologer mv. til Storbritannien, som før der blev sat en stopper for aktiv rekruttering.

»Folk kommer af sig selv«, sagde Mike Rawson.

»Etisk rekruttering virker ikke«.

Egentlige forbud og andre barrierer tror han heller ikke på - det ville stride mod menneskers basale friheder og i øvrigt være stærkt diskriminerende. Hvorfor skulle man lægge f.eks. en ghanesisk læge hindringer i vejen for at få et bedre job og bedre indtjening, når ingen kunne drømme om at gøre det samme for f.eks. en dansk?

Hvad kan gøres?

Nu er der også positive effekter af drænet. De emigrerende sundhedsfolk sender f.eks. betydelige mængder af penge tilbage til de lande, de kommer fra.

Så mange faktisk, at Filippinerne f.eks. er begyndt at se overproduktion af sygeplejersker - der ofte emigrerer - som en måde at styrke landets økonomi på. Så meget sender udlandsfolket hjem.

Men nok så mange penge, der sendes tilbage til hjemlandet, havner ikke nødvendigvis i sundhedsvæsenet. Og de fleste landes makroøkonomiske kalkuler viser stadig et tab på hjerneflugtskontoen.

Mike Rawsons kongstanke er i stedet, at de rige modtagerlande skal kompensere afsenderlandene. Med penge simpelthen.

»Jeg synes, at man burde betragte det nærmest som de overførsler, der finder sted inden for EU«, sagde han.

Den slags kan de færreste regeringer lide at høre. For det kunne jo gå hen og blive dyrt.

»Hvor meget er et stort spørgsmål. Afsenderlandene sparer os for penge til uddannelse. Der kunne man jo starte«, sagde han.

En anden model er partnerskaber - f.eks. mellem universiteter om uddannelse. Stipendier til studerende fra f.eks. Afrika, så de kan gå på Københavns Universitets masteruddannelse i International Health kan ses som et eksempel.

Men Mike Rawson gik endnu videre og mente faktisk, at det giver mening at anskue f.eks. det britiske og det ghanesiske - for nu at tage det eksempel - sundhedsarbejdsmarked som et marked.

Det kunne f.eks. betyde, at modtagerlandes læger som led i deres postgraduate uddannelse skulle undervise unge læger i et afsenderland.

Follow the money

Men der er faldgruber over det hele. Hvordan sikrer man sig f.eks,. at økonomisk kompensation bruges på de rigtige projekter og ikke mindst - hvordan styrer man uden om den korruption, der præger en del udviklingslande?

Og hvordan sikrer man sig, at nok så velplanlagte partnerskaber mellem rige og fattige landes lægeuddannelser leverer de færdigheder, der er nødvendige begge steder?

Det sidste kan måske afhjælpes af, at den kunnen, der efterspørges, i en vis grad lader til at være på vej mod at harmoniseres. Det sker, efterhånden som udviklingslandenes økonomier vokser og bringer velstand - og velfærdssygdomme - med sig. Diabetes er nu en folkesygdom over hele verden - ikke bare i det rige vest.

Efterhånden søger flere og flere patienter fra rige lande - især USA - desuden sundhedstjenester i mindre velstående lande. Typisk fordi behandlingen er langt dyrere derhjemme end stort set alle andre steder.

Konsulentfirmaet Deloitte har regnet sig frem til, at mellem 10 og 25 millioner amerikanske patienter vil lade sig behandle uden for landets grænser i år 2017, hvis den nuværende tendens fortsætter. Sidste år var der 750.000 patienter af den rejselystne slags i USA.

Det er fortrinsvis udviklingslande, som disse patienter drager til, og det siger sig selv, at den medicinske turisme fører penge med sig.

Spørgsmålet er så, om udviklingslandene formår at gelejde pengestrømmen fra de elitehospitaler, der er i stand til at tiltrække udenlandske patienter, over i sundhedsvæsenet i bred forstand.

Bistand til sundhed

Der findes eksempler på, at hjerneflygtende læger og andre er begyndt at vende tilbage til hjemlandene, tiltrukket af muligheden af f.eks. at arbejde på elitehospitalerne der eller åbne egne klinikker.

Men det er uvist - nogle ville sige tvivlsomt - om sådanne markedsmekanismer er i stand til at få afsmittende virkning, så også de mindre lukrative områder inden for sundhedssektoren - både geografisk og fagligt - vil nyde godt af dem.

Det åbner nærmest indlysende for bistandsredskabet. Sidste år brugte Danmark f.eks. ca. 1,2 mia. bistandskroner til sundhed - det svarer til omkring 9 pct. af hele bistandsbudgettet.

»Der er perspektiv i at investere flere ressourcer i uddannelse af sundhedspersonale«, sagde professor Ib Bygbjerg fra Institut for International Sundhed på Københavns Universitet på mødet organiseret af Globale Læger.

Men samtidig advarede han også om, at bistand faktisk også kan gå hen og få negative konsekvenser.

»NGO'er skaber en masse indre hjerneflugt i syden. Glamoursygdomme og NGO'ernes høje lønninger tiltrækker personalet«, siger han.

Det er således rimeligt ligetil at definere hjerneflugt som et problem. Det er straks sværere at hitte på en løsning, der faktisk fungerer.

Spørgsmål til Udviklingsminister Ulla Tørnæs

Mange mindre velstående lande lider af hjerneflugt fra sundhedssektoren. Nogen foreslår, at de lande, der har gavn af hjerneflugten, skal kompensere afsenderlandene økonomisk - f.eks. med det, de sparer ved ikke at uddanne alle disse læger, sygeplejersker mm selv. Hvad synes du om den ide?

Jeg mener, at en ordning, som skal holde tråd i, hvor mange sundhedsarbejdere fra udviklingslande der arbejder i vestlige lande, og hvilke lande man efterfølgende bør kompensere, er uhensigtsmæssig og for indviklet og vanskelig at administrere.

Fra dansk side foretrækker vi at yde støtte til de nationale sundhedssystemer for at sikre, at landenes sundhedscentre er bemandet med uddannet personale, og at de rette incitamenter er til stede til at tiltrække og fastholde kvalificeret sundhedspersonale. Det indebærer bl.a. opbygning af faciliteter til uddannelse af sygeplejersker og jordemødre, scholarships, programmer til læger og støtte til nationale sundhedsministerier til opbygning af kapacitet på sundhedsområdet.

Man kunne også afsætte flere bistandskroner til afsenderlandenes sundhedsvæsener. Lige nu udgør sundhed lige over ni pct. af Danmarks bistand. Er det et passende niveau?

Man kan altid diskutere, om for eksempel uddannelse er vigtigere end sundhed. Støtte til sundhedssektoren har altid været prioriteret højt i den danske udviklingsbistand, og det forudser jeg, at den fortsat vil være.

For mig er det vigtigt, at udviklingsbistanden er så effektiv som mulig. Vi arbejder i tæt samarbejde med andre donorer på at koordinere og fokusere udviklingsbistanden. Med den betydelige arbejdsdeling, vi har blandt donorerne i dag, er det mindre vigtigt, hvad det enkelte land giver, og mere relevant at se på den samlede udviklingsbistand til f.eks. sundhed.

Er det derfor, Danmarks bistand til sundhed faldt sidste år?

Det beløb, der anvendes til bilateral sundhedssektorstøtte, aftales i det enkelte land for fem år ad gangen. Der kan derfor være afvigelser fra år til år i det samlede niveau. Faldet er ikke udtryk for en nedprioritering af støtten til sundhed. Den samlede udviklingsbistand til sundhed forventes at stige i 2008 på grund af regeringens opprioritering af støtten til hiv/aids.

NGO'er og bistandsorganisationer kan på grund af deres høje lønninger være med til at skabe intern hjerneflugt i de lande, hvor de er aktive - også inden for sundhed. Hvordan kan man som giverland gå imod den udvikling?

Det er ganske rigtigt et problem, og vi er meget opmærksomme på det. Dels har vi meget få ansatte i vore programmer, fordi støtten primært er en støtte til landenes egne sundhedssystemer, og dels arbejder vi i donorsamarbejdet på, at donorerne så vidt muligt undgår at overbyde hinanden på det lokale arbejdsmarked.

NGO'er og medier kan også skabe glamoursygdomme, som alle vil arbejde med - til skade for andre, mere jordnære lidelser. Hvordan kan bistandsgivere reparere på den skævvridning?

Det er rigtigt, at f.eks. hiv/aids prioriteres højt blandt donorerne, mens problemer som diarré og ikkesmitsomme sygdomme som f. eks. forhøjet blodtryk og sindslidelser ikke prioriteres i samme grad. Fra dansk side støtter vi de nationale sundhedssystemer bredt, fordi vi mener, at det er den bedste måde, man kan opbygge et robust sundhedssystem på, der kan forebygge og behandle bedst muligt. I den dialog, vi løbende har med modtagerlandenes sundhedsministerier, drøfter vi prioriteringer og ressourcefordeling, herunder hvordan man bedst sikrer, at alvorlige men ikke så højt prioriterede sygdomme får den opmærksomhed, de skal have.