Hjerteinsufficiens

Ugeskriftet fokuserer i dette nummer på hjerteinsufficiens (HI) som er et af sundhedsvæsenets største udfordringer i de kommende år.

Medikamentel behandling af HI har gennemgået en betydelig udvikling siden Consensus I-undersøgelsen påviste en markant effekt af behandling med ACE-hæmmeren enalapril på overlevelsen ved svær HI [1]. Siden er der gennemført talrige randomiserede undersøgelser af intervention ved forskellige typer HI. ACE-hæmmere, ATII-antagonister, aldosteron-antagonister, og visse betablokerende stoffer kan reducere dødelighed og sygelighed ved subklinisk og manifest HI, mens calciumantagonister og inotropica har ingen eller modsat effekt. Digoxin har neutral effekt på dødeligheden. De effektive interventioner reducerer dødelighed og andre sygdomsmål med 15-25% hver, men efterlader en residualdødelighed af betydeligt omfang, næsten som i Zenons paradoks.

Som vist af Nielsen et al [2] er HI en hyppig kronisk og progressiv sygdom især hos ældre. I en del tilfælde er symptomerne mindre fremtrædende, og hos andre miskendes sygdommen på grund af diagnostiske vanskeligheder [3]. Derfor er mindst halvdelen ikke erkendt - og en endnu mindre andel er i relevant kombinationsbehandling.

HI er derfor stadigvæk årsag til betydelig overdødelighed, funktionstab og forringet livskvalitet i den danske befolkning. Det må kunne gøres bedre: Heldigvis har vi flere muligheder for at optimere diagnose og terapi.

Diagnosen af HI hviler på billeddannende metoder som fremhævet af Grønning et al [4]. I praksis er der tale om ekkokardiografi. De andre beskrevne metoder er komplicerede og omkostningstunge og egner sig derfor ikke i den primære dia-gnostik. Ekkokardiografi har i løbet af få årtier fået en betydelig udbredelse. Kapaciteten er endnu knap tilstrækkelig, men det vil ikke være økonomisk uoverkommeligt få kapaciteten op på det nødvendige niveau. Ekkokardiografi kan læres i tilstrækkeligt omfang af de fleste uddannelsessøgende læger og kan også udføres særdeles kompetent af specialuddannede sygeplejersker og laboranter, hvilket udnyttes på mange hjerteafdelinger. Det er således ikke nødvendigt at være kardio-logisk speciallæge for at udføre ekkokardiografi på et forsvarligt niveau.

Gustavsson et al [3] foreslår en diagnostisk strategi, hvor ekkokardiografi først bringes i anvendelse efter udredning af symptomatiske patienter med ekg, røntgenundersøgelse af thorax og ikke mindst måling af natriuretiske peptider i blodet. Der kan næppe spares mange ekkokardiografiske undersøgelser, idet patienter med iskæmisk hjertesygdom, hypertension, atrieflimren og klapfejl med videre alligevel får lavet undersøgelsen. Det kan ikke være billigere først at udføre ekg, røntgen af thorax og tage en blodprøve, og så alligevel lave ekkokardiografi på en stor del af patienterne. Måske er det mere rationelt at udføre ekkokardiografi som førstevalg hos symptomatiske patienter. Som ovenfor anført, behøver undersøgelsen ikke at blive foretaget af en speciallæge på det indledende stadium, mindre kan gøre det.

Men måling af natriuretiske peptider er naturligvis kommet for at blive. Det er virkelig et forbavsende paradigmeskift, at hjertet (også) er et endokrint organ. Brain natriuretic peptide (BNP) kan antagelig anvendes som screeningsredskab til at udelukke HI ved normale værdier. Forhøjede værdier indikerer, at det er personer, der har brug for nærmere udredning. Måske kan BNP også anvendes i valget af terapi og i monitorering af effekten af behandlingen. Muligheder og begrænsninger ved anvendelsen af natriuretiske peptider i diagnose og terapi er glimrende beskrevet i [5].

Først og fremmest er BNP (eller forstadiet NtP-BNP) inter-essant i relation til muligheden en befolkningsscreening for HI. HI er hyppig, ofte subklinisk og altid alvorlig. Ekkokar- diografi bidrager til sikkert at skelne syge fra raske, og der findes effektive behandlinger, der reducerer symptomer, sygelighed og dødelighed. HI opfylder således en række betingelser for, at screening kan være meningsfuld. Logistikken (blodprøvetagning) er overkommelig. Det er vanskeligt at se de store etiske problemer.

Effekten af screening skal dokumenteres for at undgå de problemer, som har ramt andre screeninger. Tiden må være moden til at gennemføre en randomiseret undersøgelse af effekten af screening for HI med måling af BNP som det primære screeningsredskab, iværksættelse af relevant kombina-tionsbehandling og relevant opfølgning.

Korrespondance: Gorm Boje Jensen , Kardiologisk Klinik, H:S Hvidovre Hospital, DK-2650 Hvidovre. E-mail: gorm.jensen@hh.hosp.dk

Interessekonflikt: Ingen angivet