Hjertesygdom i Danmark

Mortaliteten af iskæmisk hjertesygdom er faldet markant i alle vesteuropæiske lande. Faldet skyldes både en lavere sygdomsforekomst (incidens) og en bedre overlevelse. I Danmark er incidensen af blodprop i hjertet faldet med 5% pr. år i perioden 1990-1998, men den er igen begyndt at stige til dels som følge af mere følsomme diagnostiske markører. Dødeligheden i de første 28 dage efter et akut myokardieinfarkt (AMI) er næsten halveret for patienter i alderen 35-64 år. Den faldende incidens kan til dels forklares ved en positiv udvikling i nogle af de klassiske risikofaktorer (rygning og fysisk aktivitet), men samtidig ses en forværring for andre risikofaktorer (overvægt og type 2-diabetes). Den forbedrede overlevelse kan dels skyldes en bedre behandling i sygdommens akutte fase og dels en ændring af infarkternes alvorlighed som følge af en styrket forebyggende eller behandlende indsats, bedre generel sundhedstilstand eller ændring af sygdommens spontane forløb. Den samlede forekomst af hjertesygdom i befolkningen forventes at øges i de kommende år, dels som følge af den bedre overlevelse og dels som følge af den problematiske udvikling i forekomsten af type 2-diabetes.

Hjerte-kar-sygdomme var i 2000 i Danmark årsag til mere end 20.000 dødsfald, 140.000 indlæggelser og omkring 1 mio. sengedage på sygehus, svarende til 36% af alle dødsfald, 13% af alle indlæggelser og 17% af alle sengedage på somatiske sygehusafdelinger. Hjerte-kar-sygdomme er sammen med psykiske lidelser og muskel- og skeletsygdomme de sygdomme, der medfører de største økonomiske omkostninger for samfundet [1]. De samlede sygehusudgifter til behandling af hjerte-kar-sygdomme i 1999 beregnet ud fra diagnoserelaterede grupper (DRG)-takster beløb sig til næsten 4 mia. kr. [2]. Samtidig er hjerte-kar-sygdomme årsag til betydelige funktionsbegrænsninger og nedsat livskvalitet for et stort antal mennesker. Blandt hjerte-kar-sygdommene udgør karsygdommene uden for hjertet ca. en tredjedel og hjertesygdommene ca. to tredjedele, hvoraf iskæmisk hjertesygdom er den største gruppe.

Indsatsen over for hjertesygdomme har været intensiveret igennem de seneste 10-15 år. Det gælder både den forebyggende indsats rettet mod risikofaktorerne for hjertesygdom og den behandlende indsats rettet mod dem, der får sygdommen. Meget tyder på, at indsatsen har haft effekt både i Danmark og i størstedelen af den vestlige verden [3-5].

Formålet med denne artikel er at beskrive udviklingen i forekomsten af hjertesygdom, risikofaktorer og behandling samt at diskutere de vigtigste udfordringer for de kommende år. Der vil især blive fokuseret på iskæmisk hjertesygdom.

Materiale og metoder
Datakilder

Analyser af sygdomsforekomst blev baseret på de landsdækkende registre: Dødsårsagsregistret og Landspatientregistret samt på de landsrepræsentative interviewundersøgelser af befolkningens sundhed og sygelighed (SUSY-undersøgelserne), der blev gennemført ved Statens Institut for Folkesundhed (SIF). I SUSY-undersøgelsen fra 2000 deltog i alt 16.690 personer, der blev interviewet i eget hjem [6]. Oplysninger om brugen af hjertemedicin blev indhentet fra Lægemiddelstyrelsens receptregister og registrering af salg af medicin [7-8]. Oplysninger om den invasive behandling stammer fra Landspatientregistret og opgørelser indhentet fra Hjerteforeningen [2]. Endelig blev der indhentet internationale sammenligninger af dødeligheden af iskæmisk hjertesygdom fra WHO's database HFA (http://www.who.dk/hfadb). Fra Forskningscenter for Forebyggelse og Sundhed (FCFS) blev der benyttet data indhentet fra gentagne befolkningsundersøgelser (1914-kohorten (1964), Interventionsundersøgelsen fra 1978, MONICA I (1983), MONICA II (1987), MONICA III (1991) og Inter99 (2000)).

Incidens af akut myokardieinfarkt

Antallet af personer, der for første gang får et akut myokardieinfarkt (AMI) (ICD 8: 410 eller ICD 10: I21-I22), beregnes som antal patienter, der indlægges med denne diagnose som aktionsdiagnose eller bidiagnose, eller som dør med AMI som tilgrundliggende eller medvirkende dødsårsag uden at have været registreret i Landspatientregistret med AMI de seneste syv år. Analyserne kan kun føres op til 2000, som er det seneste år, hvor oplysninger om dødsårsagerne er tilgængelige.

Prognosen efter akut myokardieinfarkt

Ved samkørsel mellem Landspatientregistret, Det Centrale Personregister og Dødsårsagsregistret blev prognosen efter AMI analyseret. Der præsenteres tal for andelen af patienter, der døde af AMI uden hospitalsindlæggelse, andelen, der døde inden for de første 28 dage efter en indlæggelse, andelen, der døde inden for et år efter indlæggelsen, og andelen, der overlevede et år. Ved analyse af prognosen indgik kun førstegangstilfælde med AMI som aktionsdiagnose eller tilgrundliggende dødsårsag. Patienter med AMI som bidiagnose vil ofte have anden sygdom af væsentlig betydning for prognosen.

Risikofaktorer

Udviklingen i sundhedsadfærden i befolkningen belyses ud fra Sundheds- og sygelighedsundersøgelsen ved SIF 1987 og 2000 [6]. Sundhedsadfærden belyses for alle voksne i alderen over 15 år. Udviklingen i kolesteroltal og blodtryk eksemplificeres med populationsbaserede data fra FCFS.

Resultater
Mortaliteten af iskæmisk hjertesygdom

Figur 1 viser mortaliteten af iskæmisk hjertesygdom siden 1970 for udvalgte europæiske lande (http://www.who.dk/ hfadb). Figuren omfatter kun mortaliteten for befolkningen under 65 år. Mortaliteten er faldet i alle europæiske lande, men udviklingen har været forskellig. De nederste grønne kurver (Portugal, Spanien og Italien) viser den udvikling, som er typisk for de sydeuropæiske lande med en lav mortalitet i hele perioden og et tydeligt fald i mortaliteten især i Italien. De midterste røde kurver viser udviklingen i Danmark, Norge, Sverige og Holland. Mortaliteten var i 1970 mere end dobbelt så høj som i Sydeuropa, men er blevet halveret og nærmer sig det sydeuro pæiske niveau. Finland har haft en særlig markant udvikling, idet mortaliteten omkring 2000 var reduceret til en tredjedel af niveauet i 1970. Den tredje gruppe lande (blå kurver) er de østeuropæiske lande (Polen, Bulgarien, Tjekkiet og Ungarn), som havde en stigende mortalitet af iskæmisk hjertesygdom frem til første halvdel af 1990'erne med et efterfølgende fald. Niveauet er dog væsentligt højere end i de øvrige lande.

Forekomst af iskæmisk hjertesygdom

Den samlede forekomst af iskæmisk hjertesygdom (prævalens) blev på basis af SUSY-undersøgelserne ved SIF 2000 beregnet til at være på 132.000 personer [2]. Det er en lille stigning siden 1994, hvor det gjaldt 120.000 personer. Det samlede antal personer, der havde kontakt med sygehusene med iskæmisk hjertesygdom som primær eller sekundær diagnose ved indlæggelse, ved ambulant behandling eller ved skadestuebesøg, var 60.700 i 2002 mod 45.400 i 1995.

Incidens af akut myokardieinfarkt

Den faldende mortalitet kan dels skyldes et fald i nye sygdomstilfælde (incidensen) og dels en forbedret overlevelse blandt de personer, der har fået sygdommen. Incidensen af iskæmisk hjertesygdom er som nævnt vanskelig at måle, men som indikator kan anvendes incidensen af AMI. Figur 2 viser udviklingen i incidensen af AMI siden 1985. Tallene omfatter dels personer indlagt med AMI og dels AMI-dødsfald uden for sygehuset. Der ses et klart fald i incidensen for både mænd og kvinder og i alle aldersklasser. Fra 1990 til 1998 faldt incidensen med i gennemsnit 5% om året for både mænd og kvinder. I 1999 og 2000 ses en stigning i incidensen, især blandt de ældste.

Overlevelsen efter akut myokardieinfarkt

Tabel 1 viser dødeligheden det første år efter et førstegangs AMI i 1999 og 1989. I 1999 døde lidt mere end hver fjerde, der blev ramt af et AMI, før de nåede at blive indlagt, hver femte døde inden et år efter en indlæggelse, og godt halvdelen overlevede et år. Blandt de yngste patienter overlevede næsten tre fjerdedele og blandt de ældste patienter overlevede en tredjedel. Dødeligheden er beregnet i procent af alle AMI-tilfælde, inklusive pludselige dødsfald uden for sygehuset. Hvis dødeligheden alene beregnes i forhold til patienter, der indlægges i live, var dødeligheden i de første 28 dage efter indlæggelse med AMI faldet fra 28% i 1989 til 18% i 1999. I den yngste aldersklasse var dødeligheden faldet fra 14,8% til 7,7% og for de 75+-årige fra 42% til 29%. Dødeligheden 29-365 dage efter indlæggelse var derimod næsten uændret.

Den faldende mortalitet af iskæmisk hjertesygdom synes således både at kunne tilskrives en lavere forekomst af nye sygdomstilfælde og en forbedret overlevelse blandt dem, der rammes af sygdom. I det følgende belyses, om der tilsvarende ses en forbedring i de kendte risikofaktorer for hjertesygdom, som kan have medvirket til den lavere incidens, og om der er sket en udvikling i behandlingen, som kan forklare den bedre overlevelse.

Udvikling i behandlingen

Det er vanskelig at få præcise tal for den medicinske behandling på sygehusene, men ordineringen af receptpligtig medicin i den primære sektor offentliggøres løbende af Lægemiddelstyrelsen [8]. I 2002 fik i alt 938.000 personer ordineret medicin inden for gruppen af lægemidler til hjerte og kredsløb (ATC gruppe C). Udgiften til medicin for hjerte og kredsløb er steget fra ca. 1 mia. i 1994 til 2 mia. i 2002. Dertil kommer de mange personer, der er sat i forebyggende behandling med acetylsalicylsyre eller vitamin K-antagonister.

Figur 3 viser udviklingen i den ordinerede receptpligtige medicin siden 1994 for udvalgte præparater [7, 8]. Udviklingen har været særlig markant for den forebyggende medicinske behandling, hvor forbruget af statiner er tidoblet, og for behandling af hypertension, hvor forbruget af angiotensin converting enzyme (ACE)-hæmmere, vaskulære calciumantagonister og selektive betablokkere er mere end fordoblet samtidig med, at angiotensin-receptor-antagonister, som i 1994 kun brugtes til ganske få patienter, nu er blandt de hyppigst anvendte præparater. Anvendelsen af midler mod angina pectoris (langsomtvirkende og hurtigtvirkende nitroglycerin) er faldet en smule.

Behandlingen af iskæmisk hjertesygdom ved invasive kardiologiske og hjertekirurgiske indgreb er også steget markant inden for de seneste ti år. I begyndelsen af 1990'erne var man i Danmark sakket agterud i den internationale udvikling på dette felt, men efter vedtagelsen af Hjerteplanen i 1993 er der sket en bevidst udvidelse af kapaciteten. Udvidelsen har betydet, at antallet af revaskulariserende indgreb er blevet tidoblet fra under 1.000 i 1990 til 11.000 i 2002. Det er især antallet af percutaneous coronary intervention (PCI), der er steget markant. Siden 1998 har antallet af PCI oversteget antallet af bypassoperationer (CABG). I 2002 var forholdet mellem PCI og CABG således ca. 2:1. Den meget store stigning i PCI i de seneste år skyldes bl.a. anvendelsen af PCI som akutindgreb ved AMI. I 2002 var andelen af patienter med et førstegangs AMI, der fik foretaget en PCI inden for en uge efter infarktet, 22%.

Risikofaktorer

Tabel 2 viser udviklingen i en række risikofaktorer for hjertesygdom fra 1987 til 2000. Udviklingen er ikke entydig. For nogle risikofaktorer er der sket en positiv udvikling, men for andre er udviklingen negativ. Andelen af dagligrygere er faldet fra 44% til 34%, andelen af storrygere er ligeledes faldet, men faldet er her meget beskedent. Tilsvarende er andelen af tidligere rygere steget. Andelen med stillesiddende fritidsaktiviteter er faldet, mens andelen af svært overvægtige er steget markant. Andelen, der ofte føler sig stresset, er ligeledes steget. Type 2-diabetes er en markant risikofaktor for hjerte-kar-sygdomme. Fra 1976 til 2000 er der sket en fordobling i antallet af personer med type 2-diabetes [9], hvor stigningen synes at være særlig markant gennem de seneste få år. Desuden viser data fra FCFS (Figur 4 ) et fald i både kolesteroltal og systolisk blodtryk hos 50-årige mænd fra 1964 og frem til 1991 efterfulgt af en stigning i 2000. Stigningen i det systoliske blodtryk er i overensstemmelse de selvrapporterede data fra SUSY-undersøgelsen, hvor andelen, der angav at have forhøjet blodtryk, er øget fra 6,1% i 1987 til 8,1% i 2000.

Sundhedsadfærden er særlig problematisk blandt personer, der i interviewundersøgelsen angiver, at de har eller har haft hjertekrampe eller blodprop i hjertet. Der er væsentligt flere dagligrygere, storrygere, fysisk inaktive og svært overvægtige blandt de hjertesyge end blandt personer uden hjertesygdom (tal ikke vist).

Brugen af forebyggende undersøgelser er øget siden 1987. Det gælder for kolesterolmålinger og for forebyggende helbredssamtaler hos en praktiserende læge, men ikke for blodtryksmåling, som er uændret fra 1987 til 2000.

Diskussion

Mortaliteten af iskæmisk hjertesygdom er faldet markant i alle vesteuropæiske lande og er nu også begyndt at falde i Østeuropa. Faldet i mortaliteten skyldes både en lavere sygdomsforekomst (incidens) og en bedre overlevelse. Der er sket en vis forbedring i befolkningens sundhedsadfærd måske som følge af den intensiverede forebyggende indsa ts, og overlevelsen er øget bl.a. som følge af en forbedret medicinsk og invasiv behandling. Resultater fra det internationale MONICA-studie peger på, at ca. to tredjedele af faldet i mortaliteten skyldes fald i incidensen, og en tredjedel skyldes forbedret overlevelse [4, 5]. I andre studier vurderer man betydningen af den forbedrede overlevelse højere [10-12]. Således fandt man i et amerikansk studie, at 25% af nedgangen i dødeligheden fra 1980 til 1990 kunne forklares ved primær forebyggelse, 29% ved den forebyggende indsats blandt patienter med hjertesygdom og 43% ved forbedringer i behandlingen [13]. Et dansk studie viser, at kun ca. 20% af faldet i mortaliteten af iskæmisk hjertesygdom i perioden 1982-1991 kan forklares ved ændring i kendte risikofaktorer [14].

Det er vigtigt at være opmærksom på metodeproblemer ved internationale sammenligninger af mortaliteten af iskæmisk hjertesygdom. Der er bl.a. stor variation i andelen af pludselige dødsfald, hvor det ikke har været muligt at fastslå dødsårsagen [2, 15].

Udviklingen i incidensen af akut myokardieinfarkt

AMI fører næsten altid til hospitalsindlæggelse eller til pludselig død uden for sygehuset, med undtagelse af »stumme« infarkter. Det er derfor muligt at få en god beskrivelse af sygdommens incidens ved at benytte sygehusregistre (Landspatientregistret) og Dødsårsagsregistret. Validiteten af AMI-diagnosen i hospitalsregistre og i Dødsårsagsregistret er i flere studier vurderet at være acceptabel [16-20].

Den faldende incidens af AMI er også fundet i studier fra andre lande [5, 11, 21-26]. Et sammenlignende studie mellem Danmark og Sverige i perioden 1991-1998 viste et fald i incidensen af førstegangs AMI i begge lande, men faldet var relativt størst i Danmark [27]. Analyser, der alene er baseret på AMI-tilfælde, der fører til hospitalsindlæggelse, har vist en klar stigning i antallet af førstegangsindlæggelser efter 2000, hvor der blev indført en mere følsom markør i diagnosticeringen af AMI (Troponin T) [28]. Det samlede antal indlæggelser for førstegangs-AMI var i 2001 igen oppe på et niveau svarende til det i 1995 [29]. Ændringen i de diagnostiske kriterier antages at være den væsentligste forklaring på denne stigning, men der kan også være tale om en reel stigning i incidensen som følge af stigning i klassiske risikofaktorer som overvægt og type 2-diabetes. Endelig kan det ikke afvises, at indførelsen af DRG kan have haft indflydelse på registreringen af AMI. Stigningen fra 1998 til 1999 er desuden påvirket af en ændring i Sundhedsstyrelsens kodepraksis for dødsfald af iskæmisk hjertesygdom. Først om nogle år vil det kunne afgøres, om der er tale om en reel stigning i incidensen. Stigningen i incidensen efter indførelse af den nye, mere følsomme markør er også fundet i andre mindre undersøgelser [17, 30].

Prognosen efter akut myokardieinfarkt

De fleste opgørelser af prognosen efter AMI omfatter kun patienter, der har været indlagt. De mest syge, som dør uden at nå at blive indlagt, er derfor ikke med. Ved at sammenholde Landspatientregistret og Dødsårsagsregistret er det imidlertid muligt at få et samlet billede af prognosen. I dette studie fandt vi, at godt en fjerdedel af patienterne døde inden indlæggelse, og yderligere en femtedel døde inden for et år efter indlæggelse for AMI.

Undersøgelsen viser en klar forbedring i prognosen for AMI-patienter. Dødeligheden i de første 28 dage efter indlæggelse var stort set konstant frem til 1988, hvor trombolysebehandling og systematisk anvendelse af acetylsalicylsyre blev indført [31]. Fra 1988 til 1999 faldt dødeligheden med 31%. Hvis dødsfald uden sygehusindlæggelse medtages, er faldet i den samlede 28-dages-dødelighed 22%. Sammenligning af udviklingen i Danmark og Sverige har vist, at der i 1987 til 1993 var en overdødelighed blandt danske patienter. Dødeligheden faldt i begge lande, men mest i Danmark, således at der efter 1993 var samme prognose for patienter under 75 år med AMI. Efter indførelsen af de nye diagnostiske kriterier omkring 2000 er dødeligheden fortsat med at falde i samme takt som i de foregående år [29]. Et enkelt studie fra England viser, at de nye tilfælde, der diagnosticeres ved den mere følsomme markør, har en dårligere prognose end de tilfælde, der blev diagnosticeret tidligere [17]. Den forbedrede overlevelse kan dels skyldes en bedre behandling i sygdommens akutte fase, men kan også skyldes en ændring af infarkternes alvorlighed over tid [32] evt. som følge af en styrket forebyggende eller behandlende indsats, bedre generel sundhedstilstand eller ændring af sygdommens spontane forløb.

Behandling

Den medicinske behandling er blevet udviklet ganske betydeligt op gennem 1990'erne. Anvendelsen af ACE-hæmmere til AMI-patienter med klinisk eller ekkokardiografisk tegn på hjerteinsufficiens er blevet standard. Indikationen for brug af betablokkere er blevet udvidet, efter at flere undersøgelser dokumenterede en gavnlig effekt også blandt patienter med hjerteinsufficiens, som tidligere blev betragtet som en relativ kontraindikation. Det øgede forbrug af statiner skal dels ses på baggrund af en gradvis udvidet indikation og dels mere lempelige tilskudsregler. Faldet i forbruget af nitroglycerinpræparater kan både skyldes det øgede forbrug af anden antianginøs behandling og det øgede antal revaskulariseringer. Betydningen af revaskulariseringer for overlevelsen er usikker, men da det kun var 5% af patienterne indlagt med AMI i 2000, som fik gennemført ballondilatation inden for det første døgn af indlæggelsen, kan det ikke forklare den markante nedgang i dødeligheden blandt indlagte patienter.

Risikofaktorer

De traditionelle risikofaktorer for hjertesygdomme - fysisk inaktivitet og uhensigtsmæssig kost (medieret gennem højt kolesterol, højt blodtryk og højt body mass index (BMI)) samt rygning - påstås at kunne forklare tre fjerdedele af de nye tilfælde af hjertesygdom [33]. Gennem årene er der foregået en sand jagt på risikofaktorer for hjertesygdomme, og allerede i 1981 kunne der identificeres 246 [34]. Dette skyldes dels en misforståelse af risikofaktorbegrebet og dels det forhold, at faktorer, der leder til hjertesygdom, indgår i et komplekst årsagsnet, som ikke er fuldstændigt belyst. Nye risikofaktorer er således ofte faktorer, som ligger før eller efter de såkaldte traditionelle risikofaktorer i årsagsnettet. Faktorer, som har pådraget sig særlig opmærksomhed, er socialklasse, stress, type 2-diabetes (og dermed hele det metaboliske syndrom) og en række biomarkører, hovedsagelig inden for det inflammatoriske og koagulationsmæssige område. Hertil kommer nye store landvindinger inden for den genetiske epidemiologi, hvor betydningen af samspillet mellem gener og livsstilsfaktorer belyses.

Fremtidig udvikling

Der synes at være sket en forbedring af såvel den forebyggende som den behandlende indsats over for hjerte-kar-sygdomme med deraf følgende reduktion i sygdomsforekomsten og reduktion i dødeligheden blandt dem, der har fået sygdommen.

Den primære forebyggende indsats har hovedsageligt været gennemført som massekampagner, men der er rejst tvivl om effekten [35]. I interventionsstudier, hvor man har beskæftiget sig med personlig generel livsstilsintervention, har man ligeledes fundet en relativ lille effekt [36], mens en fokuseret personlig indsats over for fysisk inaktivitet og kost synes at have præventiv effekt på udvikling af type 2-diabetes [37]. Studierne er af varierende kvalitet og viser, at der er brug for forskning, der belyser omkostningseffektive metoder til primær forebyggelse [38].

Den problematiske sundhedsadfærd blandt patienter med erkendt hjertesygdom peger på behovet for en intensiveret forebyggende indsats over for hjertepa